MDS

 

نويسنده : دکتر محمد جهاني دانشگاه علوم پزشکي تهران

مقدمه :

MDS يک گروه هتروژن از بيمارستان کلونال هماتوپوئيتيک Stemcell است که با ساير بيماريهاي کلونال مغز استخوان مثل AML بيماريهاي ميلوپروليفر اتيو در ارتباط مي باشد .

MDS شباهتهاي زيادي به AML دارد ولي بر خلاف AML در مغز استخوان به اندازه AML بلاست ندارد. در واقع MDS تغيير در ماچور استخوان 3 رده اصلي سلولي شامل گرانولوسيتها اريتروئيد و مگاکاريوسيت مي باشد که منجر به پان سيتوپني مي شود و ريسک عفونت و خونريزي را ازدياد مي کند ولي الزاما تبديل به لوسمي جاد نمي شود . معتقدند که شروع MDS از يک Stemcell مشترک و يک مسير مشترک بيماري است ولي پيشرفت بعد بسيار متغير است بعضي هرگز به لوسمي حاد تبديل نمي شود و بعضي سريعا تبديل مي شوند .

MDS اصولا بيماري افراد مسن است از AML شايعتر است و انسيدانس آن رو به افزايش است اکثر محققين معتقدند که MDS حداقل دو برابر شايعتر از AML است. در تحقيق اخير ما انسيدانس سالانه 12000 موورد در سال در آمريکا بدست آمده است که بسيار شايعتر از لوسمي و حتي CLL مي باشد . يک از محدوديتها در تعيين انسيدانس و شيوع واقعي MDS ناتواني تومور Registries براي ثبت دقيق موارد مبتلا است . بهترين يافته ها بر اساس بيوپسي بافتي است ولي بيشتر بيماران در مطبهاي هماتولوژيستها با آسپيراسيون مغز استخوان بدون بيوپسي مغز استخوان و يا با حذف علل ديگر حتي بدون آسپيراسيون مغز استخوان تشخيص داده مي شوند که در مورد AML و ساير بدخيمي ها چنين نيست . با اينکه اطلاعات کافي براي اثبات اين مدعا نداريم ولي انسيدانس و شيوع MDS در حال افزايش است . زيرا MDS بيماري افراد مسن است و طول عمر متوسط مردم هم افزايش يافته است از سوي ديگر تماس با داروهايي که براي درمان تومورهاي توپر ، لوسمي حاد، بيماريهاي اتوايميون يا در پيوند مغز استخوان ، کبد و قلب مصرف مي شود باعث ايجاد MDS مي شوند . انسيدانس تقريبي 10-6 مورد در هر 100000 نفر است که انسيدانس با سن بالاي 60 سال افزايش مي يابد طوري که انسيدانس در سن 80 به 100-65 در هر 100000 نفر مي رسد .

مثل AML و MDS مي تواند يک بيماري اوليه يا Denovo باشد يا يک اتفاق ثانويه يا وابسته به درمان باشد .

بعضي از مطالعات رتروسپکتيو ارتباط بين MDS و تماسهاي شغلي با عواملي مثل بنزن را نشان مي دهد هر چند مصرف سيگار با شيوع AML ارتباط دارد ولي نقش آن در بروز MDS مشخص نيست .

دو نوع لوکمي ثانويه و يا MDS بدنبال درمان با عوامل ضد نئوپلاستيک ايجاد مي شوند . جدول يک در نوع اول که اولين بار در بيماران زنده مانده هوچکين ديده شد در 5 تا 15 سال بعد ار تماس با عوامل الکيله کننده مثل موستين و پروکاربازين (رژيم MOPP ) ايجاد شد . در اين نوع خيلي ازعلائم MDS وجود داشته و انسيدانس بالايي از اختلالات کروموزم خصوصا کروموزمهاي 5 و 7 در اينها وجود دارد . بيماران ديسپلازي در 3 رده و فيبروز شديد در مغز استخوان پيدا مي کنند و معمولا بسرعت به لوکمي حاد تبديل مي شوند .

نوع دوم بدنبال مصرف داروهاي مهار کننده توپوايزومر از II ( مثل اتوپوزيد ، آنتراسيکلين ها و سيس پلاتين ) بروز مي کند . ترانسلوکاسيونهاي کروموزمي در اينها مشابه لوسمي حاد Denovo مي باشد . بطور مثال تغييرات کرومزوم 11 (11q23) يا (8:21) و ( 15:17 ) t ايجاد مي شود بيماران زنده مانده از کانسر بيضه و ريه نوع دوم لوسمي ثانويه را مي گيرند و بيماران کانسر پستان که بعنوان درمان اجوانت عوامل الکيله کننده و آنتراسيکلين گرفته اند مخلوطي از لوسمي ثانويه نوع يک و دو را مي گيرند .

 

Table 1

Secondary type of leukemia / MDS

 

Characteristic

Class I

Class II

Leukemogen

Alkylating agent

Topoisomerase 11 inhibitor

Onset

5 15 yr

< 5 yr

Classification by FAB Group

No

Yes

Cytogenetic result

Unbalaced (chtomosomes 5 and 7 )

Balanced

MDS phase

Yes

No

Response to therapy

CR +

CR likely

 

CR = Complete response

FAB = French Amerian British

MDS = Myelodysplastid syndromes

 

نتايج اخير NSABP ( B 25 ) که دوز بالاي سيکلوفسفاميد و آدريامايسين را در 2548 بيمار کانسر پستان بررسي کردند نشان داد که 12 مورد AML ( 3 تا بعد از MDS) ( 0.5%) شامل ترکيبي از هر دو نوع لوکميثانويه ايجاد شده است و انسيدانس بيشتر از 60 برابر را نسبت به گروه کنترل نشان مي دهد .

تقسيم بندي :

طبق طبقه بندي FAB و MDS به 5 زيرگروه بسته به درصد بلاست در مغز استخوان ، درصد سيدروبلاست خلفه اي درصد مونوسيت و شدت Dyspoiesis تقسيم مي شود . ( Table = 2 , fig2 ) .

 

Table 2

FAB working group classification of MDS

 

Bone Marrow

Ringed

Prigression

Survial (yr)

FAB

Cases%

Blasts%

Dyspoiesis

Sideroblasts%

Mono

To AML %

 

e

 

n

L-RMDS

 

 

 

 

 

 

 

 

RA

15-30

< 5

 

<15

Rare

10

2-5

4

Rars

10-15

<5

 

>15

 

5

3-10

4

H-RMDS

 

 

 

 

 

 

 

 

Reab

25-30

5-20

++

Variable

Rare

45

0.5-2

1.5

CMML

10-20

<20

++

Variable