هپاتيت ويروسي

دكتر ناصر ابراهيمي درياني

دكتر علي اسد هشترودي

دكتر حسين بهرامي

دكتر پريسا پورصميمي

مقدمه

بيماري هپاتيت از جنبه‌هاي گوناگوني اهميت دارد. سؤالات متعددي كه در اذهان عمومي و بيماران وجود دارد لزوم تدوين كتاب حاضر را رقم زد. در اين كتاب سعي شده هم از جنبه آگاهي اجتماعي موضوعاتي مطرح شود و هم از ديدگاه بيماران پرسش‌هايي مهم مطرح و پاسخ داده شود.

آموزش‌هاي پراكنده فعلي كه توسط رسانه‌هاي جمعي منتشر مي‌شوند در سطح جامعه زنگ خطر را به صدا در آورده‌اند. در بسياري از برخوردهاي روزمره سؤالات مختلفي مطرح مي‌شود. اين سؤالات بيشتر حول و حوش جنبه‌هاي كلي نظير علائم هپاتيت، راه‌هاي پيشگيري و قابل درمان بودن آن است. در اين كتاب سعي شده راه‌هاي انتقال بيماري كاملاً توضيح داده شود تا با رعايت اصول پيشگيري از گسترش بيماري جلوگيري گردد. توجه به علائم اوليه گفته شده در سطح جامعه باعث مراجعه سريعتر به پزشك و در نتيجه تشخيص سريعتر مي‌شود كه مسلماً درمان به موقع نتايج بهتري داشته و از به وجود آمدن عواقب خطرناك هپاتيت جلوگيري مي‌كند.

مطالعه اين كتاب سطح دانش عمومي مردم را نسبت به بيماري هپاتيت بالا برده و ترس‌هاي بي‌موردي كه ناشي از اطلاعات ناقص در اين زمينه مي‌باشد را از بين مي‌برد.

هدف مهم اين كتاب بجز افزايش دانش عامه مردم، پاسخ به سؤالات متعدد بيماران هپاتيتي است. بيش از 5% مردم جامعه خود به نحوي آلوده به ويروس‌هاي هپاتيت هستند كه با در نظر گرفتن اعضاي خانواده‌هاي آنها، اين بيماري مسئله مبتلا به بيش از ده ميليون نفر در كشور ماست. طبيعي است اين عده كثير به اطلاعات بيشتري در مورد بيماري خود نياز دارند و تلاش شده در اين كتاب سؤالات مهم افراد آلوده بررسي و پاسخ داده شده است. به ويژه بحث جامعي در مورد افراد ناقل شده و زندگي آنها از جنبه‌هاي گوناگون مثل تغذيه، فعاليت‌هاي اجتماعي، ازدواج، بچه‌دار شدن و روابط خانوادگي و دوستانه بررسي شده است. درمان‌هاي دارويي مختلف به تفصيل شرح داده شده و منافع و مضرات هر يك برشمرده شده است. پس از مطالعه اين كتاب در خواهيد يافت چرا در برخي افراد فقط توصيه به پيگيري مي‌شود و در گروه ديگر دارو تجويز مي‌گردد.

در فصول انتهايي به پيامدهاي خطرناك هپاتيت مثل سيروز و در موارد نادرتر سرطان‌هاي كبدي پرداخته شده است.

اميد است مطالعه دقيق اين كتاب به پرسش‌هاي متعدد مردم مثل لزوم واكسيناسيون در همه و روش‌هاي پيشگيري پاسخ داده و همچنين نكات مبهم ذهن افراد ناقل و بيماران هپاتيتي و سيروزي را بر طرف سازد.

به اميد جهاني عاري از هپاتيت

دكتر ناصر درياني ابراهيمي

فصل 1

كليات

كبد سالم ـ كاركرد كبد

بدن انسان متشكل از ميلياردها سلول است كه همگام با يكديگر ارگان‌ها و اندام‌هاي مختلف را شكل داده و هر يك مسئول انجام يكي از عمليات حياتي هستند. برخي ارگان‌ها نظير دستگاه گوارش وظيفه دريافت و آماده‌سازي غذا را برعهده دارند و برخي مثل دستگاه گردش خون وظيفه حمل و نقل مواد را عهده‌دار هستند. برخي هم مثل كليه‌ها و ريتين دفع مواد را انجام مي‌دهند.

با توجه به گستردگي فعاليت‌هاي حياتي و نيز اعمال جنبي، بسياري از اندام‌ها بيش از يك وظيفه را برعهده دارند. مثلاً كليه بجز دفع مواد زائد تنظيم فشار خون، حفظ تعادل مايعات و مواد معدني لازم و ترشح برخي هورمون‌ها را هم انجام مي‌دهد.

در بين ارگان‌هاي بدن كبد بزرگترين و يكي از مهمترين آنهاست. برخي حتي كبد را معادل قلب دوم مي‌دانند. اين عضو بزرگ و حياتي بين 5/1 تا 5/2 كيلوگرم وزن داشته و حجم عمده‌اي از فضاي سينه و بالاي شكم را اشغال مي‌كند. كبد به علت وظيفه‌اي كه در تنظيم و ذخيره‌سازي مواد غذايي دارد تمام خوني را كه از دستگاه گوارش برگشته و حاوي مواد غذايي است درياقت مي‌كند. به علت همين خون‌رساني وسيع رنگ آن معمولآً قرمز تيره بوده و در بين عوام به “جگر سياه” مشهور است.

كبد كجاست؟

$كبد در قسمت بالا راست شكم قرار دارد. مرز داخلي قفسه سينه و شكم را ماهيچه‌اي پرده شكل به نام ديافراگم تشكيل مي‌دهد كه در حالت عادي به صورت گنبدي شكل است. كبد سمت راست و زير اين گنبد را كاملاً اشغال مي‌كند. به همين علت است كه با وجود آن كه كبد ارگاني شكمي است در لمس سطحي زير قفسه سينه لمس مي‌شود و در حالت عادي قسمت بسيار كوچكي از آن به نظر داخل شكم مي‌آيد. اين نحوه قرارگيري باعث شده تا دنده‌هاي تحتاني پوشش محكم و مناسبي براي كبد فراهم آورده و مانع آسيب ديدن آن در اثر ضربات خارجي به شكم شوند.

 

ساختمان داخلي كبد چگونه است؟

$كبد از تعداد زيادي سلول تخصص يافته براي اعمال مختلف ترشحي تشكيل شده است. قرارگيري سلول‌هاي كبد به صورت دسته‌هاي سلولي به دور يك مجراي مركزي است. اين مجرا وظيفه تخليه ترشحات صفراوي كه توسط سلول‌هاي كبد ساخته شده را به عهده دارد. اين مجاري كم كم به يكديگر پيوسته و مجاري صفراوي داخل كبدي را تشكيل مي‌دهند. با توجه به آن كه كبد از نظر ظاهري به دو قسمت (يا لوب) راست و چپ تقسيم مي‌شود، مجاري صفراوي پس از خروج از هر لوب به همان نام خوانده مي‌شوند يعني مجاري صفراوي راست و چپ. اين مجاري خارج كبدي محسوب شده و به يكديگر مي‌پيوندند و مشتركاً به كيسه صفرا تخليه مي‌شوند.

كيسه صفرا كجاست؟

$ كيسه صفرا به شكل گلابي معكوس بوده كه تقريباً در قسمت مياني كبد و چسبيده به آن قرار دارد. مجراي كبدي مشترك ترشحات صفراوي ساخته شده در كبد را به كيسه صفرا مي‌ريزد.

وظيفه كيسه صفرا چيست؟

$ كيسه صفرا سه وظيفه عمده دارد. اولاً محلي براي ذخيره صفراست. اين ماده مداوماً در كبد توليد مي‌شود ولي فقط توليد ولي فقط در لحظات مورد نياز بايد به داخل روده ترشح شود. بنابر اين كيسه صفرا اين مايع را جمع‌آوري كرده و در موقع مناسب در پاسخ به هورمون‌هاي مسئول منقبض مي‌شود. دومين كار كيسه صفرا انقباض آن در موقع مناسب است كه باعث رانده شدن صفرا به روده مي‌شود. سومين كار كيسه صفرا تغليظ صفرا است. در مدتي كه صفرا در كيسه مي‌ماند مايعات اضافي آن جذب شده و بدين ترتيب كيسه صفرا مانع از دست رفتن حجم زيادي از مايع مي‌شود.

اعمال كبد چيست؟

$ كبد بزرگترين غده بدن و كارخانه شيميايي آن است. به جرأت مي‌توان گفت كليه اعمال متابوليكي بدن يا مستقيماً در كبد انجام مي‌شود يا به نوعي تحت تأثير آن است. خلاصه‌اي از اين اعمال به شرح زير مي‌باشد:

1ـ دخالت در هضم و جذب و مصرف مواد غذايي:

تمام خون دستگاه گوارش توسط وريد (سياهرگ) مخصوصي به نام وريد پورت جمع‌آوري شده و وارد كبد مي‌شود. به اين ترتيب تمام مواد جذب شده از لوله گوارشي بايد از كبد عبور كنند. اعمال كبد بسته به نوع ماده غذايي متفاوت است:

الف) چربي‌ها:

هضم و جذب چربي‌ها بيش از ساير مواد غذايي تحت تأثير كبد است. چربي‌ها در آب نامحلول هستند و براي عبور از غشاي روده مي‌بايست به نحوي در آب حل شوند. وظيفه شكستن قطرات بزرگ و لاينحل چربي به قطرات ريزتر به عهده صفرا است. نمك‌هاي صفراوي با ساختمان شيميايي خاص خود چربي را به قطرات ريز تبديل كرده و آنها را موقتاً در آب حل مي‌كنند تا از غشا روده عبور كرده و وارد مجاري لنفاوي شوند. ذرات چربي پس از عبور از مجاري لنفاوي و طي فعل و انفعالاتي وارد كبد شده و در آن جا با پروتئين‌هاي به خصوصي تركيب مي‌شوند. به اين ترتيب براي حمل و نقل يا ذخيره‌سازي آماده مي‌شوند. از باقيمانده چربي‌ها (اسيد چرب) در كبد كلسترول ساخته مي‌شود. كلسترول با توجه به نوع پروتئيني كه به آن وصل مي‌شود وزن‌هاي مولكولي متفاوت داشته كه دو نوع آن HDL (كلسترول با چگالي بالا) و LDL (كلستول با چگالي پايين) مي‌باشند. نقش كلسترول در انسداد رگ‌ها و بروز حوادث قلبي عروقي شناخته شده است. HDL همان كلسترولي است كه در بين مردم عادي به علت نقش محافظتي از روند انسداد رگ‌ها به چربي خوب و LDL به چربي بد معروف شده است.

ب) قندها:

قندها پس از هضم در روده و تبديل به قندهاي ساده وارد خون شده و به كبد منتقل مي‌شوند. در كبد قند از خون جدا شده و مجدداً قندهاي مركب و پيچيده‌تر كه همان نشاسته حيواني (گليكوژن) است توليد مي‌شود. سطح قند خون از نظر شيميايي توسط سلول‌هاي لوزالمعده (پانكراس) كنترل مي‌شود. در صورت تغيير در اين سطح هورمون‌هاي لازم مثل انسولين و يا هورمون‌هاي ديگر ترشح شده و قند را به حالت اول باز مي‌گردانند. بسياري از هورمون‌ها با تأثير بر كبد قند خون را تنظيم مي‌كنند. در صورتي كه قند خون بالا برود هورمون‌هاي پايين آورنده تبديل قند به گليكوژن را تسريع كرده و مانع واكنش برگشت مي‌شوند و اگر قند خون پايين برود هورمون‌هاي بالابرنده قند خون كبد را وادار به تجزيه گليكوژن ذخيره شده كرده و سطح قند را ثابت نگاه مي‌دارند. به اين ترتيب كبد مانند يك انبار قند با كمك هورمون‌ها سطح قند خون را ثابت نگاه مي‌دارد.

ج) پروتئين‌ها:

چنان كه در قسمت‌هاي بعدي اشاره خواهد شد، كبد ساخت و ترشح بسياري آنزيم‌ها و مواد پروتئيني را به عهده دارد. براي ساخت اين مواد احتياج به مواد اوليه پروتئين‌ها يعني اسيدهاي آمينه مي‌باشد. بنابر اين خون دستگاه گوارش كه اسيد‌هاي آمينه را از پروتئين‌هاي غذايي درياقت كرده وارد كبد مي‌شود و در آن جا پس از فعل و انفعالات لازم ساير مواد از اين اسيدهاي آمينه ساخته مي‌شود.

د) ويتامين‌ها:

ويتامين‌ها به دو دسته كلي محلول در آب (مثل ويتامين C و گروه B) و ويتامين‌هاي محلول در چربي (A، D، E و K) تقسيم مي‌شوند. بديهي است كه گروه اول همراه آب و گروه دوم همراه چربي جذب مي‌شوند. بنابر آنچه در قسمت الف اين بخش آمد هضم و جذب ويتامين‌هاي محلول در چربي تحت تأثير كبد خواهد بود. مضاف بر آن ذخيره‌سازي اين ويتامين‌ها به ويژه D و K نيز در كبد انجام مي‌شود. از طرف ديگر ويتامين ₁₂B كه در خون‌سازي و سلامت دستگاه عصبي حائز اهميت بسيار است نيز منحصراً در كبد ذخيره مي‌شود. به همين علت است كه جگر منبع سرشاري از انواع ويتامين‌ها مي‌باشد.

2ـ ساخت آنزيم‌ها و پروتئين‌ها با وظايف گوناگون:

ساخت مواد پروتئيني (مثل آنزيم‌ها، هورمون‌ها و مواد حامل) از اسيدهاي آمينه روند پيچيده‌اي است كه احتياج به اندامك‌هاي خاص و نيز آنزيم‌هاي متعدد و پيچيده‌اي دارد. گرچه هر يك از سلول‌هاي بدن برخي از اين عمليات‌ها را به طور تخصصي انجام مي‌دهند ولي عمده فعاليت‌هاي مربوط به سوخت و ساز در كبد انجام مي‌شود.

الف) آلبومين:

اين ماده پروتئين اصلي در خون بوده و در كبد از اسيدهاي آمينه ساخته مي‌شود. از نظر اندازه جزو پروتئين‌هاي بزرگ محسوب مي‌شود. يكي از وظايف آن حمل و نقل مواد در خون است. بسياري از هورمون‌ها (مثل هورمون‌هاي تيروئيدي) و داروها در خون به اين ماده چسبيده و به اين ترتيب از متلاشي شدن يا دفع شدن آنها توسط كليه جلوگيري مي‌شود. وظيفه ديگر اين پروتئين حفظ مايع داخل رگ‌هاست. در صورتي كه مقدار اين ماده در داخل رگ‌ها پايين بيايد مايع از داخل رگ‌ها به بيرون نشت كرده و به اين ترتيب ورم حادث مي‌شود. با توجه به وظايف مهم و گسترده آلبومين، اين پروتئين در حدود 60% پروتئين‌هاي موجود در خون انسان را تشكيل مي‌دهد. چنان كه اختلالي در كار كبد رخ داده و توليد آلبومين دچار اشكال شود علائم باليني مثل ورم و مشكلات هورموني و غيره ظهور مي‌كند كه در فصول بعدي به آنها اشاره خواهد شد.

ب) عوامل انعقادي:

در صورت از هم گسيخته شدن پوشش رگ‌ها و به وجود آمدن خونريزي سيستمي در بدن فعال مي‌شود كه خون سيال و روان را به ماده جامد لاستيكي به نام لخته تبديل مي‌كند و مانع خونريزي مي‌شود. روند تبديل خون مايع به لخته را انعقاد مي‌گويند. عمليات انعقاد شامل دو بخش سلولي (پلاكت) و پروتئيني (آبشار انعقادي) مي‌باشد. پلاكت‌ها از سلول‌هاي كوچك خون هستند كه در شروع به سرعت جمع شده و مانند يك ميخ سوراخ به وجود آمده در رگ را مي‌پوشانند. براي عمليات انعقاد خون نياز به 13 پروتئين و آنزيم است. آنزيم‌هاي موجود در اين مسير شكل قابل حل پروتئين‌ها را تغيير داده و آنها را تبديل به شبكه پيچيده‌اي مي‌كنند كه مانند تور سلول‌هاي خوني را در خود جمع كرده و لخته را مي‌سازد. اين لخته نهايتاً سوراخ را مسدود كرده مانع ادامه خونريزي مي‌شود.

پروتئين‌هاي انعقادي شامل 13 آنزيم و فاكتور گوناگون است و 4 مورد از مهمترين آنها در كبد ساخته مي‌شود. از طرف ديگر عمليات ساخت اين مواد نياز به ويتامين K دارد كه جذب آن تحت تأثير كبد است. بنابر اين كبد تأثير دوگانه‌اي در روند انعقاد خون داشته و به همين علت زمان انعقاد خون شاخصي از كاركرد كبد مي‌باشد.

ج) آنزيم‌ها:

آنزيم‌ها موادي هستند كه واكنش‌هاي شيميايي را تسهيل و تسريع مي‌كنند. بسياري از آنزيم‌ها نقش انتقال گروه‌هاي شيميايي از يك مولكول به مولكول ديگر را برعهده دارند و به اين ترتيب عملكرد مولكول‌ها را تغيير مي‌دهند. از مهمترين آنزيم‌هاي كبدي مي‌توان به آسپارتات آمينو ترانسفراز (AST) و آلانين آمينو ترانسفراز (ALT) اشاره كرد. اين آنزيم‌ها در داخل و يا در غشاي سلول‌هاي كبدي قرار دارند و وظايف خود را انجام مي‌دهند. تخريب سلول‌هاي كبدي باعث رهايي اين آنزيم‌ها در جريان خون و بالا رفتن سطح آن مي‌شود.

3ـ تصفيه سموم و تبديل آنها به مواد بي‌ضرر:

يكي از وظايف مهم كبد به دام انداخت سموم و تبديل آنها به موادي است كه براي بدن ضرر ندارد. اين سموم به دو گروه كلي تقسيم مي‌شوند:

الف) سموم درون‌زا:

اين گروه شامل سم‌هايي است كه در داخل بدن و در طي عمليات سوخت و ساز بدن ساخته مي‌شوند. از مهمترين اين سموم آمونياك بوده كه طي سوخت و ساز پروتئين‌ها ساخته مي‌شود. آمونياك مضرات زيادي براي محيط داخلي بدن دارد. از جمله باعث تغيير شكل پروتئين‌ها و از بين رفتن عملكرد آنها مي‌شود. اين ماده محيط خون را براي بسياري سلول‌ها مثل گلبول قرمز و پلاكت‌ها نامناسب ساخته و باعث افت عملكرد آنها مي‌شود. برسلول‌هاي مغزي اثر كرده و فعاليت نرمال آنها را مختل مي‌كند و چندين و چند اثر ديگر دارد كه جملگي آمونياك را يكي از خطرناك‌ترين سموم ساخته است. اين ماده پرخطر در كبد و طي عمليات آنزيمي تبديل به اوره مي‌شود كه خطري نداشته و به راحتي از كليه‌ها دفع مي‌شود.

ب) سموم برون‌زا:

در زندگي روزمره و ماشيني سموم بسياري به طور اتفاقي يا بر اثر آلودگي‌هاي زيست محيطي وارد بدن مي‌شوند. سرب حاصل از بنزين در هوا، كلر خالص و يا ساير مواد كلره (كه جهت شستشو به كار مي‌روند) در آب و سموم حشره‌كش و هزاران سم ديگر روزانه وارد بدن مي‌شوند. بسياري از آنها در همان محل ورودي مثل شش و دستگاه گوارش حذف مي‌شوند و برخي ديگر به جريان خون راه مي‌يابند. اغلب اين سموم به علت ساختمان پيچيده‌اي كه دارند فقط در كبد متابوليزه مي‌شوند. خوشبختانه كبد داراي سيستم آنزيمي با قابليت بالايي است كه بسياري از سموم را مي‌تواند خنثي كند. اين سيستم به 450  P معروف است.

يكي از مواد شيميايي كه برخي روزانه و به دلخواه وارد بدن مي‌كنند الكل است. اين ماده به سرعت از مخاطات جذب شده و به كبد مي‌رسد. در كبد فعل و انفعالاتي روي آن انجام مي‌شود تا به مواد بي‌ضررتر تبديل و قابل دفع شود. در صورتي كه حجم الكل مصرفي از حدي بيشتر باشد كبد و سيستم آنزيمي آن توان تصفيه را از دست مي‌هند. بنابر اين مواد خطرناكي از الكل ساخته شده و تجمع مي‌يابند. از اين مواد مي‌توان به استالدئيد كه ماده شيميايي بسيار فعالي است اشاره كرد. اين ماده شيميايي سميت خاصي براي سلول‌هاي كبدي دارد و به اين ترتيب باعث مرگ سلول‌هاي كبدي مي‌شود. بنابر اين مصرف الكل خطر زيادي براي سلامت كبد داشته و امروزه يكي از مهمترين معضلات پزشكي در جهان غرب را تشكيل مي‌دهد.

4ـ متابوليسم داروها:

داروها نيز مثل سموم مواد شيميايي هستند كه از خارج به سيستم دروني بدن اضافه مي‌شوند. بسياري از داروها پس از ورود به خون (چه مستقيم از طريق تزريق و چه از طريق خوراكي) به كبد وارد شده و در آن جا تغيير مي‌كنند. از برخي داروها مواد فعال‌تر ساخته شده و در مقابل بعضي فعاليت خود را از دست مي‌دهند.

بعضي از داروها سيستم‌هاي آنزيمي كبد را فعال‌تر ساخته و در مقابل برخي ديگر فعاليت اين سيستم‌ها را كاهش مي‌دهند از طرف ديگر برخي داروها داراي سميت كبدي مستقيم هستند. از اين گروه مي‌توان به داروي بسيار پرمصرف استامينوفن اشاره كرد كه در صورت مصرف بيش از اندازه و خودسرانه مي‌تواند منجر به آسيب‌هاي سخت كبدي بشود. داروي ديگر نوعي گاز بيهوشي به نام هالوتان است كه باعث درگيري كبد به صورت حاد شده و چند روزي بيمار را گرفتار مي‌سازد.

5ـ شركت در خون‌سازي قبل از تولد:

در دوران جنيني و تا زماني كه هنوز مغز استخوان فعال نشده كبد يكي از مهمترين مراكز توليد گلبول‌هاي قرمز است. پس از تولد يان نقش كمرنگ شده و تأثير كبد در خون‌سازي، فقط فراهم كردن شرايط محيطي مناسب و سهم انداكي از ترشح هورمون خون‌ساز به نام اريتروپويتين است كه فعاليت مغز استخوان را تشديد مي‌كند. در صورت بروز كم خوني‌هاي شديد و مزمن در حدي كه مغز استخوان توان جبران نداشته باشد كبد مجدداً فعال شده و در خون‌سازي شركت مي‌كند. مثلاً در بيماران هموفيلي و تالاسمي بخشي از خون‌سازي به عهده كبد است و به همين علت كبد در اين بيماران بزرگ مي‌شود.

6- از ديگر فعاليت‌هاي كبد مي‌توان به مقاومت در برابر عفونت‌ها، فراهم ساختن سريع انرژي در هنگام ضرورت، ذخيره آهن و غيره اشاره كرد.

با احتساب موارد متعدد و حياتي فوق تقريباً مي‌توان ادعا كرد عملياتي در بدن نيست كه كبد در آن نقش نداشته باشد. به همين علت است كه در صورت وقوع بيماري‌هاي كبدي و از كار افتادن آن اختلالات متعددي بروز مي‌كند. خوشبختانه حجم كبد نسبت به ساير ارگان‌ها بزرگتر بوده و واجد سلول‌هاي متعددي است كه هر يك به تنهايي تمام خصوصيات كبد را دارا هستند. بنابر اين ظرفيت جبران كبد بالا بوده و در صورت از بين رفتن بخشي از آن، باقيمانده سلول‌ها قابليت‌هاي خود را حفظ مي‌كنند. به همين دليل است كه تا مراحل پيشرفته بيماري‌هاي كبدي علائمي بروز نمي‌كند.

فصل 2

علائم و نشانه‌هاي بيماري‌هاي كبدي

كبد در بسياري از اعمال حياتي دخالت دارد. بنابر اين با بروز اختلال در كار كبد انتظار وقوع علائم زيادي مي‌رود ولي به علت ظرفيت جبران بالاي كبد اغلب بيماري‌هاي كبدي تا مراحل پيشرفته علامت خاصي را نشان نمي‌دهند. اغلب علائم اوليه علائم غيراختصاصي بوده و در بسياري از بيماري‌ها ديده مي‌شوند.

از بارزترين علائم بيماري‌هاي كبد خستگي و بي‌اشتهايي، تهوع و استفراغ و علائم شبيه آنفلوانزا است. چنان كه مشاهده مي‌شود اين علائم بارها در بسياري از افراد تجربه شده، پس نمي‌تواند عاملي براي تشخيص هپاتيت باشد ولي در صورت طول كشيدن، پيدا نشدن علت ديگري براي بروز آنها و همراهي با علائم اختصاصي‌تر مي‌توانند شك پزشك را برانگيزند.

در اين فصل هدف بررسي علائم اختصاصي‌تر بيماري‌هاي كبدي است.

1ـ زردي (يرقان):

مشهورترين نشانه بيماري‌هاي كبدي در بين مردم زردي است. به علت عدم اطلاع بسياري از مردم زردي را معادل هپاتيت يعني يك بيماري مي‌دانند. در حالي كه زردي نشانه بيماري است نه خود بيماري. علت زرد شدن بيمار رسوب رنگدانه‌اي به نام بيلي‌روبين در مخاطات مثل سفيدي چشم و پوست مي‌باشد. با توجه به سير سوخت و ساز اين رنگدانه نشانه زردي مي‌تواند به علت اختلالات خوني، بيماري‌هاي كبدي، بيماري‌هاي عفوني، مصرف برخي مواد شيميايي و غذايي مثل هويج باشد. پس زردي به تنهايي نمي‌تواند دال بر بيماري كبدي باشد.

شكل

چگونه مي‌توان عوامل مختلفي را كه باعث زردي مي‌شوند تشخيص داد؟

$ برخي نشانه‌هاي باليني قبل از كمك گرفتن از آزمايشگاه مي‌تواند راهگشا باشد. در صورتي كه زردي به علت مصرف زياد مواد كاروتن‌دار مثل هويج باشد مخاطات درگير نيستند يعني چشم بيمار زرد نمي‌شود. زردي حاصل از بيماري‌هاي خوني معمولاً به رنگ كهربايي است در حالي كه زردي ناشي از بيماري‌هاي كبدي به نارنجي نزديكتر است. وجود تب همزمان با زردي عموماً نشانه بيماري‌هاي عفوني نظير تب مالت است در حالي كه در هپاتيت زردي پس از قطع تب عارض مي‌گردد.

برخي زردي‌ها هم به علت نقص‌هاي ژنتيكي است. در يك بيماري موسوم به ژيلبرت نقص برداشت بيلي‌روبين توسط سلول‌هاي كبدي باعث زرد شدن پوست و چشم‌ها مي‌شود. اين بيماري به هيچ وجه خطرناك نيست و زردي آن متناوب بوده و در صورت خستگي و گرسنگي بروز كرده و يا تشديد مي‌شود. معمولاً چنين سابقه‌اي در بستگان فرد وجود دارد. اين نقص نيازي به درمان نداشته و فقط بايد به فرد مبتلا از نظر بي‌خطر بودن بيماري اطمينان داد.

     آيا زردي كه در برخي نوزادان تازه متولد شده رؤيت مي‌شود يك بيماري كبدي است؟

$ علت زرد شدن نوزادان بستگي به زمان وقوع دارد. در صورتي كه اين زرد شدن پس از روز سوم و تا پايان هفته اول تولد باشد زردي فيزيولوژيك ناميده شده و به علت تغييرات خوني نوزاد است و خطري ندارد. ولي از جهت اطمينان و در صورت بالاتر رفتن از حد معيني معمولاً نوزاد بستري شده و برخي آزمايش‌هاي لازم انجام مي‌شود. در صورتي كه سطح بيلي‌روبين خيلي بالا باشد براي جلوگيري از صدمه بيلي‌روبين به بافت مغز نياز به تعويض خون پيدا مي‌شود.

شكل

در صورتي كه زردي پس از هفته اول تولد بروز كند ممكن است به علت مصرف شير مادر باشد كه مي‌بايست شير قطع و پس از چند روز مجدداً شروع شود. در اين صورت هيچ خطري نوزاد را تهديد نمي‌كند. در صورتي كه زردي همراه با تشنج، خوب شير نخوردن و ساير علائم باشد احتمالاً نقص‌هاي ژنتيكي و آنزيمي نادر در كار است كه بايد با پزشك مجرب و متخصص مشورت كرد و شيرهاي مخصوص براي بيمار تجويز شود. در هر صورت زردي نوزاد در اغلب موارد منشأ كبدي ندارد و واگيردار نيست.

آيا زردي واگيردار است؟

$ اين پرسش بارها و بارها توسط مردم پرسيده شده است. چنان كه گفته شد زردي بيماري نيست بلكه صرفاً نشانه‌اي از يك بيماري است. بنابر اين بايد علت زمينه‌اي آن را ياقت. در صورتي كه منشاء آن بيماري عفوني (ويروس، ميكروب) باشد واگيردار بوده و در صورتي كه عامل آن به فرد ديگري سرايت كند مي‌تواند باعث بروز زردي شود.

در پايان اين مبحث بايد يادآوري كرد بروز زردي عادي نيست و حتماً بايد در مورد آن با پزشك مشورت كرد.

2ـ درد و احساس سنگيني سمت راست شكم:

در برخي بيماري‌هاي كبدي به علت التهاب و هجوم سلول‌هاي دفاعي كبد متورم شده و حجمش افزايش مي‌يابد. چون كبد در داخل يك پوسته ليفي محكم قرار دارد اين افزايش حجم باعث كشيده شدن پوسته و احساس درد مي‌شود. البته درد يافته شايعي نبوده و اغلب مبهم و ضعيف است.

شايان ذكر است اگر منشاء درد كيسه صفرا و علت آن انسداد مجراي خروجي باشد درد شديد بوده و به صورت متناوب (يعني همراه با شدت و ضعف) است. برخي بيماران هم به همان علت افزايش حجم كبد از احساس سنگيني در ناحيه بالا و راست شكم شكايت دارند.

3ـ تورم پاها:

با اختلال كاركرد كبد و عدم توليد مناسب آلبومين، مايع جاري در داخل رگ‌ها از نظر فيزيكي توانايي باقي ماندن در رگ‌ها را نداشته و از آنها خارج و وارد فضاي بين بافتي سلول‌ها مي‌شود. مايع به علت وزني كه دارد به پايين‌ترين نقطه يعني پاها مي‌رود. در طول روز كه فرد مي‌ايستد و يا نشسته است مايع در پاها جمع شده و باعث تورم تا مچ و در موارد شديدتر ساق، ران و حتي نواحي تناسلي مي‌شود. ورم ناشي از بيماري هاي كبدي سفت بوده و در صورت فشار دادن با انگشت حفره ناشي از آن مدتي باقي مانده و به اين ترتيب از ورم ناشي از بيماري‌هاي قلبي مجزا مي‌شود. بيماري‌هاي قلبي و كليوي هم ممكن است باعث تورم پاها شوند كه با انجام معاينات و آزمايشات مختلف علت تورم مشخص مي‌شود.

شكل

4ـ بزرگي كبد و طحال:

با التهاب كبد و تجمع خون در آن سلول‌هاي كبدي بزرگتر از حالت عادي شده و از زير دنده‌ها خارج مي‌شود. لمس بافت كبد در شكم و در فواصل زياد از دنده تحتاني معمولاً نشانه يك بيماري تلقي شده و بايد بررسي شود. خون طحال از طريق وريد مخصوصي به نام پورت به كبد تخليه مي‌شود. در صورت بروز هر اختلالي در كبد اين عمل با مشكل مواجه شده و خون در طحال جمع مي‌شود. بنابر اين اندازه طحال بزرگ شده و باعث احساس درد و سنگيني در ناحيه چپ شكم و نيز لمس اين عضو به صورت يك توده مي‌شود.

5ـ تمايل به خونريزي:

در صورت شكسته‌شدن پوشش طبيعي رگ نياز به پلاكت‌ها و عوامل انعقادي است. در بيماري‌هاي كبدي ساخت عوامل انعقادي دچار اختلال شده و زمان خونريزي بيش از حالت طبيعي طول مي‌كشد به اين ترتيب در بدن بيمار با ضربات عايد ممكن است خونريزي روشن و يا مناطق كبودي مشاهده شود.

6ـ تظاهرات هورموني:

بسياري از هورمون‌ها در خون توسط آلبومين حمل مي‌شوند. از مهمترين اين هورمون‌ها هورمون جنسي زنانه يا استروژن است در صورت كاهش آلبومين سطح آزاد اين هورمون در خون افزايش يافته، آثار فعاليت زياد آن به خصوص در مردان ديده مي‌شود اين علائم به صورت بزرگ شدن سينه‌ها، كوچك شدن بيضه‌، كاهش تمايلات جنسي (هر 3 علامت فوق در مردان ديده مي‌شود) و قرمز شدن كف دست‌ها (در هر دو جنس) مي‌باشند.

7ـ تظاهرات پوستي:

بجز زردي كه در ابتدا به آن اشاره شد، برخي تظاهرات نادر پوستي همراه مشكلات كبدي ديده مي‌شود. از مشكلات شايع‌تر مي‌توان لكه‌هاي سياه روي صورت و از مشكلات نادر مي‌توان به لكه‌هاي سياه وسيع پشت گردن (آكانتوز نيگرانس) و برجستگي رگ‌هاي سطحي پوست كه نماي خال يا حاشيه رشته‌اي دارند (خال عنكبوتي) اشاره كرد.

8ـ آسيت:

آسيت به معني تجمع آب و مايع در حفره شكم مي‌باشد و در بين مردم به آب آوردن شكم مشهور است. مكانيسم توليد آسيت شبيه به تورم پاهاست يعني كاهش آلبومين علت اصلي محسوب مي‌شود، به علت خروج مايع و كاهش حجم مايع داخل رگ‌ها بيمار احساس تشنگي مي‌كند در نتيجه مقداري مايع مي‌نوشد كه اين مايع باز هم در رگ حفظ نشده و وارد فضاي شكم مي‌شود. بنابر اين يك چرخه معيوب به وجود مي‌آيد كه حاصل آن تشديد آسيت است. تجمع مايع در شكم و خون معمولاً حجم زيادي داشته و منجر به افزايش ناگهاني اندازه شكم و نيز وزن مي‌شود. اين علامت بيشتر در بيماران سيروزي ديده مي‌شود و در فصل سيروز به طور مفصل‌تر درباره آن و ساير علائم سيروز بحث خواهيم كرد.