عنوان پژوهش : تعيين مناسبترين روش درمان بيماران مبتلا به ميلوم در بيماران ايراني

بخش اول :

 ١- دلائل انتخاب موضوع :

ميلوم ناشي از پروليفراسيون و تکثير بدخيم غير قابل کنترل پلاسماسلها در مغز استخوان است و حدود يک درصد از تمام سرطانها و کمتر از ١٠ درصد بدخيمي هاي خوني را تشکيل مي هد در ميان بدخيمي ها ي خوني ازلوسمي لنفوئيد و ميلوئيد و هوچکين شايع تر است .  ميزان وقوع سالانه  آن حدود ٥/٤ در ٠٠٠/١٠٠ نفر مي باشد پس از سرطانهاي شايع و کشنده انسان مثل سرطان ريه ( ١٠٠،٠٠٠/٢٩ نفر ) و پروستات ( ١٠٠،٠٠٠/ ٤٢ ) و پستان ( ١٠٠،٠٠٠/ ٦٢ ) از شيوع کمتري برخوردار است اما ميلوم يک بيماري مزمن ميباشد و سير پيشرونده دارد و چنانچه درمان نشود متوسط حيات مبتلايان به ميلوم ٦ ماه است بنابراين يافتن راه و روش درماني که از يک طرف باعث افزايش درصد پاسخ به در مان و افزايش متوسط بيماران شود و از طرف ديگر حداقل عوارض درماني را بدنبال داشته باشد مورد توجه مي باشد.

٢- بيان مسئله : 

همانطوري که گفته شد انتخاب روش درماني که در عين حصول نتايج خوب درماني، داراي کمترين عوارض و حتي الامکان قابل اجرا بودن بصورت سرپائي  ( out patient ) در بيماران باشدمورد نظر است با توجه  به شيوع بيماري بخصوص در دهه هاي سني بالا و مزمن بودن بيماري و هم چنين عدم وجود درمانهاي اساسي جهت ريشه کني بيماري  باعث ميگردد تا بيمار در طول دوران بيماري دچار عوارض متعدد جسمي گردد که اين خود باعث مشکلات اقتصادي - اجتماعي براي بيمار و سيستم بهداشتي - درماني جامعه خواهد گرديد بنابراين ارائه روشهاي درماني که از  يک طرف بتواند کيفيت زندگي بيمار را در حد مطلوب تامين نمايد و درعين حال از نظر هزينه هاي مالي توسط اکثر بيماران و سيستم هاي بهداشتي - درماني قابل تحمل باشد بسيار مطلوب خواهد بود.

استفاده ا ز رژيم  ملفالان - پردنيزولون که هنوز در اکثر منابع به عنوان درمان استاندارد مي باشد داراي ميزان پاسخ  ( Objective  Response )  حدودا" ٥٠-٤٠ درصد مي باشد و رميسيون کامل با اين رژيم نادر مي باشد و بيش از ٨٠ % از بيماران درمان شده با اين رژيم در طول ٥ سال فوت خواهند کرد از اينرو روشهاي درماني ديگر جهت افزايش ميزان پاسخ به درمان و  Survival    بيشتر ابداع شده است .امروزه بهترين روش درماني در بيماران کمتر از ٧٠ سال ، روش   High Dose Therapy With Autologus or Allogenic stem cell Transplantation   مي باشد که رميسيون کامل      ( Complete Remission )   با اين روش حدود ٤٠ % مي باشد اما به دليل عدم امکانات خاص B.M.T  انجام آن در بسياري از بيماران ميلومي ايران ، امکان پذير نخواهد بود و به جاي رژيم استاندارد  M+P    از چندين رژيم کموتراپي ترکيبي استفاده مي شود استفاده از رژيم هايي مثل V.A.D   ( وين کريستين  + آدريامايسين + دگزامتازون ) اگر چه باعث ايجاد رميسيون و پاسخ سريع نسبت به ساير رژيم هاي ترکيبي ميشوند و در بيماران ميلومي با نارسائي کليه و هيپرکلسمي مؤثرتر است و همچنين نسبت به رژيم هاي حاوي ملفالان و کارموستين آسيب کمتري در   Hematopoietic  Stem  cell  ايجاد ميکند اما به دليل نياز به بستري شدن بيمار جهت دريافت اين رژيم تجويز آن دربسياري از بيماران امکان پذير نخواهد بود به همين دليل در اين مطالعه تحقيقاتي ا ز رژيم هاي کموتراپي ترکيبي استفاده مي شود که ضمن ايجاد ميزان پاسخ بيشتر نسبت به رژيم استاندارد  M+P   ، حتي الا مکان نياز به بستري شدن در بيمارستان نداشته باشند و کمترين هزينه درماني را براي بيمار به همراه داشته باشد گرچه در مطالعات انجام شده در ساير مراکز و کشورهاي ديگر درمان يا درمانهايي به عنوان رژيم کموتراپي   First  Line    انتخاب شده اند ليکن هنوز هيچ مطالعه راندومي در ايران جهت تعيين مناسب ترين روش درماني در بيماران ميلومي با حفظ اهداف فوق صورت نگرفته است درمانهاي انجام شده در حال حاضر براساس مطالعات موجود در منابع و تجارب شخصي بدست آمده است .

٣- واژه نامـه :

ميلوم - درمان - ميزان پاسخ به درمان - سوريوال متوسط - سوريوال ٥ ساله

٤- محل  اجراء طر ح :      

گروه تحقيقات و مطالعه ميلوم بيمارستان امام خميني

٥-  بازنگري منابـع :

   از سالها قبل متوجه شده اند که در ميان داروهاي ضد سرطان ،  ALKYLating Agent   داراي فعاليت ضد توموري قابل توجه اي مي باشد و براي نزديک به ٣ دهه درمان استاندارد براي ميليون در اکثر مراکز درماني يک داروي الکيل کننده يعني ملفالان به همراه پردنيزولون مي باشد که بصورت خوراکي تجويز مي شود و در مطالعات مختلف   Obgective  Response    حدود  ٥٠-٤٠ % و      Median  Survival   حدود ٢٨ ماه و   Year  Survival   -٥  حدود ١٧ % ايجاد ميکند و رميسيون کامل با آن نادر است جهت بهبود نتايج ميزان پاسخ - سوريوال متوسط و سوريوال ٥ ساله چند رژيم کموتراپي بصورت ترکيبي مورد مطالعه و استفاده قرار گرفته است و با رژيم استاندارد M+P   مقايسه شده است . همانطوري که در بالا بيان شد اگر چه   Allogenic or Autologus Stem cell Trans Plantation  مي تواند باعث  Cure   کردن بيماري شود و رميسيون کامل ٤٠ % ايجاد کند اما براي بسياري از بيماران به دليل عدم امکانات B.M.T   ,   استراتژي درماني روش پالياتيواست و  Curative   نخواهد بود . اهداف استفاده از کموتراپي ترکيبي رسيدن به    Long term survival و Objective Response   بيشتر و از بين رفتن طولاني مدت علائم باليني بيمار مثل درد و به حداکثر رساندن سطح فعاليت و   Functional status   بيمار است . 

   چندين مطالعه در مورد مقايسه رژيم هاي ترکيبي مختلف مثل  رژيم   V.B.M.C.P  ( پروتوکل   M2   که شامل  وين کريستين +    B.C.N.U+ ملفالان + سيکلوفسفامايد + پردنيزولون) است و رژيم  V.M.C.P./V.B.AP. که بصورت  Alternation  Cycle   داده ميشود  (‌ شامل وين کريستين +    B.C.N.U.    + آدريامايسين + پردنيز ولون / وين کريستين + ملفالان + سيکلوفسفامايد + پردنيزون)  و رژيم  V.A.D.   با رژيم   استاندارد  M+P   انجام گرفته است . توسط گروه مطالعاتي  Eastern cooperative oncology Group ) E.C.O.G  )يک مطالعه راندمي ( Randomized ) جهت مقايسه رژيم   M2  و    M+P   انجام گرفت که در اين مطالعه ٢٢٠ بيمار با رژيم      M2     و ٢٢١ بيمار با رژيم   M+P  درمان شدند نتايج حاصله به صورت زير بود   Objective Response   با رژيم      M2   ٧٢ % و براي رژيم   M+P   ٥١ % بود و همچنين    Median survival     با رژيم   M2    ٣٠ ماه و با رژيم   M+P   ٢٨ ماه بود يوريوال ٥ ساله با رژيم   M2   ٢٦ % و با رژيم    M+P  ١٩ % بود نتايج اين مطالعه نشان دهنده اين موضوع است که سوريوال متوسط رژيم   M2    با رژيم M+P   تفاوتي نداشته است اما ميزان پاسخ به درمان با رژيم   M2  نتايج بهتري را به همراه داشت از اينرو رژيم  M2  يک رژيم پالياتيو بهتري از رژيم استاندارد  M+P  ميباشد . 

توسط گروه مطالعاتي  South  - West - oncology group )S.W.O.G   )   دو رژيم  M+P   و  V.B.A.P/V.M.C.P با يکديگر مقايسه شدند که در اين مطالعه  ١٥٨ بيمار با رژيم  V.B.A.P./V.M.C.P   و  ١٤٦ بيمار با رژيم  M+P    درمان شدند نتايج بصورت زير بود : ميزان پاسخ  ( Objective  response )   با رژيم   V.B.A.P/V.M.C.P.    ٥٣ % و براي   M+P    ٣٢ % بود و سوريوال متوسط با رژيم اول ٣٦ ماه و براي رژيم  MP  ٢٤ ماه بود و سوريوال  ٥ ساله با رژيم اول ٣٠ % و با رژيم M+P  ١٩ % بود نتايج اين مطالعه نشان دهند ه اين موضوع است که ميزان پاسخ با رژيم اول از رژيم استاندارد  M+P   بهتر و بيشتر است و سوريوال طولاني تر ايجاد مي کند .

در گروه مطالعاتي ديگر    Alternating  combination    کموتراپي شامل (V.M.C.P+V.A.B.P+V.C.A.P)   در ١٦٠ بيمار با رژيم   M+P  مقايسه شد که ميزان پاسخ با رژيم اول ٥٤ % و با رژيم استاندارد  ٣٢ % مي باشد و سورويوال متوسط به ترتيب ٤٢ % و ٢٣ % بود . درگروه مطالعاتي ديگر  Medical Research  Council )M.R.C  )     رژيم  A.B.C.M    با رژيم استاندارد  M+P   مقايسه شده است نتايج سورويوال متوسط و   ( Objective  Response  )  با رژيم   A.B.C.M  بهتر بود .

٦-اهداف و فرضيات طرح :

هدف کلي : بهترين روش ايجاد  Objective  response      و    Median  survival عليرغم کمترين هزينه درماني در بيماران مبتلا به ميلوم در ايران .

٧- اهداف اختصاصي :

١- تعيين ميزان و درصد Objective  response  و    Median  survival    و   Year Survival -٥   با روشهاي درماني انتخاب شده  .   ٢- تعيين ميزان و درصد مرگ و مير و عوارض درماني   

٨- سئوال پژوهشي طرح  :

آيا در روشهاي انتخاب شده جهت ايجاد پاسخ به درمان و سورويوال تفاوت معني داري وجود دارد ؟         

٩- متغيرهاي تحقيق و مقياس سنجش :                                            تقسيمات مقياس و واحد اندازه گيري    

 

 

متغير

نوع مقياس

 

١-سن

کمي

پيوسته (سال)

٢- مدت زمان شروع علائم تا درمان  

کمي

پيوسته (ماه )

٣- نوع ميلوم  (Secratory  -  Non Secratory )

کيفي

اسمي

٤- تعداد دفعات بستري در مدت مطالعه  

کمي

پيوسته (روز)

5- ميزان واحد پلاکت ترانسفوزيون شده در مدت مطالعه

کمي

پيوسته (اعداد صحيح )

٦- ميزان واحد يک سال ترانسفوزيون شده درمدت مطالعه

کمي

پيوسته ( اعداد صحيح )

٧- مدت زمان لازم جهت رسيدن به فاز Stable

کمي

پيوسته ( ماه )

٨-نتيجه نهايــي

کيفي

اسمي ( (رميسيون کامل -objective Response - فاز پلاتوياNo -  Response (stable Response -مرگ )

زمان تشخيص تا فوت بيمار

کمي 

پيوسته ( ماه )

بخش دوم :

١-  روش و تکنيک کار :

 در قدم اول پزشک معالج با توجه به شواهد باليني و پاراکلينيکي اوليه جهت بيمار ، بيماري ميلوما را مطرح ميکند بلافاصله اقدامات تکميلي که شامل بررسي  B.M.B-BMA ,   الکتروفورزيس و ايمونوالکتروفورزيس پروتئين سرم و ادرار    Ca-CBC -   فسفر - اسيد اوريک و راديوگرافي و ساير اقدامات پاراکلينيک لازم ( که در پايان اين قسمت آورده ميشود ) را انجام مي  دهد و درصورت وجود و محرز بودن ميلوم و دارا بودن معيارهاي ورودي وارد مطالعه مي شود .اين مطالعه از نوع کارآزمايي باليني  ( Clinical Trial )  است که داراي ٢ بازو مي باشد. ابتدا بيماران طبق معيارهاي ورودي و خروجي انتخاب مي شوند   ( Inclusion and exclusion )    سپس بيماران توسط يک فرد بي اطلاع از تحقيق در يکي از دو گروه مطالعاتي قرار ميگيرند اين دو گروه تحت عنوان رژيم   A   و  B  مشخص مي گردد. پزشک بعد از انجام اقدامات اوليه و آماده سازي بيمار طبق پروتوکل بيمار را براساس نوع گروه درماني تعيين شده تحت درمان قرار مي دهد و در جريان درمان فرم پرسشنامه پر ميشود . در روز بيست و يکم از شروع درمان از بيمار ارزيابي باليني و مطالعه   C.B.C  - اوره - کراتينين - اسيد اوريک - کليسم - فسفر -    U/A   جهت ارزيابي فونکسيون کليوي و وضعيت هماتوپوئتيک به عمل مي آيد در صورت گرانولوسيت بيشتر از ١٠٠٠ و پلاکت بيشتر از ٠٠٠/١٠٠ دورة دوم کموتراپي در رژيم گروه A  تکرار مي شود اما در صورت پائين بودن  PMN   و پلاکت دورة دوم درمان حداقل براي يک هفته به تأخير مي افتد بيماراني که رژيم گروه  B  را دريافت کردند سه هفته بعد دوباره ويزيت مي شوند و آزمايشات فوق تکرار مي شود و در صورت وجود شرايط دريافت دارو کموتراپي تکرار ميشود.

 در صورتي که بيمار دچار نارسائي کليوي باشد براساس کليرانس کراتي نين    Dosage Adjustment  در مورد داروهايي که دفع کليوي دارند بايد صورت بگيرد . حداقل هر ٣ ماه بعد از درمان ( ٤ دوره بعد از رژيم   A  و ٢ دوره بعد از رژيم   B  ) الکترفورزيس پروتئين سرم و ادرار و ايمنوالکتروفورزيس تکرار مي شود در صورت بروز تغييرات  Subjective  ( کاهش درد استخواني و بهبود وضعيت  Performance   بيمار ) و تغييرات Objective    (کاهش حداقل ٥٠ % از ميزان  M-Protein  سرم و کاهش M-P  ادرار به کمتر از    ٩٠ %  قبل از درمان افزايش    Hb   - تصحيح هيپرکلسمي ) کموتراپي ادامه مي يابد رژيم انتخاب شده تا رسيدن به فاز پلاتو يا     ( دوره اي که  M-Protein   سرم  و پروتئين ادرار کاهش مي يابد و براي مدت ٤ ماه بصورت ثابت باقي بماند ) ادامه مي يابد . اما اگر بعد از ٣ ماه ( ٤ دوره از رژيم    A  و ٢ دوره از رژيم  B  ) تغييرات Subjective  و  Objective مشاهده نشود بيمار مقاوم تلقي ميگردد و از پروتکل خارج مي شود .

 ٢- Response criteria for plasma cell myeloma   :

Response to treatment - I  

دراغلب موارد با    Conventional  Chemotherapy  ميزان پاسخ کامل  (Complete Response )    که شامل از بين رفتن و    Undetectabe  بودن M-Protein  سرم و ادرار و نرمال شدن مغز استخوان است ) کمتر از ١٠ % است از اينرو در ارزيابي ميزان پاسخ به درمان از اصطلاح    Objective Response  استفاده مي شود که معيارهاي پاسخ به درمان به قرار زير است . 

    a  : کاهش    M- protein  سرم بيشتر از ٥٠ % نسبت به قبل از درمان   

   b: کاهش د رپروتئين ادرار به بيش از ٩٠ % نسبت به قبل از درمان   

    c   : افزايشHb    

    d : تصحيح هيپرکلسمي   - وقتي که معيار    a  و  b    ( کاهش  MP  سرم و ادرار ) براي مدت ٤ ماه بصورت ثابت باقي بماند ) . بعنوان   Plateau Phase  يا  Stable Response  ناميده مي شود .    

 Progression during initial treatment - II    

 M-P   :  a    سرم بصورت پيشرونده افزايش مي يابد ( حداقل    gr/lit ١٠ بالاي  Base line   باشد ) .  

 M-P   : b      ادرار حداقل ١٠٠ % بالاي   Base line    افزايش مي يابد و الکتروفوريس پروتئين ادرار نشان دهنده اين است که اين افزايش در اثر پروتئين ادراري زنجيره سبک است . 

 c  : هيپروکلسمي  .  

 Enlargment of Plasmacytoma : d  و پيشرفت در ضايعات ليتيک استخواني . 

No Response :   III   يا No change          :

 معيارهاي پاسخ و پيشرفت بيماري که در بالا ذکر شد وجود ندارد کاهش در  M-P   اگر وجود داشته باشد و اندازه اي نيست که بعنوان معيار پاسخ به درمان تلقي شود .            

٣- معيارهاي ورودي : بعد از اثبات ميلوم توسط معاينات - شرح حال -   BMA و الکتروفورزيس و ايمنوالکتروفورزيس پروتئين سرم و ادرار -      B.M.B  ,  B.M.A     و يا بيوپسي از   Tissue     و راديوگرافي در صورت داشتن معيارهاي ذيل وارد مطالعه مي شوند :   

  ١- اجازه نامة بيمار    ٢- ميلوم با      Stage II, III   براساس The Durie - salmon clinical staging system    و همه بيماران ميلومي با عوارض باليني ميلوم .     

 ٤- معيارهاي خروجـي :

 ١- وجود بيماريهاي جدي يکي  از ارگانهاي اصلي قلب - ريه - مغز - کليه که با نظر متخصص مربوطه منع از يک درمان جدي شود .( درگيري بخصوص کليه اگر دراثر بيماري ميلوم باشد از معيارهاي خروجي محسوب نمي شوند ).  ٢- علائم درگيري ازگانها در اثر آميلوئيدوز ( سندرم نفروتيک - نارسائي قلبي - اسهال مزمن ).   ٣- وجود پلاسماسل در لام خون محيطي  ٠٠٠/٢ < درميکروليتر يا %٢٠ < گلبول سفيد خون محيطي .   ٤- موارد عود و مواردي که قبلا" تحت درمان با هر رژيمي قرار گرفته باشد .  ٥- ايجاد عوارض داروئي حين درمان .   

 ٥- قبل از درمان براي کليه بيماران اقدامات ذيل انجام ميشــــــــود :- تاريخچه ،  معاينه فيزيکي( شامل قد_ وزن _ سطح مربع بدن ) .     -     C.B.C      با     Diff    کامل و پلاکت  .     -  مطالعه آسپيراسيون و بيوپسي مغز استخوان از نظر مورفولوژي و درصد پلاسماسل .  -  بيوشيمي خون شامل :   فونکسيون کبد - کليه -        Al-ph-L.D.H      - کلسيم - فسفر - اسيد اوريک - سديم - پتاسيم - البومين سرم .    -   پروفيل انعفادي  P.T.T - P.T   - الکتروفورزيس پروتئين سرم و ايموتوالکتروفورزيس پروتئين سرم جهت   Classify   کردن   M.Protein  . - پروتئين ادرار  ٢٤ ساعته و الکتروفورزيس آن .

- آزمايش ادرار    ( S/E - E.S.R -CR.P - . (U/A    سه نوبت    .- راديوگرافي (  SKULL XRay - Chest xray   ) راديوگرافي مهره - لگن - شانه و هر ناحيه ا ي که درد لوکال دارد .   -  E.C.G     و درصورت نياز مشاوره قلب و اکوکارديوگرافي .

مطالعات اختصاصي براي بيماران   Selected   :

- مطالعه مايع  C.S.F   درصورت علامت دار بودن بيمار.  -  ميلوگرام يا  M.R.I   اگر   mass    پارااسپينال دارد يا علائم کمپرسيون     Spinal cord   را دارد   .   - بيوپسي ضايعه ليتيک    Solitary     يا   Tissue   -   يا غدد لنفاوي در صورت نياز  و موجود بودن . - بيوپسي     Fat Pad    شکم و رکتوم در صورت شک به آميلودئيدوز .  - ويسکوزيته سرم اگر IgM   افزايش دارد يا   M.P>7gr/dl   باشد .    

 تبصـره : درصورت وجود مشکلات و عوارض خاص و اورژانس قبل از شروع درمان اصلي بيماري اقدام به انجام درمانهاي عنداللزوم خواهد شد و بعد از  بهتر شدن نسبي بيمار و امکان شروع درمان ، درمانهاي فوق انجام خواهد شد .

تبصـره ١ : به اقدامات اوليه در صورت لزوم اقدامات ديگر اضافه خواهد شد ، مثلا" در صورت مختل بودن  E.C.G   جهت اقدامات بعدي تصميم گيري خواهد شد . 

 ٦- گروه هاي  درماني و نوع درمان :

V.C.A.P.                           Vincristin  : 1.4 mg/m2/I.V           day1

Cytoxan : 500 mg/m2/I.V           day1                                                

Adriamycin 30mg/m2/I.V           day1                                                

روزPrednisolone 60/m2/P.O            1-4                                               

روزM.B.P.                               Melphalan : 6mg/m2/P.O          1-4

B.CNC : 60mg/m2/I.V               day1                                                    

روزPrednisolone 60 mg/m2/P.O       1-4                                             

٧- اقدامات جهت ارزيابي پاسخ به درمان دربيماران ميلومي :      -       C.B.C      هر ٣ هفته يکبار .  - کلسيم - فسفر - اوره - کراتي نين - اسيد اوريک و کامل ادرار هر ٣ هفته .  - هر سه هفته يک بار بيمار معاينه مي شود وزن - درجه حرارت -         Performance status   و  symptom   و   Sign    ثبت مي شود.     - الکتروفورزيس پروتئين سرم و ادرار و ايمونوالکتروفوريس پروتئين هرسه ماه يکبار.  

- راديوگرافي :

 a  : نواحي دردناک جديد بايد راديوگرافي مجدد شوند . 

SKULL Xray : b  هر ٦ ماه تا ١٢ ماه يکبار جهت ارزيابي درگيري استخوان بايدتکرار شود .   - اگر بيمار دچار پان سايتوپني يا هر نوع تغييري در    C.B.C  باشد که شک به   M.D.S   يا لوسمي وجود داشته باشد بايد   B.M.A   تکرار شود.      

ضمائـم :

١- تعيين وضعيت عمومي و کارآيي بيمار براساس معيارهاي کورنافسکي   

 I-   : قادر به انجام فعاليتهاي معمول بوده وم نياز به مراقبت خاصي ندارد .  

 ١- شکايت خاصي نداشته و نشانه اي از بيمار ي وجود ندارد ١٠٠ 

  ٢- قادر به انجام فعاليتهاي معمول مي باشد و نشانه ها و علائم مختصري ا زبيماري وجود دارد ٩٠    

  ٣- فعاليتهاي معمول را به کوشش انجام مي دهد و درجاتي از علائم و نشانه هاي بيماري وجود دارد ٨٠  

 II-     : قادر به انجام کار و فعاليت خاص خارج از منزل نمي باشد بيشتر در منزل مي باشد اکثريت کارهاي شخصي را خود انجام ميدهند ولي در بعضي ا زکارها نياز به کمک دارد .

 ٤- براحتي از خود مراقبت ميکند اما قادر به انجام فعاليت معمول ديگر يا کارهاي پرتلاش نمي باشد ٧٠       

 ٥- گاها" جهت مراقبت از خود  نيا ز به کمک دارد اما اکثريت فعاليتها و مراقبت هاي شخصي را خود انجام ميدهد ٦٠       

 III-    : قادر به انجام مراقبت از خود نمي باشد و نيا ز به بستري شدن در بيمارستان يا مشابه آنرا دارد و بيماري ممکن است سريعا" پيشرفت کند .  

 ٦- نياز مکرر به کمک و مراقبتهاي پزشکي دارد ٥٠      

٧- ناتوان بوده نياز به مراقبت دائم دارد ٤٠  

 ٨- شديدا" ناتوان است و بايد حتما" دريک مرکز پزشکي بستري شود مرگ قريب الوقوع جهت وي پيش بيني نمي شود ٣٠   

 ٩- شديدا" بيمار است و نياز به اقدامات جدي حمايتي طبي دارد ٢٠     

 ١٠- بيمار درحال مرگ است و پروسه مرگ سريعا" پيش ميرود ١٠         ١١- مرگ ٠    

  ٢- سيستم مرحله بندي ميلوم :         

                                      Stage              Criteria          

I ـ همه موارد زيــر  

١- Hb > 10g/dl      

٢ـ mg/dl      ١٢ >    کلسيم سرم

٣- راديوگرافي نرمال يا ضايعات منفرد

٤-   Low  M.Protein   

a-IgG  Level <5  gr / dl

b- IgA  Level <3  gr / dl

c- Urine  Linght chain <4  g/24 h

II- Fitting neither  I  nor  III

يک مورد يا بيش از يک مورد از موارد زير -III

    Hb  < 8.5  rg/dl    -١

       mg/dl   ١٢ < کلسيم سرم -٢

ضايعات ليتيک پيشرفته استخواني -٣

a- IgG  level  > 7  gr / dl

b- IgA  level  >  5  gr / dl

c-  Urine  Light  chain  >  12 gr / 24 h

فرم مخصوص ورود و يا خروج بيماران از مطالعه    M.M

نام و نام خانوادگـي :                                              شماره پرونده :                                      کد:

آدرس محل سکونت :

دين:                    مذهب:                   شغل:                           شماره تلفن:

جنس :                 سن :                       کد پژوهشگر :                کد شيت کننده :                   

وضعيت تأهل :                                      گروه درماني :

- امکان و اجازه درمان و پيگيري بيمار.                                                                            بلي                                                  خير

- براساس      Staging      آيا در    II  Stage       يا    III   است .                             بلي                                                  خير

- علائم باليني بيماري ميلوما را دارد .                                                                               بلي                                                   خير

- علائم باليني ناشي از آميلوئيدوز را دارد .                                                                     بلي                                                    خير

شامل موارد زير:

سندرم نفروتيک                                                     بلي                                                     خير

نارسائي قلبي                                                         بلي                                                      خير

اسهال مزمن                                                          بلي                                                     خير

هپاتو اسپلنومگالي                                                   بلي                                                      خير

- آيا بيمار قبلا" تحت درمان بوده است :                                                                                    بلي                                                      خير

- سلامت ارگانهاي حياتي و اصلي

١-  C.N.S                          مناسب                 نامناسب                           باتوجه به آزمايشات و نظر متخصص اعصاب

٢- قلب                              مناسب                 نامناسب                          باتوجه به آزمايشات و نظر متخصص قلب

٣- کليه                              مناسب                 نامناسب                         باتوجه به آزمايشات و نظر متخصص کليه

٤- ريه                               مناسب                 نامناسب                         باتوجه به آزمايشات و نظر متخصص ريه

٥- غدد                              مناسب                 نامناسب                         باتوجه به آزمايشات و نظر متخصص غدد

                                                         علت نام برده شود

تبصـره :

١- درگيري ارگانها بخصوص کليه اگر در اثر بيماري ميلوم باشد از معيارهاي خروجي محسوب نمي شوند. 

  ٢- در صورت مشاهده خاص در معاينات و بررسيهاي آزمايشگاهي جهت بيمار مشاوره به متخصص مربوطه داده خواهد شد .

- اطلاعات آزمايشگاهي و ميزان و محدودة نرمال اين اطلاعات جهت بيماران مورد مطالعه در پروتکل MM

L.DH :  225 - 500                                                                                 4/000- 10/000   W.B.C

K : 3.5-5                                                                                                     1800/ - 7000  Neut

Na :  135 - 142                                                                                                400 1000 Mono

Ca :  8 - 10                                                                                                           0 - 500  EOS

P = 2.5 - 5   mg / dl                                                                                          0 - 50  Basophil

مردان         Hct  = %٥٢ - ٤٢                                                                مردانUric  asid  2.5-8 mg/dl

زنان             Hct = % ٤٨ - ٣٧                                                                              زنان   mg/dl ٦-١.٥                      

Cr = 0.6  mg / dl                                                                           83 - 97  Femt - lit       M.C.V

Al - ph = 80-306                                                                           27 - 31 P.G                MCH

SGoT = 5-40                                                                                 150/000-450/000         Plat

SG.P.T = 4-40

Bill-Total = 0.1-1 mg/dl                                                                          CR.P    -  <6 MG /lIT

گريد   o   نرمال                                                                                              اينچ       PT =12-15      

گريد   I    استئوپروزيس                                                                                 اينچ        P.TT=35-45    

گريد  II   ضايعات ليتيک                                                             %   Total  rotin : 6.60 gm

راديوگرافـي             

گريد  III  شکستگي ماژور و تخريب وسيع استخوان                                                                                                                                                               

IgM = 90mg%  ,   IgA=200mg%  ,  IgG=930MG%    ,   Y=0.84   ,  B=1.30  ,  a2=0.84   ,   a1=0.23  ,    Alp: 3.37

فرم پرسشنامه بيماران ميلومــي:

الف ) نام و نام خانوادگي:                                                                             شماره پرونده :                                   کد اوليه :

آدرس محل سکونت :

دين :                               مذهب :                         شغل :                         شماره تلفن :                                            جنس :                     سن :

کد پژوهشگر:                              کد شيت کننده:                                      وضعيت تأهل :                                         گروه درماني:

ب ) نتيجه بررسي باليني و آزمايشگاهي در   Staging  بيماري

III  Stag                                 II  Stag                       I    Stag    

ج ) Ig    Classes

IgM                           light  chain                             IgE                        IgD                      IgA                   IgG

شکايات بيمار در هنگام مراجعه ( مدت زمان وجود علائم تا مراجعه ):

درد استخوان                                                    بلي                 خير                 مدت    هفته

شدت ( آيا فعاليتهاي معمول مختل شده است )            بلي                  خير

شکستگي استخوان                                             بلي                  خير                 مدت    هفته

شکايت از توده و تورم                                          بلي                   خير                مدت     هفته

تب و عفونت                                                     بلي                   خير                مدت     هفته

ضعف و خستگي پذيري                                        بلي                   خير                مدت     هفته

خونريزي                                                         بلي                    خير                مدت     هفته

سردرد و تاري ديد                                              بلي                    خير                مدت      هفته

اختلال هوشياري                                               بلي                    خير                 مدت     هفته

کاهش وزن                                                     بلي                     خير                 مدت     هفته

معاينات فيريکي :

                                                                        درجه حرارت بدن هپاتواسپلنومگالي

                                                                         حساسيت استخواني و محل آن آدنوپاتي

                                                                        لمس توده ومحل آن معاينه عصبي و وضع و هوشياري

                                                                         رنگ پريدگــــي

اطلاعات آزمايشگاهي قبل از شروع درمان و بعد از درمان

حين درمان ( نتايج Follow  up )        

 قبل  از درمان

:Bun

:Cr

:Uric  asid

:A.S.T

:A.L.T

:Alph

:PT

:P.TT

:Bi-T

:Ca

:P

:Na

:K

:CRP

:Hb

:Hct

:MC.V

:Plat

:WBC

:Neut

:Lym

پلاسماسل

:U/Aا

حين درمان ( بعد از ٣ ماه )  قبل از درمان

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

پروتئين ادرار ٢٤ ساعته

الکتروفورزيس پروتئين سرم

ايمنوالکتروفورزيس پرتئين سرم

الکتروفورزيس پرتئين سرم

ايمنوالکتروفورزيس پروتئين ادرار

بنس جونزپروتئين ادرار

- گزارش راديولــــــــوژي

            ١- ضايعات ليتيک دارد                                      خير                               بلي

            ٢- تعداد ضايعات ليتيک                                    ٣<                               ٣>

             ٣- استئوپروزيس                                             خير                               بلي

             ٤- شکستگي                                                   خير                              بلي

گـــــــــــزارش .    BMA    وBMB

              - درصورت انجام   L.P   جواب   C.S.F    ( قند - پروتئين و کانت )

              - در صورت انجام ميلوگرام   يا .   M.R.I    نتيجه آن

               - درصورت انجام و اندازه گيري ويسکوزيته سرم ذکر شود .

               - درصورت بيوپسي ضايعه ليتيک يا  Tissue  -  Soft يا LN   - جواب

               -E.C.G                

عوارض درمان :

مسموميت درماني کداميک از وقايع زير در جريان درمان بيمار رخ داده است :

١- لکوپني زير ١٥٠٠                                                        بلي                خير

٢- ترومبوسيتوپني  ٠٠٠/٥٠>                                             بلي                خير

٣- آنمي  ٨> Hb                                                           بلي                 خير

٤- عفونت                                                                      بلي                 خير

٥- تهوع و استفراغ بيش از ٥ بار درروز                                     بلي                 خير

٦- عوارض ريوي ( تنگي نفس درحد فعاليت معمولي و يا کمتر )        بلي                 خير

٧- عوارض کبدي                                                               بلي                خير

٨- عوارض قلبي  ( آريتمي نياز به درمان - نارسائي قلب به هر درجه - آنژين قلبي )               بلي                  خير

٩- عوارض کليوي ( کراتي نين ٣< برابر نرمال )                                                        بلي                  خير

١٠- عوارض  CNS  ( اضطراب - افسردگي شديد - آتاکسي - سردرد شديد بدون پاسخ به مسکن - افت شديد شنوائي و بينائي - خواب آلودگي شديد - گيجي - توهم )                                                                   بلي                  خير

١١- عوارض    C.N.S  ( پاراستزي - پارزي مختل کننده کارکرد بيمار)                                بلي                 خير

علت مرگ :

 a  )  عوارض بيماري    ١- هيپرکلسمي             ٣- هيپرويسکوزيته

                             ٢- نارسائي کليوي           ٤- عفونت

b) عوارض درمــان

زمان مـــرگ :

حذف از مطالعه :               بلي                  خير

علت حذف : 

تمام اقدامات ذيل براي بيماران  Multiple - Myeloma       مراجعه  کننده به درمانگاه خون انجام مي شود . 

 I  - بعد از انجام اقدامات پاراکلينيکي و محرز شدن ميلوم درصورت دارا بودن معيارهاي ورود به پروتکل  درماني طبق دستور استاد مسئول درمانگاه رژيم درماني  A    يا   Bانجام ميشود . 

II   - جهت تکميل پرونده و پروتکل اقدامات پاراکلينيکي ذيل ، درصورت عدم انجام آنها در خواست ميشود .

١-     C.B.C   يا   Diff   کامل و پلاکت . 

 ٢-   بيوشيمي خون ( فونکسيون کبد - کليه  ALK.P-LDH   -  کلسيم - فسفر - اسيد اوريک - سديم - پتاسيم - آلبومين سرم . 

 ٣-   PT,PTT     

 ٤- الکتروفورزيس و ايمنوالکتروفورزيس پروتئين سرم و ادرار . 

 ٥- پروتئين بنس جونز ادرار.

 ٦-    -CRP-ESR 

٧-        U/A-S/E    

 ٨- راديوگرافي از   Skull-Chest     و هر ناحيه اي که درد لوکال دارد . 

٩-   E.C.G     ١٠-BMA     ١١- BMB   ١٢ - M.R.I -L.P   بيوپسي از ضايعات ليتيک يا   Soft Tissue  يا غدد لنفاوي و بيوپسي از رکتوم يا  Fat Pad   شکم و اندازه گيري و يسکوزيته سرم در صورت نياز انجام شود .          

 III   - هر ٣ هفته يکبار بيمار ويزيت مجدد ميشود . وزن - درجه حرارت - Performance status  و يافته هاي فيزيکي در پرونده بيمار ثبت ميشود و آزمايشات نيز درخواست ميگردد.(   Bun-P-Ca-C.B.C   -کراتي نين - اسيد اوريک - کامل ادرار).

IV  - هر ٣ ماه يکبار الکتروفورزيس و ايمنوالکتروفورزيس پروتئين سرم و ادرار تا رسيدن به فاز پلاتو تکرار ميشود .   

 V - هر ١٢ -٦ ماه يکبار راديوگرافي تکرار شود و نواحي دردناک جديد بايد راديوگرافي مجدد شود .    

VI - نتايج آزمايشات و راديولوژي در پرونده ثبت گردد. 

گروههاي درماني و نوع درمـان :     

 V.C.A.P                                      vincristin             1/4 mg/m2/IV               day  1

 C.T.X                   500 mg/m2/I.V           day  1                                                   

  رژيم     Adriamycin           30 mg/m2/I.V              day   1   A                                                  

    هر ٣ هفته ٤ روز         Prednisolone        60mg/m2/Po     1                                                   

 

روز              M                                                                        6mg/m2/Po - 1        4

رژيم   B   هر ٦ هفته               BCNU                                      60mg/m2/IV/   day  1 

 روز                               P                                                  60mg/m2/Po   1        4