نويسنده
: دكتر منادي
زاده
نشاني
: دانشگاه
شهيد بهشتي –
بيمارستان
شهيد مدرس
مقدمه
و اهداف :
گرچه
اكثر بيماران
مبتلا به
ميلوم
مولتيپل در
زمان تشخيص
گرفتار علائم
بيماري مي
باشند ولي
آنهايي كه
بدون علامت Asymptomaric
مي باشند
نبايد درمان
شوند .
در
موارد شك بهتر
است 3 تا 2 ماه
بيمار بدون
درمان تحت نظر
قرار گيرد و
زماني كه
علائم بيماري و
يا نشانه
پيشرفت مرض
مشاهده شد
درمان شروع گردد
.
اگر
بيمار سن كمتر
از 70 سال دارد
پزشك بايد فوايد
برند استم سل
خون محيطي خود
بيمار را با
او در ميان
بگذارد و Stem cell از
بيمار قبل از
اينكه
داروهاي Alkylating مصرف
شده باشد اخذ
شده براي زمان
پيوند انبار
گردد .
شيمي
درماني
بهترين راه
معالجه براي
بيماراني است
كه گرفتار
علائم بيماري
بوده و سن
بيشتر از 70 سال
دارند و يا
افراد جواني
كه پيوند برايشان
مقدور نمي
باشد .
چون
بهبودي كاملي
با مصرف
ملفالان توام
با پردنيزون
كه از 20 سال پيش
مرسوم شده است
ملاحظه نشده
توام كردن چند
دارو (Combination) و
پرتوكلهاي
متعددي در اين
بيماران به
كار رفته ( مثل
رژيم درماني M2.VAD و يا
BCM ) گر
چه بهبودي با
اين طرق قدري
بهتر بوده ولي
در طول عمر
بيماران فرقي
نداشته است .
طي يك بررسي
نزد 4930 بيمار به
عمل آمده
گزارش شده كه
در 53 درصد
بيماران ،
درمان
ملفالان ردنيزولون
و در 60 درصد
افرادي كه با
رژيم Combination معالجه
شده اند
بهبودي ديده
شده ولي طول
عمر اين دو
گروه تفاوتي
نداشتند .
ادامهدرمان
تا زماني كه
بيمار در وضع
ثابت و به
صورت كفه Plateau
قرار دارد و
يا لااقل
يكسال توصيه
مي شود . طولاني
كردن درمان بد
از اين زمان
ممكن است موجب
MDS و يا
لوسمي حاد
گردد .
در
مورد مصرف
آلفا
اينترفرون به
منظور طولاني
كردن زمان كفه
plateau
اختلاف نظر
است . دانشگاه British clumbia
مصرف
آنرا حذف
نموده است .
زماني
كه نشانه اي
از عود بيماري
ملاحظه شد مجددا
شيمي درماني
شروع مي گردد
و اگر عود
بيماري پس از 6
ماه و يا
بيشتر باشد
مصرف همان
داروهاي
اوليه توصيه
مي شود .
تجويز
Prednisolone 50 mg هر 48
ساعت يكبار
موجب طولاني
شدن مرحله كفه
plateau
و عمر بيماران
مي شود (ASH 2000 ) .
پيوند
اتولوگ : امروز
پيوند استم سل
خون محيطي
بيمار جاي پيوند
مغز استخوان
را گرفته چون
كه سلولهاي
ميلومي در اين
طريق بسيار
كمتر است و
پيوند سريع تر
وبهتر مي گيرد
. اين روش در
تعداد بيشتري
از بيماران
امكان پذير
است چو كه
مشكل سن بيمار
كمبود دهنده
مناسب وجود
ندارد ولي هنوز
دو مسئله باقي
است :
1-سلولهاي
سرطاني با
وجود مصرف دوز
بالاي داروهاي
ضد سرطاني
باقي مي مانند
.
2-تزريق
استم سل هاي
تهيه و انبار
شده بيماران ممكن
است حاوي
سلولهاي ميلومي
و يا پيشتازان
آنها بوده و
موجب عود
بيماري گردد .
مرتاليته اين
روش درمان
امروزه 1 تا 2
درصد است .
اكثرا
بيماران
ابتدا به مدت 3
تا 4 ماه باپروتوكل
VAD كه
زيان كمتري
نسبت به
سلولهاي
هماتوپوئيتيك
دارد درمان مي
شوند تا اينكه
تعداد
سلولهاي سرطاني
كاهش يابد . سپس
بيمار با G.CSF با
يا بدون
سايكلوفسفامابد
درمان شده
استم سلهاي او
را جمع آوري
مي نمايند .
بعد از بهبودي
فرد با دوز
بسيار بالاي
ملفالان و يا
رژيم هاي ديگر
آمادگي
معالجه شده
استم سل هاي
او را بوي
تزريق مي
نمايند . روش
ديگر اين است
كه بعد از جمع
آوري Stem cell بيمار را
با داروهاي
الكيلان
درمان مي
نمايند تا به
بهبودي و فاز plateau
برسد سپس صبر
ميكنند تا
علائم پيشرفت
بيماري و يا
عود ملاحظه شد
آنوقت دوز
بالاي مفالن
تجويز شده
پيوند استم سل
صورت مي گيرد .
در
بررسي آينده
نگر (prospective)
پيش بيني 6 سال
عمر در بيماراني
كه ABMT
دارند 43 درصد
در مقابل
آنهايي كه
شيمي درماني ميشوند
21 درصد مي باشد .
در
مطالعه غير
راندام در 231
بيمار تازه
تشخيص داده
شده ، 165 بيمار 2
پشت سر هم
پيوند گرفتند
بهبودي كامل
در 49 درصد و طول
عمر 65 ماه
داشتند . در
مقابل مطالعه
راندوم
فرانسويها در
نزد 400 بيمار
فرقي را بين 1
يا 2 بار پيوند
نشان نداد .
پيوند
ممكن است زود
و يا دير صورت
گيرد . نقش پيوند
زود در اين
سال كه بيمار
داروهاي
سايتوتوكسيك
كمتري دريافت
مي نمايد ولي
منفعت پيوند دير
در اين است كه
روش درمان ون
مهار كردن بيمار
در آينده ممكن
است بهتر شود .
ارزش جداسازي
و جمع آوري
سلولهاي پيشتاز
با آنتي ژن CD34 در
اين است كه
سلولهاي
سرطاني كمتري
در آن وجود
خوهد داشت .
مطالعات بعدي
ممكن است در
اين مورد مهم
باشد .
پيوند
آلوژن :
حسن
اين نوع پيوند
در اين است كه
فاقد سلولهاي
سرطاني است و
اگر پيوند بگيرد
اثر Graftversus myeloma دارد
ولي 90 درصد
بيماران بعلت
مشكل سن ،
نداشتن برادر
و خواهر
متجانس از نظر
HLA ،
نارسائي قلبي
، كليوي و
ريوي نمي
توانند از اين
روش درمان
بهره بگيرند
عيب اين روش
درمان مرتاليته
25 درصد در 3 ماه
اول است كه به 40
درصد در ماههاي
بعدي ميرسد و
اكثر بيماران
عود كرده به
فاز Plaeau نمي
رسند .
روش
ايمونولوژيك
كه در اين روش
درمان بكار مي
رود عبارتست
از تزريق
لنفوسيتهاي
دهنده به بيماراني
كه عود بيماري
در آنها
مشاهده مي شود
در يك بررسي
نزد 13 بيمار كه
داراي عود
بودند 8 نفر به
اين طريق
درمان جواب
مساعد دادند .
بمنظور
كاهش
مرتاليته در
پيوند آلوژن
استفاده از T-cell depleted و minirtansplants مرسوم
شده است .
در
بررسي 266 بيمار
پيوند شده به
روش آلوژن در
اروپا 51 درصد
بهبودي كامل 40
درصد
مرتاليته ، 30
درصد عمر در 4
سال و 20 درصد
زنده ماندن در
10 سال گزارش
شده (ASH2000)
.
درمان
بيماران
مقاوم به دارو
و يا عود
بيماري :
بيماراني
كه نسبت به
پروتوكلهاي
درماني اوليه
شامل داروهاي
الكيلان
مقاوم هستند و
يا مقاوم شده
اند پاسخ
اندكي به
درمانهاي
بعدي خواهند
داد . بيشترين
پاسخ درماني
خوب در افراد
مقاوم به
آلكيلانها
پروتكل VAD مي باشد .
80 درصد
اثر درماني در
اين پروتوكل
مربوط به Dexamethasone
مي باشد .
بنابراين اين
دارو را به
تنهايي مي توان
در درمان اين
بيماران بكار
برد .
تجويز
وينكريستين 4mg
و Docorubicn 9
mglm2 به صورت
تزريق
سريع داخل
وريدي در 134 بيماري
كه قبلا درمان
نشده بودند
موجب 67 درصد
بهبودي گشت بنابراين
لزومي ندارد
اين داروها را
بطور مداوم از
راه وريد و در
عرض 24 ساعت به
مدت 4 روز تزريق
نمود كه ممكن
است مشكلاتي
ايجاد نمايد .
تجويز
متيل
پردنيزولون 2
گرم از راه
وريد 3 بار در
هفته در
بيماراني كه
پانسيتوپني
دارند و يا
دچا رعود
بيماري
هستند مفيد
است و كمتر از
دگزامتازون
عارضه دارد (ASH2000) .
تركيب
Vinclistine , Doxorubicin-B-CNU
روز اول و
پردنيزولون
به مدت 5 روز هر 3
تا 4 هفته يكبار
سبب بهبودي در
يك سوم
بيماران
مقاوم به درمان
مي شود . Thalidomide در 32 درصد از 84
بيماري كه
قبلا شيمي
درماني شده
بودند و
بيماري در حال
پيشرفت بود
موثر واقع
گرديد . بعد از
يكسال پيگيري
22 درصد اين
بيماران بدون علائم
و 58 درصد
زنده بودند .
مصرف
تاليدوميد
توام با
دگزامتازون
در حال مطالعه
مي باشد .