مروري بر هموستاز

 

نويسنده : دکتر رمضانعلي شريفان دانشگاه علوم پزشکي تهران ، بيمارستان امام خميني ، بخش خون

 

هموستاز يا قطع فيزيولوژيک خونريزي به مجموعه عوامل ، کنشها و واکنشهايي اطلاق مي گردد که نقش آنها توقف خونريزي از محل بريدگي ها و آسيبهاي رگي است . بعلاوه عوامل تنظيم کننده ، مخدود کننده و هضم کننده لخته را نيز بايد بعنوان اجزاء سيستم هموستاز تلقي نمود . براي تسهيل در تشريح و توضيح ، سيستم هموستاز را به دو بخش عمده : هموستاز اوليه و ثانويه تقسيم مي کنند .

الف هموستاز اوليه :

به مجموعه عملکرد رگ و پلاکت ، هموستاز اوليه گويند . حذف نهايي اين بخش ايجاد هر چه سريعتر وصله پلاکتي ( Platelet Plug ) در محل آسيب ديدگي رگ است . اين فرايند از اسپاسم شديد رگ در محل آسيب ديدگي و به دليل رهاسازي و تاثر عوامل واسطه اي شروع و با چسبندگي ( Adhesion) و تجمع (Aggregation) پلاکتي استمرار مي يابد . چسبندگي اوليه به واسطه گري ملکول ون ويلبراتت WWP و بر سطح گليکوپروتئين غشايي پلاکت Gplb انجام مي گيردد . در واقع ملکولهاي درشت VWP از طرفي به کلاژن زير اندوتليال و از طرف ديگر به Gplb اتصال مي يابد . ملکول VWP از پلاسما و هم از محتويات آلفا گرانول پلاکتي تامين مي گردد . بعلاوه ملکولهاي VWP ناشي از عملکرد سلولهاي اندوتليال در لايه زيرين آنها و بعنوان چسب بافتني ( Tissue glue ) ترشح و جاسازي مي گردد . هر ملکول VWP به تعداد زيادي از پلاکتها و هر پلاکت به بيش از يک مولکول VWP باند مي گردد در اثر مجموعه اين واکنشها :

1-     اسپاسم شديد رگي موجب کندي شديد جريان خونريزي مي گردد .

2-     سرعت حرکت پلاکتها در موضع آسيب کم مي شود .

3-     ملکول VWP به محل آسيب ديده متصل شده تعداد زيادي از پلاکتهاي مجاور رابه خد جذب مي کند .

4-     ملکول ونه ويلبرانت همچنين مقدار قابل توجهي ازF VIII انعقادي را در موضع آسيب ، مجتمع مي کند.

5-     رهايي محتويات پلاکتي در موضع آسيب ، باعث ايجاد غلظت قابل توجهي از مواد انعقاديمي گردد .

6-     تغيير جهت گيري ( Reorientation ) در فسوليپيد غشاء پلاکتها آنها را جهت ايفاي نقش در بخش دوم انعقاد آماده مي کند . ( فاکتور 3 پلاکتي )

7-     گيرنده هاي سطحي از قبيل GpIIb - IIIa از حالت مخفي يا غير فعال به شکل آشکار و فعال مبدل مي گردند . اين گيرنده سپس بعنوان ملکولهاي رسپتور فيبرينوژن ، عمل نموده ، نهايتا تعداد انبوهي از پلاکتها به محوريت ملکول فيبرينوژن و با اتصال به اين گيرنده ، به يکديگر متصل و مجتمع مي گردند .

فعال سازي راههاي آنزماتيک غشايي مانند سيکلواکسيژناز و ليپواکسيژناز موجب سنتز مواد بيولوژيکي فعال در روال انعقاد مي گردد .

مجموعه عملکرد سيستم هموستاز اوليه توسط تست زمان خون روش به نحو نسبتا مناسبي ارزيابي مي گردد .

اختلال اين سيستم اعم از اختلالات رگي ، ترومبوسيتوپني ها و ترومبوسيتوپاتي ها خود را به صورت خونريزي هاي پوستي مخاطي ( ولي نه عميق و احشايي ) و عمدتا از رگهاي کوچک بدن نشان مي دهد .

ب هموستاز ثانويه : ( Secondary Hemostasis )

به مجموعه عوامل و واکنشهايي اطلاق مي گردد که هدف آنها تشکيل لخته فيبريني يا (Fibrin clot ) مي باشد . خشت ساختماني لخته توسط ملکول فيبرينوژن تامين مي گردد . فيبرينوژن محلول ، ملکول پروتئيني بزرگي به وزن ملکولي 340000 دالتون و شامل يک جفت زنجيره مي باشد که هر کدام از زنجيره ها شامل سه ملکول پيتيدي ( δ& و B β و A ) مي باشد . اين زنجيرها تا نيمي از طولشان به يکديگر متصل و در مابقي از هم جدا مي باشند .

جداسازي فيبريپتيدها A و,B ملکول فيبربنوژن را نامحلول نموده سپس فيبرينهاي منومر بطور کنادي و طولي به يکديگر متصل و موجب ايجاد لخته فيبريني مي گردد .

جداسازي فيبرينوئيدهاي A و Bيا فعال سازي فيبرينوژن در بدن توسط ملکول ترومبين انجام مي گردد . براي تشکيل ترومبين از ملکول پيش ساز آن مجموعه آنزيمي پروترومبيناز شامل (Xa.Ca.Pl.Fv) ضروري است . فعال سازي فاکتور X مي تواند از دو طريق انجام گيرد .

1-     راه خارجي : تاثير مستقيم کمپلکس فاکتور بافتي فاکتور FVII روي فاکتور X

2-     راه داخلي : فعال سازي سريال و آبشاري در فاکتورهاي XII و HMWK و پرهکاليکرين XI و IX

3-     راه جانبي : تاثير کمپلکس فاکتور بافتي VII بر فاکتور IX

ارزيابي کفايت راه خارجي در آزمايشگاه توسط آزمون زمان پروترمبين ( PT ) انجام مي گيرد و به ميزان فاکتورهاي I , II , V , X , VII حساس است . بررسي عملکرد راه داخلي در آزمون APTT انجام مي شود . اين تست مجموعه عوامل راه داخلي وو مشترک را بررسي مي کند .

فعال سازي عوامل انعقادي معمولا توسط جداسازي ملکولهاي پپتيدي کوچک يامتوسط انجام مي گيرد . به اين ملکولها Activation Peptide مي گويند .

اندازه گيرير اين پپتيدهاي جداشده مي تواند تصوير روشني از مراحل مختلف همه راه انعقاد ، نقاط فعال شدگي و مواضع اختلال بدست دهد . بعنوان مثال افزايش سطح پلاسمايي پپتيدهاي جدا شده از پروترومبين ( F 1+2 ) و نرمال بودن سطح فيبرينوپپتيد A وBمي تواند نشانگر فعال شدن فاکتور X و اختلال در فعال سازي فيبرينوژن ( مثلا آفيبرينوژنمي يا ديس فيبرينوژنمي ) باشد . در حاليکه اختلال آزمونهاي PTT و PT قادر نيست محل دقيق اختلال را نشان دهد .

اختلالات هموستاز ثانويه معمولا بصورت خونريزي هاي عميق ، احشايي و تاخيري مانند هماتومهاي عضلاني هماتروز پديدار مي گردد .