شناخت قدرت بيماريزائي 
من شش مرد خدمتگزار و حاذق دارم
( آنها همه آنچيزي را که مي دانستم به من آموختند ) 
 نام آنها چه ، چرا ، چه موقع ، چگونه ، کجا و چه کسي مي باشد
Rudyard Kipling       ١٨٦٥ - ١٩٣٦    
             
بيماريهاي انساني در خلاء بوجود نمي آيد. بيماري نتيجه ارتباط متقابل ميزبان ( شخص) ، عامل بيماريزا ( نظير باکتري ) و محيط ( مثل آب مصرفي آلوده) مي باشد .
اگر چه علت بسياري از بيماريها ژنتيکي است اما کم و بيش تمام بيماريها ناشي ازعکس العمل متقابل ژنتيک و عوامل  محيطي است و اين
عکس العمل در بيماريهاي مختلف متفاوت است ، بسياري از اصول پايه حاکم بر انتقال بيماريها بوسيله مدلهايي از بيماريهاي مسري بطور واضح مشخص شده اند ، بنابراين در اين فصل با استفاده از چنين بيماريها ئي به مرور اين اصول مي پردازيم . بهر حال مفاهيمي که مورد بحث قرار مي گيرند به بيماريهايي که منشاء عفوني ندارند نيز مربوط مي شوند.
بطور کلاسيک بيماري نتيجه عوامل سه گانه اپيدميولوژيک ( ترياد اپيدميولوژيک) توصيف مي شود(شکل ١-٢).

شکل ١ -٢ : عوامل سه گانه اپيدميولوژيک يک بيماري  

 

 

 مطابق شکل بيماري محصول واکنش متقابل ميزبان انساني ، عامل عفوني يا ساير عوامل  و محيط بعنوان عاملي که ميزبان را در معرض عوامل بيماريزا قرار مي دهد ، مي باشد . اغلب يک ناقل نظير پشه ، ساس يا کنه نيز در اين ميان دخيل است. براي چنين مقابله اي  ميزبان بايد مستعد باشد . استعداد انسان براي ابتلاء به بيماريها توسط عوامل گسترده اي شامل زمينه ژنتيکي ، خصوصيات تغذيه اي و ايمني مشخص مي شود . وضعيت ايمني فرد بستگي به عوامل زيادي نظير در معرض قرار گرفتن قبلي وي در برابر عفونتهاي طبيعي و يا واکسيناسيون دارد.
عواملي که مي توانند باعث ابتلاء انسان به بيماري شوند مثال ؛ فاکتورهاي بيولوژيک ، فيزيکي و شيميايي و همچنين ساير عوامل مثل استرس هستند که طبقه بندي آنها مشکل تر است ( جدول ٢ - ١ )

 

عوامل محيطي                                              نوع عامل بيماريزا                          مشخصه هاي ميزبان

 

درجه حرارت                                      بيولوژيک : باکتري ، ويروس                              سن
رطوبت                                              شيميايي : سموم ، الکل ، دود سيگار                       جنس
ارتفاع                                                فيزيکي : ضربه ، پرتو ، آتش                               نژاد
شلوغي                                               تغذيه اي : کمبود ، زيادي                                     مذهب
مسکن                                                                                                                    سنت
همسايه                                                                                                                   شغل
آب                                                                                                                        نقشه ژنتيکي
شير                                                                                                                      وضعيت ازدواج
غذا                                                                                                                       زمينه خانوادگي
پرتوها                                                                                                                   بيماري قبلي
آلودگي هوا                                                                                                              وضعيت ايمني
سر و صدا

جدول ١ - ٢ : عواملي که ممکن است همراه با افزايش خطر بيماري در انسان باشند :

 

روشهاي انتقال

 

بيماري ممکن است بصورت مستقيم و يا غير مستقيم منتقل شود . بعنوان مثال يک بيماري ممکن است از فردي به فرد ديگر ( تماس مستقيم ) بوسيله تماس مستقيم منتقل شود. انتقال غير مستقيم ممکن است از طريق يک وسيله عمومي نظير هوا يا آب شرب آلوده و يا بوسيله يک ناقل مثل پشه انجام شود . برخي از روشهاي انتقال در جدول ٢ -٢ نشان داده شده اند .

 

                              A - مستقيم
                                            ١- تماس شخص با شخص
                              B -  غير مستقيم
                                            ١- وسيله مشترک
                                                      a- مواجهه يگانه
                                                     b- مواجهه متعدد
                                                     c- مواجهه دائم
                                           ٢- ناقل

جدول ٢ -٢  روشهاي انتقال بيماري

 

شکل ٢-٢  تصويري کلاسيک از قطرات پاشيده شده متعاقب عطسه را نشان مي دهد . در اين تصوير بخوبي توانايي بالقوه فرد را براي آلوده کردن تعداد زيادي از مردم در مدت زمان کوتاه مشاهده مي کنيم . همانطور که ميم (Mim) اشاره کرده است :

شکل ٢-٢ : قطرات پاشيده شده متعاقب يک عطسه شديد

 

فرد بيمار مي تواند آنفلوآنزا  يا سرما خوردگي را به تعداد زيادي از مردم در يک اتاق شلوغ منتقل کند.
 يک بيماري مقاربتي هم بالطبع مي تواند بصورت فعال از فردي به فرد ديگر سرايت کند اما انتقال بيماريهاي مقاربتي در حجم بالا بسيار خوف انگيز خواهد بود.
بنابراين ارگانيسمهاي مختلف از راههاي متفاوت منتشر مي شوند و قدرت بالقوه يک ارگانيسم براي انتشار بيماري و ايجاد يک همه گيري به خصوصيات ارگانيسم نظير سرعت رشد آن و شيوه اي که از فردي به فرد ديگر منتقل مي شود  بستگي دارد.
شکل ٣-٢  نماي شماتيکي را از سطوح بدن انسان بعنوان محلهاي استقرار عفونتهاي ميکروبي به تصوير کشيده است ،‌ دستگاه گوارش همانند لوله اي که دو انتهاي آن باز بوده و سراسر بدن را مي پيمايد و دستگاه تنفس و ادراري بصورت کيسه هاي کدر نمايش داده شده اند ، هر کدام از آنها شانسي را براي ابتلاء به عفونت مي دهند.
پوست عامل انتقال مهم ديگري براي ورود عوامل عفونت زا است که در درجه اول بوسيله خراشاندن و آسيبهاي پوستي ايجاد مي شود .

شکل ٣ -٢  سطوح بدن و سطحهاي عفونتهاي ميکربي

 

عواملي که اغلب از طريق پوست وارد مي شوند استرپتوکوکها ، استافيلوکوکها و قارچهايي نظير تينا(Tinea) (کرم حلقه اي ) مي باشند، دو نکته مهم را بايد در اين زمينه مد نظر داشت : اول اينکه پوست تنها راه نفوذ بسياري از عوامل بيماريزا نمي باشد و ثانيا عفونت ممکن است از بيش از يک راه وارد بدن گردد.
همان راههاي نفوذ ممکن است محيطي براي ورود عوامل بيماريزاي غير عفونتي باشند. سموم محيطي مي توانند خورده شده و يا طي فرآيند تنفس وارد بدن گشته و يا مستقيما از طريق پوست جذب شوند. در هر دو مورد شرايط عفوني و غير عفوني خصوصيات باليني و اپيدميولوژيک بيماري با محل در معرض قرار گرفتن و ورود عامل بيماريزا در ارتباط است.
بيماري باليني و تحت باليني :
بسيار مهم است که طيف گسترده شدت بيماري را تشخيص دهيم . شکل ٤ -٢ مفهوم کوه يخي شناور را در مورد بيماري نشان ميدهد .

شکل ٤ -٢  مفهوم کوه يخي  بيماري عفوني در سطح سلولي و ميزبان

 

قسمت عمده يک کوه يخي در زير آب قرار گرفته است و از ديد ما پنهان است. جز قله آن که قابل مشاهده است ، همين مدل در مورد بيماري صدق مي کند :
تنها بيماري باليني است که به آساني قابل مشاهده است ( شکل ٤ -٢ سمت راست ) . اما عفونتهاي بدون بيماري باليني هم مهم هستند. بويژه در شبکه انتقال بيماري هر چند که آ نها از نظر باليني قابل مشاهده نباشند . در شکل ٤-٢ سمت چپ ، بطور متناسب مراحل بيولوژيکي متناظر بيماريزائي و بيماري در سطح سلولي به چشم مي خورد .
مفهوم کوه يخي در مورد بيماري از اين نظر مهم است که نشان مي دهد صرفا آنچه که از نظر باليني مشاهده مي کنيم کفايت نمي کند. بعنوان مثال اکثر موارد فلج اطفال قبل از دوران واکسيناسيون بصورت تحت باليني بودند و هنوز هم قدرت انتشار بيماري را داشتند.‌ اپيدميولوژي فلج اطفال بدون تشخيص و تعيين موارد تحت باليني قابل توصيف نمي باشد .
شکل ٥ - ٢ طيف شدت بيماري را براي تعدادي از بيماريها نشان مي دهد . بعنوان مثال بسياري از موارد سل غير واضح  هستند . بهر حال از آنجا که موارد غير واضح و آشکار مي توانند بيماري را منتقل کنند بمنظور کنترل انتشار بيماري بايد اين موارد را شناسايي کرد.
در سرخک بسياري از موارد از شدت متوسطي برخوردار هستند و تنها موارد اندکي غير واضح مي باشند. در انتهاي ديگر طيف به بيماريي مانند هاري بر مي خوريم که در صورت عدم مداخله هيچ مورد غير واضحي نداشته و تمام موارد هاري کشنده است. بنابراين ما الگويي از طيف شدت بيماريها را داريم که بسته به نوع بيماري متفاوت است .
واضح است که شدت بيماري بستگي به قدرت بيماري زايي ارگانيسم و محلي از بدن که ارگانيسم در آن تکثير ميابد دارد. علاوه بر اين عوامل خصوصيات ميزبان نظير پاسخ ايمني فرد را هم بايد در انتشار بيماري از يک نفر به فرد ديگر در نظر گرفت . پيشرفت دانش بيولوژيک و باليني در طي ساليان متمادي ما را قادر به تشخيص مراحل مختلف بيماري نموده است . اينها شامل بيماري باليني و غير باليني هستند :

شکل ٥ -٢ طيف شدت بيماري   براي سه دسته عفونت

بيماري باليني :

 که با علائم و نشانه هاي بيماري مشخص مي شود .
بيماري غير باليني ( نا واضح ):
 که ممکن است شامل موارد زير باشد .
بيماري پيش باليني :
 بيماريي است که هنوز از نظر باليني واضح و آشکار نيست اما در نتيجه پيشرفت منجر به ظهور علائم باليني خواهد شد.
بيماري تحت باليني : 
 بيماريي است که از نظر باليني آشکار نيست و منجر به علائم باليني هم نخواهد شد. اين نوع بيماري اغلب با آزمونهاي  سرولوژيک ( پاد تن ) و يا کشت ارگانيسم شناسايي مي گردند .
بيماري پايدار ( مزمن ) :
 شخص در خلاص شدن از عفونت شکست مي خورد و بيماري تا سالها در بدن فرد باقي مي ماند. در سالهاي اخير پديده جالبي مورد توجه قرار گرفته که در حقيقت تظاهر علائمي است که سالها بعد از عفونتي که تصور مي شد از بين رفته است مي باشد .
برخي افراد که در دوران کودکي از فلج اطفال بهبودي يافته اند ، اکنون دچار ضعف و خستگي مفرط هستند. اين پديده سندرم بعد از فلج اطفال در دوران بزرگسالي ناميده مي شود ( post - polio syndrome) ، بنابراين اينها مواردي از بيماري  باليني بوده اند هر چند که ماهيت آنها کمي با بيماري اوليه متفاوت بوده است .
بيماري پنهان :
عفونتي است که در آن تکثير فعال عامل بيماريزا نظير هنگاميکه اسيد نوکلئيک ويروس با هسته سلولها بعنوان  Provirus  منظم مي شود بچشم نمي خورد .
در مقابل عفونت پايدار فقط يک پيام ژنتيکي در ميزبان وجود دارند يک ارگانيسم زنده .
وضعيت ناقل :
در اين شرايط فرد به ارگانيسم پناه مي دهد ولي از نظر مطالعات سرولوژيک ( عدم وجود پادتن ) و يا شواهدي دال بر بيماري باليني داراي عفونت نمي باشد . اين فرد هنوز هم مي تواند ديگران را آلوده کند. اگر چه شدت عفونت اغلب از ساير عفونتها کمتر است . وضعيت ناقل بودن مي تواند محدود به دوره زماني کوتاه بوده و يا مزمن باشد ( ماهها يا سالها ادامه يابد ). يکي از بهترين مثالها براي وضعيت ناقل بودن مزمن تايفوئيد ماري (Typhoid Mary) است که ناقل سالمونلا تايفي ( Salmonella typhi) بود و در سال ١٩٣٨ فوت کرد . در يک دوره زماني چند ساله او بعنوان آشپز در نيويورک کار مي کرد و تحت نامهاي مختلف بعنوان خانه دار از مکاني به مکاني ديگر نقل مکان مي نمود، بنظر مي رسد که وي باعث بوجود آمدن ١٠ همه گيري تب تيفوئيدي شد که شامل ٥١ مورد بيماري و ٣ مورد مرگ بود.
آندمي ، اپيدمي و پاندمي :
در اينجا به تعريف سه واژه ديگر مي پردازيم : آندمي ، اپيدمي و پاندم
در اينجا به تعريف سه واژه ديگر مي پردازيم : آندمي ، اپيدمي و پاندمي
آندمي مطابق تعريف عبارت است از وجود هميشگي يک بيماري در يک منطقه جغرافيايي ، اين واژه به بروز معمولي يک بيماري در چنين ناحيه اي نيز اتلاق مي شود .
اپيدمي به صورت بروز يک بيماري در تعدادي بيش از اندازه انتظار در يک جامعه تعريف مي شود و معمولا از يک منبع مولد بيماري سرچشمه مي گيرد . ( شکل ٦ -٢ ) . پاندمي بصورت " اپيدمي جهاني " تعريف مي شود.

شکل ٦ -٢ : آندمي برخلاف اپيدمي

 

از کجا مي دانيم که تعداد موارد بيماري بيش از حد انتظار است ؟ براستي از کجا مي دانيم که تعداد مورد انتظار چقدر است ؟ پاسخ دقيقي براي اين دو پرسش وجود ندارد . تنها از طريق نظارت مداوم مي توان سطح مورد انتظار شيوع يک بيماري را معين نمود . گاهي آزمايش " ميان چشمي " ( inter ocular test ) در ارتباط با افزايش شرح بيماري مي تواند متقاعد کننده  باشد بطوريکه تفاوت آنقدر واضح است که براحتي بچشم مي آيد . بعنوان مثال شکل ٧ -٢ تعداد  موارد مرگ و مير ناشي از غبار متراکم در لندن در دسامبر ١٩٥٢ نشان ميدهد .
همانظور که ملاحظه مي شود افزايش ميزان مرگ و مير در طي روزها بطور واضح بچشم مي خورد .

 

شکل ٧-٢ : تعداد مرگ و مير هر روزه در لندن بزرگ از ١ تا ١٥ دسامبر ١٩٥٢

 

شيوع بيماري :
بياييد فرض کنيم غذايي با يک ميکروارگانيسم آلوده شده است . اگر بيماري در گروهي از مردم که غذا را خورده اند شيوع يابد آنرا Common vehicle exposure ( در معرض وسيله مشترک قرار گرفتن ) مي نامند زيرا تمام افراد مبتلا در معرض يک نوع غذا بوده اند . ممکن است غذا تنها يک بار سرو شود ، بعنوان مثال در يک ضيافت ناهار که منجر به " قرار گرفتن يکباره "  single exposure در معرض غذا براي افرادي مي شود که آنرا خورده اند .
و يا اينکه همين غذا براي بيش از يکبار سرو شود که منجر به قرار گرفتن چند گانه افراد (Multiple exposure) در معرض غذايي مي شود که چندين مرتبه از آن استفاده کرده اند .
هنگاميکه آب مصرفي بعلت نشت لوله ها با فاضلاب آلوده مي شود ، اين آلودگي يا مي تواند دوره اي (Periodic) باشد که منجر به قرار گرفتن هاي متعدد در معرض آب آلوده بعلت تغييرات فشار در سيستم آبرساني و در نهايت آلودگي موقت شود ،‌ و يا اين آلودگي " مداوم "  ( Continious) باشد بطوريکه نشت مداوم لوله ها در سيستم آبرساني منجر به يک آلودگي پايدار شود.
بنابراين وضعيت اپيدميولوژيک بوجود آمده بسته به اين دارد که قرار گرفتن در معرض عامل بيماري ،‌ يگانه (single) متعدد (Multiple) و يا مداوم ( Continious) باشد .
در اين بخش ما روي  " در معرض قرار گرفتن يکباره " و " شيوع بيماري با وسيله مشترک " تمرکز مي کنيم چرا که موضوعات مورد نظر خود را در اين نوع از شيوع بيماري مي توانيم بطور واضح بيان نماييم . شاخصهاي چنين شيوعي چيست ؟ در درجه اول ، چنين همه گيريهايي انفجاري هستند يعني بطور مشترک موارد بيماري خيلي ناگهاني و سريع در يک جمعيت افزايش مييابد . ثانيا بيماري  محدود به افرادي است که در معرض يک منبع مولد بيماري بوده اند .
اين پديده خود گواه خود است زيرا در اولين همه گيري ، انتظار نداريم بيماري د ر افرادي ديده شود که در معرض آن منبع آلوده نبوده اند. مگر اينکه منبع بيماريزاي ديگري در جامعه وجود داشته باشد .
ثالثا در شيوع يک بيماري بعلت غذاي آلوده ، موارد ندرتا در ا فرادي ديده مي شود که بيماري را از فرد اوليه کسب کرده اند . هنوز علت چنين مسئله اي بخوبي شناخته نشده است .
شاخصهاي همه گيري بيماري :
ميزان بيماري در يک جمعيت به تعادل بين تعداد افراد مستعد به آن بيماري ( که در معرض خطر هستند) و تعداد افراد غير مستعد به آن بيماري ( ايمن ، که در معرض خطر نيستند ) بستگي دارد . علت ايمن بودن افراد ممکن است ابتلاء قبلي آنها به آن بيماري و يا واکسيناسيون آنها باشد . همچنين ممکن است اين افراد ذاتا از نظر ژنتيکي نسبت به آن بيماري مقاوم باشند .
واضح است که اگر تمام جمعيت ايمن باشند هيچگاه اپيدمي بوقوع نخواهد پيوست . اما معمولا تعادل بين ايمن بودن و مستعد بودن در يک نقطه شکسته خواهد شد و هنگاميکه کفه ترازو به نفع مستعد بودن باشد احتمال همه گيري افزايش خواهد يافت . اين مسئله در جمعيتهاي ايزوله اي که در معرض بيماري بوده اند ، مشاهده شده است. بعنوان مثال در قرن ١٩ ، پانوم ( Panum) شاهد اپيدمي سرخک در جزاير خارو بود که متعاقب ورود افراد آلوده به عفونت به جمعيتهاي مستعد و ايزوله بوقوع پيوست . بعنوان مثالي ديگري مي توان از همه گيري گلو درد چرکي استرپتوکوکي نام ببريم که متعاقب ورود افراد مستعد به درياچه هاي بزرگ Naral station رخ داد .
ايمني جمعي ( Herd immunity) :
ايمني   جمعي را مي توان بصورت مقاومت گروهي در برابر حمله يک بيماري تعريف نمود بطوريکه نسبت بالايي از اعضاي يک گروه در برابر آن بيماري ايمن هستند . اگر درصد بالايي از يک جمعيت ايمن باشند احتمالا کل جمعيت مقاوم خواهد بود نه فقط آن گروهي که ايمن هستند . چرا ايمني جمعي بوجود مي آيد ؟ علت اين است که در يک جامعه بيماري از فردي بفرد  ديگر منتشر مي شود . هنگاميکه تعداد زيادي از افراد در يک جمعيت ايمن  باشند احتمال اينکه فرد بيمار با يک فرد مستعد برخورد کند و بيماري را به او منتقل نمايد بسيار اندک خواهد بود. بعبارت ديگر اکثرا برخورد اين فرد بيمار با افراد ايمن خواهد بود و وجود تعداد بالاي افراد مصون  احتمال برخورد فرد بيمار را با افراد مستعد کم خواهد کرد .
چرا مفهوم ايمني جمعي اينقدر مهم است ؟ هنگاميکه برنامه هاي ايمني زايي ( واکسيناسيون ) را انجام مي دهيم ممکن است نيازي به واکسيناسيون ١٠٠ % جمعيت نباشد بلکه مي توان با مصون ساختن قسمت عمده يک جمعيت به آن حد حفاظتي ايده آل رسيده مابقي جمعيت نيز بعلت ايمني جمعي داراي مصونيت خواهند بود.
بمنظور ايجاد ايمني جمعي بايد شرايط ويژه اي فراهم باشد . عامل بيماريزا بايد محدود به تنها يک گونه مفرد از ميزبان باشد که بيماري را منتقل مي کند و انتقال هم بايد نسبتا مستقيم باشد يعني از يک عضو گونه ميزبان به ديگري . اگر منبع ذخيره اي داشته باشيم که ارگانيسم بتواند در آن و خارج از بدن ميزبان زندگي کند ، ايمني جمعي بوجود نخواهد آمد زيرا راههاي ديگري براي انتقال در دسترس است .
عفونتها بايد باعث القاي " ايمني توپر " ( Solid immunity) شوند . اگر ايمني نسبي باشد (Partial immunity) نمي توان زير جمعيت هاي زيادي از افراد مصون در جامعه را هدف قرار داد .
مفهوم اين قضيه چيست ؟ ايمني جمعي هنگامي کار آيي دارد که احتمال برخورد فرد بيمار با هر فرد ديگري در جمعيت ( اختلاط اتفاقي ) ( Random mixing) مشابه باشد ،‌ اما اگر فرد مبتلا به عفونت فقط با افراد مستعد برخورد داشته باشد ( عدم وجود اختلاط اتفاقي ) ، احتمالا بيماري را به ساير افراد مستعد منتقل خواهد کرد. بنابراين ايمني جمعي هنگامي بالاترين اثر را دارد که جمعيتها بطور يکنواخت در هم مخلوط شده باشند. البته اين تنها يک فرضيه است زيرا هيچگاه جمعيتها بطور يکنواخت و اتفاقي در هم مخلوط نمي شوند ، بعنوان مثال همه ما بيشتر از آنچه با غريبه ها رفت و آمد کنيم با خانواده ، دوستان و آشنايانمان  برخورد داريم . رسيدن به درجه خاصي از ايمني جمعي بستگي به اين دارد که تا چه حد اختلاط اتفاقي رخ داده است ،‌ براي آنکه ايمني جمعي ، کار آيي داشته باشد ، چه در صدي از جمعيت بايد مصون باشند ؟ پاسخ اين پرسش از يک بيماري به بيماري ديگر متفاوت است . بعنوان مثال در مورد سرخک که يک بيماري فوق العاده مسري است ، قبل از اينکه زنجير انتقال گسسته  شود بايد ٩٩ % جمعيت مصون باشند .
اجازه بدهيد واکسيناسيون فلج اطفال و ايمني جمعي را در نظر بگيريم . از سال ١٩٥١ تا ١٩٥٤ هر ساله بطور متوسط ٢٤٢٢٠ مورد فلج اطفال در ايالات متحده رخ داد . دو نوع  واکسن در دسترس مي باشد . واکسن خوراکي پوليو ( OPV) که نه تنها افرادي را که واکسينه مي شوند محافظت مي کند ، بلکه ديگر افراد جامعه را بطريقه ايمني زايي ثانويه هنگاميکه ويروس فعال واکسن در طي برخورد ها  از فرد واکسينه شده به فرد ديگري منتقل مي شود.
بعبارت ديگر مردمي که با افراد واکسينه شده برخورد مي کنند ، ايمن مي شوند . اگر به اندازه کافي افراد جامعه به اين طريق مصون گردند ، زنجيره انتقال بيماري پاره خواهد شد . از سوي ديگر واکسن غير فعال فلج اطفال ( IPV) که قادر به ايجاد ايمني ثانويه نيست ، هم مي تواند ايمني جمعي بوجود آورد مشروط بر اينکه تعداد افراد کافي از جامعه با آن واکسينه شوند ، در اين ميان افرادي هم که واکسينه نشده اند مصون خواهند بود زيرا زنجيره انتقال بيماري گسيخته شده است .
از سال ١٩٥٨ تا ١٩٦١  تنها واکسن IPV در ايالات متحده در دسترس بود.
در شکل ٨ -٢  منحني بالا نشاندهنده تعداد موارد مورد انتظار فلج اطفال  در هر سال است . بعبارت ديگر با واکسيناسيون افراد پيش بيني مي شد که اين تعداد موارد فلج اطفال را در هر سال در آمريکا شاهد باشيم . اما منحني پاييني نشان مي دهد که عملا مقدار موارد مشاهده شده فلج اطفال کمتر از حد انتظار بوده است . اختلاف بين اين دو منحني بيانگر ايمني جمعي است که در نتيجه واکسيناسيون بوجود آمده است ، بنابراين افرادي هم که واکسينه نمي شوند مي توانند تا حدودي از اثر حفاظتي OPV يا IPV بهره مند شوند .

شکل ٨ -٢ : تاثير ايمني جمعي :تعداد موارد مورد انتظار و قابل مشاهده فلج اطفال  - ايالات متحده ١٩٥٨-١٩٦١

دوره  کمون يا نهفتگي ( Incubation period) :  
دوره نهفتگي حد فاصل زماني بين ورود عامل عفونت زا و ظهور علائم باليني است. اگر شما امروز دچار عفونت شويد ، علائم بيماري مربوطه ممکن است بعد از روزها يا هفته ها آشکار شود . در طي اين مدت که دوره کمون ناميده ميشود شما کاملا خوب هستيد وعلائم و نشانه اي از بيماري نداريد .
چرا بيماري بلا فاصله در زمان ورود عامل عفوني بوجود نمي آيد ؟ چه چيزي توجيه کننده دوره نهفتگي است ؟ ممکن است دوره کمون بازتاب زماني باشد که ارگانيسم براي تکثير بميزان کافي و رسيدن باندازه اي که لازمه ظهور علائم باليني است  نياز دارد . همچنين اين زمان به محلي از بدن که ارگانيسم در آن رشد مي کند - خواه سطحي باشد مثل نزديک پوست يا در نواحي عميق تر بدن ) - بستگي دارد . علاوه بر اين مقدار عامل عفونت زا در زمان درد به بدن مي تواند طول مدت دوره کمون را تحت تاثير قرار دهد . هر چه ميزان عامل عفوني بيشتر باشد ممکن است دوره نهفتگي کوتاه تر شود . دوره کمون از نظر تاريخي نيز جالب توجه است، زيرا ممکن است تنها پيشرفت دانش پزشکي در واقعه مرگ سياه ( black death) در اروپا بوده باشد . در سال ١٣٧٤ هنگاميکه مردم بشدت از مرگ سياه به وحشت افتاده بودند . جمهوري  ونيز سه افسر عالي رتبه را مامور بازرسي کشتي هايي کرد که وارد بندر مي شوند. آنها وظيفه داشتند مانع از پهلو گرفتن کشتي هايي شوند که افراد بيمار در آنها وجود داشتند. با چنين اقدامي ، اين اميدواري بوجود آمد که جامعه از بيماري مصون خواهد ماند . در سال ١٣٧٧ را گوزا ( Ragusa) مسافران را براي مدت  ٣٠ روز ايزوله نگه داشت ( trentini giorini) تا ببيند آيا عفونت در آنها ظاهر خواهد شد ؟ اين زمان بنظر ناکافي مي آمد ، لذا طول مدت ايزولاسيون( quarantine ) به ٤٠ روز افزايش يافت .
ريشه لغتي  قرنطينه (quarantine ) نيز از همين جا گرفته شده است چه مدت مي خواهيم فردي را ايزوله نگه داريم ؟ ما مي خواهيم تا زماني فردي را در قرنطينه نگه داريم که براي ديگران عفوني نباشد . هنگاميکه فردي از نظر باليني ، بيمار است علائم نشانه هاي واضحي از يک عفونت بالقوه داريم . مشکل عمده هنگامي است که هنوز فرد از نظر باليني بيمار نشده است. بعبارت ديگر در دوره کمون بسر مي برد . اگر مي دانستيم که چه هنگام فرد دچار عفونت مي شود و طول دوره کمون بيماري چقدر است مي توانستيم براي جلوگيري از انتشار بيماري به ديگران ، وي را در طي اين مدت زمان ايزوله نماييم . در اکثر موارد نمي توانيم بفهميم چه زماني دچار عفونت شده است و ممکن است تا زمانيکه علائم بيماري ظاهر نشده اند نتوانيم بيماري را تشخيص دهيم .
از آنچه گفته شد به يک پرسش مهم مي رسيم : آيا قرنطينه کردن يک بيمار نظير کودک مبتلا به آبله مرغان ارزشمند است ؟ مشکل اينجاست که حداقل در طول دوره نهفتگي يعني هنگاميکه فرد عاري از علائم باليني است معمولا قادر به انتقال بيماري به ديگران مي باشد. بنابراين ما با گروهي از مردم روبرو هستيم که هنوز از نظر باليني بيمار نيستند اما قادر به انتقال بيماري مي باشند .
در خيلي از بيماريهاي دوران کودکي تا زمانيکه بيماري از نظر باليني آشکار شود کودک بيمار ، بيماري را به ديگران انتقال داده است . بنابراين جدا سازي  شخصي که از نظر باليني  بيمار است موثر نخواهد بود .

بيماريهاي مختلف داراي دوره کمون متفاوت هستند. براي هيچ بيماريي ، دوره نهفتگي دقيقي وجود ندارد اما محدوده اي از زمان بعنوان دوره کمون ، يکي از شاخصهاي بيماري بشمار مي رود . شکل ٩ -٢ حدود دوره نهفتگي چند بيماري را نشان مي دهد . در مقياس بزرگ ، طول دوره کمون شاخص ارگانيسم عفونت زا بحساب مي آيد . براي بيماريهاي غير عفوني هم درست مانند بيماريهاي عفوني ، دوره نهفتگي وجود دارد. بنابراين هنگاميکه فردي  در معرض يک ماده سرطاني يا ساير سموم قرار مي گيرد ، اغلب بيماري باليني بعد از ماهها يا سالها تظاهر مي کند ، بعنوان مثال مزوتليوما که ناشي از قرار گرفتن در معرض آزبست ( پنبه نسوز) مي باشد ممکن است ٢٠ تا ٣٠ سال بعد  از مواجهه با ماده سرطانزا تظاهر کند .

 

شکل ٩-٢ : دوره نهفتگي در بيماري ويروسي

 

 شکل ١٠ -٢ نمودار همه گيري سالمونلا تيفي موريوم ( Salmonella typhi murium)  را نشان مي دهد که در سال ١٩٨٦ در يک کنفرانس پزشکي عرضه گرديد . هر ستون معرف مقدار موارد بيماري است که در زمان خاصي بعد از مواجهه با عامل بيماريزا بوجود آمده اند . محور افقي تعداد ساعتهايي را نشان مي دهد که خود پس از مواجهه با عامل بيماريزا ، علائم باليني را نشان داده است .

شکل ١٠ -٢ :دوره نهفتگي ١٩١ مورد تحت شيوع سالمونلاتيفي موريوم در يک کنفرانس پزشکي در  Wales ١٩٨٦

 

خطي که نوک ستونها را بهم وصل مي کند منحني اپيدميک (epidemic curve) ناميده مي شود که بنا به تعريف عبارتست از توزيع زماني شروع بيماري .
در اپيدمي از نوع مواجهه يگانه ( Single exposure) و وسيله مشترک ( Common vehicle) ، منحني اپيدمي معرف توزيع دوره نهفتگي است . اين نکته بخودي خود واضح است که اگر عفونتي در برهه اي اززمان بوجود آيد فاصله زماني بين ورود عامل عفونت زا و شروع علائم باليني ، دوره نهفتگي در آن فرد محسوب مي شود .
همانطور که در شکل ١٠ -٢ ديده مي شود يک افزايش سريع و انفجاري در تعداد بيماران در طي ١٦ ساعت اول بچشم مي خورد که حاکي از اپيدمي از نوع مواجهه يگانه و يا وسيله مشترک مي باشد. در واقع اين الگوي يک منحني اپيدمي کلاسيک براي مواجهه يگانه وسيله مشترک مي باشد ( شکل ١١ - ٢  سمت چپ )
علت چنين نمايي شناخته شده نيست ، اما يک خصوصيت جالب دارد : اگر در منحني بجاي زمان از لگاريتم زمان استفاده کنيم منحني شکل طبيعي بخود مي گيرد ( شکل ١١ - ٢ سمت راست ) و ميتوان ميانه دوره کمون را راحت تر تخمين زد .
٣ متغير بسيار مهم و حياتي در بررسي همه گيري يا اپيدمي عبارتند از : ١ - چه هنگامي فرد در معرض خطر قرار گرفته است ؟     ٢ - چه موقع بيماري شروع شد ؟      ٣ - دوره نهفتگي بيماري چه مدت بود ؟  اگر پاسخ ٢ سئوال فرق نمي کند در صورتي که کدام دو سئوال از ٣ سئوال فوق را بدانيم مي توانيم پاسخ سئوال سوم را محاسبه کنيم ؟

 

شکل ١١ -٢ : تعداد موارد عنوان شده برحسب زمان و لگاريتم

 

ميزان حمله ( Attack rate)

ميزان حمله بصورت زير تعريف مي شود :
تعداد افراد در معرض خطر که دچار يک بيماري خاص شده اند يا تعداد کل افراد در معرض خطر
ميزان حمله مشابه ميزان بروز ( Incidence rate) مي باشد که براي بيماريهاي با حدت کمتر هم مورد استفاده قرار مي گيرد. ميزان حمله ( يا ميزان بروز ) براي مقايسه خطر بيماري در گروههايي که ميزان مواجهه در انها متفاوت است سودمند مي باشد . ميزان حمله ممکن است مختص به يک مواجهه باشد . بعنوان مثال ميزان حمله در مردمي که يک غذاي خاص را خورده اند ، " ميزان حمله مختص غذا " ناميده مي شود .
( Food - specific attack rate) به طريقه زير محاسبه مي شود :
تعداد افراديکه غذاي خاصي را خورده و بيمار شده اند يا تعداد کل افراديکه آن غذا را خوده اند.
عموما زمان در ميزان حمله مورد توجه قرار نمي گيرد . آنچه معمولا در مورد مدت زمان بين مواجهه و ظهور بيماري وجود دارد آنست که پديده زمان نقش تلويحي در ميزان حمله دارد .
مثالهايي در مورد محاسبه ميزان حمله در جدول ٤ - ٢ آمده است. فردي که بيماري را از مواجهه با عامل بيماري زا ( مثلا غذاي آلوده ) کسب مي کند، "شخص اوليه " (Primary Case ) ناميده مي شود. فردي که بيماري را از مواجهه با شخص اوليه دريافت مي کند ، شخص ثانويه ( Secondary Case) ناميده مي شود . بنابراين " ميزان حمله ثانويه " ( Secondary attack rate) بصورت ميزان حمله در افراد مستعدي که در معرض مواجه با موارد اوليه قرار دارند تعريف مي شود .
انتقال فرد به فرد روش خوبي براي انتقال بيماري در جمعيتي است که آن بيماري آنها را در معرض خطر قرار داده است  و همانند موجي مي ماند که از شخص اوليه بسمت ديگران در حرکت است. ما اغلب ميزان حمله ثانويه را در مورد افراد خانواده محاسبه مي کنيم . همچنين ميزان حمله ثانويه را در بيماريهاي غير عفوني مورد استفاده قرار مي دهند و آن هنگامي است که مي خواهند ميزان گسترش بيماري را در بستگان درجه يک مشخص نمايند . اين عمل ممکن است نقش نسبي عوامل ژنتيکي و محيطي را در ايجاد آن بيماري مشخص نمايد .
 
کند و کاو در علت وقوع بيماري
آنچه در اين قسمت مورد بحث قرار مي گيرد اساس بررسي در مورد علت وقوع بيماري را تشکيل مي دهد . هنگاميکه يک بيماري در سطح آندمي رخ مي دهد و ما مي خواهيم علت وقوع آنرا بررسي کنيم سئوالهاي زير مطرح مي شود :
چه کسي مورد حمله بيماري قرار گرفته است ؟
چه موقع بيماري رخ داده است ؟
در کجا بيماري شيوع يافته است ؟
بخوبي مشخص است که خطر بوجود آمدن بيماري تحت تاثير تمام اين عوامل است .
چه کسي؟ شاخصه هاي ميزبان انساني دقيقا در ارتباط با خطر بيماري است . عواملي نظير جنس ، سن و نژاد اثر چشمگيري دارند . همانطور که در شکل ١٢ - ٢ نشان داده شده است ميزان گونوره ( سوزاک ) در مردان بيشتر است ، هر چند که ميزان نوسانات آن در هر دو جنس يکسان مي باشد. با نگاهي به نمودار اين سوال در ذهن تداعي مي شود که آيا واقعا گونوره در مردان شايعتر است يا اينکه تشخيص آن يا گزارش موارد آن در مردان راحت تر  صورت مي گيرد .

شکل ١٢ -٢ : ميزان گونوره(سوزاك) بر حسب جنسيت - ايالات متحده ١٩٩٦

سياه سرفه مشخصا با سن ارتباط دارد و بيش از همه در کودکان زير يکسال شايع است ( شکل ١٣ - ٢ ) .

 

شکل ١٣ -٢ :سياه سرفه برحسب سن- ايالات متحده ١٩٩٦

 

سن و نژاد با هم مي توانند نقش اساسي در وقوع يک بيماري ايفا کنند . بعنوان مثال همانطور که در شکل ١٤ - ٢ نشان داده شده است در مورد بيماري سل ، منحني سن حاکي از اين است که حداکثر خطر اين بيماري در کودکان بيشتر از سفيد پوستان بوده و در سنين پايين تري بوجود مي آيد .

شکل ١٤ -٢ : سل:ميزان شيوع برحسب سن و نژاد - ايالات متحده ١٩٩٣

چه موقع ؟ شيوع برخي بيماريها در دوره هاي زماني خاصي صورت مي گيرد . بعنوان مثال مننژيت آسپتيک هر ساله در زماني خاص داراي يک حداکثر شيوع مي باشد ( شکل ١٥ - ٢ ) .

 

شکل ١٥ -٢ :ميزان مننژيت آسپتيك برحسب ماه هاي سال - ايالات متحده ١٩٨٦ـ١٩٩٣

چنين تغييرات منظمي در موارد گزارش شده از سل نيز بچشم مي خورد . ( شکل ١٦ - ٢) . اغلب يک الگوي فصلي وجود دارد : بعنوان مثال بيماريهاي اسهالي بيش از همه در ماههاي تابستان و بيماري تنفسي بيش از همه در زمستان ديده مي شود. هنگاميکه روند بروز يک بيماري تحت تاثير فاکتور زمان قرار مي گيرد آنموقع است که سوال  " چه موقع " مطرح  مي شود . بعنوان مثال  ٢ مشخصه بيماري نقص ايمني اکتسابي ( AIDS) يعني بروز و ميزان مرگ و مير براي سالها در ايالات متحده رو به افزايش بود. اما از سال ١٩٩٦ اين دو مقدار شروع به کاهش نهاد که علت آن درمانهاي جديد آموزش بهداشت بود .

 

شکل ١٦ -٢ :ميزان سل برحسب يك دوره ٤ هفته اي گزارش شده  - ايالات متحده ١٩٨٤ـ١٩٩٤

 

چه وقت ؟ بيماري بطور اتفاقي در زمان يا مکان گسترش نمي يابد . بعنوان مثال ، شکل ١٧ - ٢ توزيع جغرافيايي تب منقوط کوه راکي ( Rocky Mountain spotted fever) را در ايالات متحده در سال ١٩٨٩ نشان مي دهد . در اين شکل تجمع خوشه اي موارد بيماري را در کرانه شرقي و در شمال بخش مرکزي کشور ملاحظه  مي کنيد .

 

شکل ١٧ -٢ :تب منقوط كوه راكي : موارد گزارش شده در استان ها - ايالات متحده ١٩٩٣

بعنوان مثالي ديگر محل جغرافيايي تمرکز يک همه گيري بيماري تنفسي در ايالات متحده در ماه مي ١٩٩٣ در جنوب غربي آمريکا بوده است ( شکل ١٨ - ٢). شروع بيماري همراه با علائمي نظير تب ، درد عضلاني و علائم متغير تنفسي بود که متعاقب آن بطور ناگهاني  ديسترس حاد تنفسي بوقوع مي پيوست ، ميزان مرگ و مير بيماري ٦٢% گزارش شد . علت بيماري ناشي از hantavirus تشخيص داده شد که موش گوزني (deer mouse) نقش ناقل مخزن ويروس را بازي مي کرد.

 

شکل ١٨ -٢ :علائم و عوارض ريوي hantavirusبرحسب مکان- ايالات متحده  از ١ ژانويه ١٩٩٣تا ١١ جولاي ١٩٩٧

 

موارد ديگري از اين بيماري در ساير نواحي ايالات متحده گزارش شده است . اولين مطالعه تاييد شده گذشته نگر در جولاي سال ١٩٩١ انجام شد ( شکل ١٩ - ٢ ).

شکل ١٩ -٢ :ميزان موارد علائم و عوارض ريوي hantavirusبرحسب ماه ها و سال هاي شيوع - ايالات متحده  از ٧جولاي ١٩٩١تا ٢١اکتبر ١٩٩٣

 

نکته جالب اينکه ، موارد بيماري که قبلا همراه با عفونت هانتا ويروسي بودند با نماي هموراژيک و گرفتاري کليه مشخص مي شوند که در اين همه گيري به آنها توجهي نشد .

يک توزيع جغرافيايي جالب ديگر در مورد بيماري لايم ( Lyme disease)  وجود دارد . تعداد موارد بيماري از سال ١٩٨٢ زير نظر قرار گرفت. همانطور که در شکل ٢٠ - ٢ ملاحظه مي کنيد از آن سال همواره يک افزايش مختصر در تعداد بيماران در هر سال بچشم مي خورد .

شکل ٢٠-٢ :موارد گزارش شده بيماري لايم بر حسب سال - ايالات متحده ١٩٨٢ـ١٩٩٤

 

 توزيع بيماري در سال ١٩٩٢ در شکل ٢١ - ٢ ديده مي شود . اکثر موارد گزارش شده مربوط به نواحي شمال شرقي ، آتلانتيک مياني ، مرکزي شمالي و مناطق کرانه پاسيفيک بود چرخه انتقال بيماري که عامل آن Borrelia burgdorferi و ناقل آن  نوعي کنه ( deer tick) مي باشد در ١٩ ايالت وجود داشت  و ٩٤ % موارد بيماري را تشکيل مي داد .

 

شکل ٢١-٢ :موارد گزارش شده بيماري لايم بر حسب مکان- ايالات متحده ١٩٩٤

 

بررسي همه گيري:

شاخصهايي که تاکنون در مورد آنها بحث کرديم موضوعات مهم و اصلي است که در بررسي تمام همه گيريها بايد بدانها توجه نمود. مراحل بررسي همه گيري داراي يک الگوي عمومي است که در جدول ٣ - ٢ به آن اشاره شده است .
 

جدول ٣ -٢  مراحل بررسي در يک همه گيري حاد

 

بررسي يک همه گيري حاد ممکن است در درجه اول بصورت استدلال قياسي باشد ( استدلال بر اساس مفروضات يا پيشنهاداتي که قبلا اثبات شده اند ) و يا بصورت استدلال استقرايي باشد ( استدلال بر مبناي واقعيتهاي خاص به سوي يک نتيجه گيري عمومي ) و يا ممکن است به صورت ترکيبي از هر دوي آنها باشد.
ملاحظات مهمي که در بررسي همه گيري حاد يک بيماري عفوني وجود دارد شامل اين است که در حقيقت همه گيري اتفاق افتاده است. تعيين حجمي از جمعيت که در معرض خطر هستند ، تعيين شيوه هاي انتشار بيماري و مخازن عامل مولد بيماري و خصوصيات عامل بيماريزا .
مراحلي که بطور معمول بکار گرفته مي شوند به قرار زير است .
١- اپيدمي را تعريف کنيد .
    a -  بيماران را سر شماري کنيد .
          ١- تظاهرات باليني : آيا بيماري شناخته شده است ؟
          ٢- نماي سرولوژيک و کشت در بيماري چگونه است ؟
          ٣- آيا عوامل بيماريزا تا حدودي شناخته شده اند ؟
    b- وجوه مشترک ( denominator) را تعريف کنيد :
جمعيت در معرض خطر ابتلاء به بيماري چيست ؟
    c - ميزان حمله را محاسبه کنيد
٢- توزيع موارد بيماري را با روشهاي زير بسنيجيد :
    a - زمان:  به تعامل بين زمان و مکان توجه کنيد
    b- مکان : به تعامل بين زمان و مکان توجه کنيد
٣- به ترکيبها و يا عکس العمل متغييرهاي وابسته دقت کنيد .
٤- فرضيه هايي را بر اساس موارد زير مطرح کنيد .
    a - دانش موجود (  البته در صورت وجود ) در مورد بيماري
    b - شباهت سازي با بيماريي با علت شناخته شده
٥- فرضيه ها را امتحان کنيد .
    a - داده هاي موجود را بيشتر تجزيه و تحليل کنيد ( مطالعات پايش بيماران Case Control )
    b- داده هاي بيشتري را جمع آوري کنيد .
٦- روشهاي کنترلي را توصيه نماييد .
    a - کنترل همه گيري موجود
    b - پيشگيري از وقوع همه گيريهاي مشابه در آينده

 

 

 
جدول متقاطع ، ( Cross Tabulation) :
هنگاميکه با چندين عوامل بيماريزاي احتمالي مواجه مي شويم ، نظير آنچه که اغلب در مسموميتهاي غذايي اتفاق مي افتد، براي تعيين اينکه کداميک از اين عوامل احتمالي ،‌ عامل اصلي بيماري هستند ، يک روش سودمند ، استفاده از جدول متقاطع است. براي فهم بهتر موضوع به گزارش همه گيري مسموميت غذايي استرپتوکوکي در زندان فلوريدا که چند سال پيش توسط مرکز کنترل و پيشگيري از بيماريها منتشر شد مي پردازيم :
در اوت ١٩٧٤ همه گيري فارنژيت استرپتوکوکي B هموليتيک گروه A، ٣٢٥  نفر از ٦٩٠ زنداني را گرفتار کرد: در پرسشنامه هايي که بطور اتفاقي بين ١٨٥ زنداني توزيع شد ، ٤٧ % عنوان کردند که بين تاريخ ١٦ تا ٢٢ اوت دچار گلو درد چرکي شده بودند . بر اساس پرسشنامه دوم که بطور اتفاقي بين ٣١٤ زنداني توزيع شد به بررسي ميزان حمله ناشي از انواع غذاهاي سرو شده پرداختند. نتيجه اي که بدست آمد اين بود که يک همراهي قوي و معني دار بين گلو درد چرکي و مصرف دو نوع غذا وجود دارد : نوشيدني و سالاد تخم مرغ در ناهار در ١٦ اوت ( جدول ٤ - ٢ ) .
در جدول ٤ - ٢ ميزان حمله ناشي از هر يک از عوامل احتمالي ( نوشيدني و سالاد تخم مرغ ) براي کساني که اين غذاها را مصرف کردند و کسانيکه از اين مواد استفاده نکردند محاسبه گرديد . براي هر دو مورد نوشيدني و سالاد تخم مرغ ميزان حمله در افراديکه از اين غذاها استفاده کرده بودند بيشتر از افرادي بود که اين غذاها را نخورده بودند ، البته اين جدول به ما اجازه نمي دهد تا تعيين کنيم دقيقا کدام يک از اين دو عامل ( نوشيدني ، سالاد  تخم مرغ ) عامل ايجاد همه گيري بوده است .

جدول٤-٢ :ميزان حمله مختص به غذا براي افرادي که از غذاي خاص استفاده کرده اند -١٦ آگوست ١٩٧٤ ميامي

بمنظور پاسخ به اين پرسش از روش جدول متقاطع استفاده مي کنيم ، در جدول ٥ - ٢ مجددا ميزان حمله را براي کسانيکه از سالاد تخم مرغ استفاده کردند و آنها که نخورده اند محاسبه مي کنيم اما همين کار را هم بطور جداگانه براي نوشيدني انجام مي دهيم .

جدول٥ -٢ :تجزيه و تحليل جدول حاصل از افرادي که از سالاد تخم مرغ و نوشيدني استفاده کرده اند - ١٦ آگوست ١٩٧٤ ميامي

 

با نگاهي به داده هاي متوني موجود در جدول مي بينيم که در هر دو گروه از افراديکه سالاد و تخم مرغ خورده اند و نخورده اند ، مصرف نوشيد ني باعث افزايش بروز عفونت استرپتوکوکي نشده است ، ( ٧٥ % در مقابل ٨٠ % و  ٤/٢٦ %‌ در مقابل  ٢٥ % ) .

با ملاحظه داده هاي افقي مشاهده مي کنيم که مصرف سالاد تخم مرغ بنحو چشمگيري ميزان حمله بيماري را هم در آنها که از نوشيدني استفاده کرده اند ( ٦/٧٥ % در مقابل  ٤/٢٦ %‌) و هم آنها که استفاده نکرده اند (٨٠ % در مقابل ٢٥ % ) افزايش داده است. بنابراين نقش بيماريزاي سالاد تخم مرغ محرز مي شود .
اين مثال نحوه کاربرد جدول متقاطع را براي همه گيري بيماري عفوني ناشي از غذا نشان مي دهد ، اما مي توان از آن بطور گسترده در همه گيريهاي ديگر که چند عامل مشکوک وجود دارد استفاده نمود. در فصل ١٤ بيشتر راجع به اين موضوع بحث خواهيم کرد .
 
خلاصه:
اين بخش به مرور مفاهيم پايه که لازمه برخورد اپيدميولوژيک با يک بيماري حاد مسري است پرداخته است .
بسياري از اين مفاهيم براي بيماريهاي غير حاد که در حال حاضر بنظر نمي رسند منشا عفوني داشته باشند ، بهمان اندازه بيماريهاي عفوني کاربرد دارند. بايد توجه داشت که حتي براي خيلي از بيماريهاي مزمن که تعداد آنها رو به افزايش است و تصور مي شود منشاء عفوني ندارند ، باز هم عفونت نقشي را ايفا مي کند. بعنوان مثال هپاتيت B علت اصلي سرطان اوليه کبد مي باشد . نقش پاپيلوما ويروس ها ( Papilloma virus) در سرطان گردن رحم و ويروس اپشتين بار( Epstein  Barr virus = ERV) در بيماري هوچکين مشخص شده است. حد و مرز بين اپيدميولوژي بيماريهاي عفوني و غير عفوني در خيلي از نواحي مشخص نيست . علاوه بر اين حتي براي بيماري هايي که منشاء عفوني ندارند الگوهاي انتشار و پويايي بيماري و روشهاي مطالعه آنها شبيه بيماريهاي عفوني است .
بسياري از اين موارد به تفصيل در قسمت II مورد بحث قرار مي گيرد .
 
خودآزمايي بخش دو :
 
١- منظور از آندمي بيماريي است که :
           a تعداد موارد بيماري بيش از انتظار باشد .
           b بطور عادي در يک جمعيت انساني وجود دارد .
           c  تعداد زيادي از کشورها را همزمان تحت تاثير قرار مي دهد .
           d يک الگوي فصلي را نشان مي دهد .
          e در بين حيوانات شيوع ميابد .
پاسخ پرسشهاي ٢ و ٣  بر مبناي اطلاعاتي است که در زير آمده است :
جدول اول تعداد کل افرادي را نشان ميدهد که در معرض ٢ نوع غذا  که احتمالا آلوده به استرپتوکوک گروه A بوده اند ، قرار داشته و بصورتهاي مختلف آنها را استفاده کرده اند . جدول دوم تعداد افراد بيمار ( گلو درد ) را که ترکيبهاي مختلف اين دو غذا را مصرف کرده اند نشان مي دهد .
تعداد کل افراد ي که ترکيب خاصي از ٢ نوع غذا را استفاده کرده اند :
                                           مصرف Tuna                            عدم مصرف Tuna
مصرف سالاد تخم مرغ                        ٧٥                                           ١٠٠
عدم مصرف سالاد تخم مرغ                   ٢٠٠                                          ٥٠
تعداد افرادي که ترکيبهاي مختلف دو نوع غذا را مصرف کرده و بعدها مبتلا به گلو درد چرکي شده اند.
                                             مصرف Tuna                           عدم مصرف Tuna           
مصرف سالاد تخم مرغ                          ٦٠                                      ٧٥
عدم مصرف سالاد تخم مرغ                     ٧٠                                      ١٥
 
٢- ميزان حمله گلو درد در افراديکه هر دو نوع غذا را مصرف کرده اند چقدر است .
          a ٧٥ /٦٠
          b  ٢٠٠ / ٧٠
          c ١٣٥ / ٦٠
          d ٢٧٥ / ٦٠
          e هيچکدام
 
٣- براساس نتايج مشاهده شده در جدول کداميک از غذا ها (يا ترکيب آنها)احتمالا عامل بيماريزا هستند :
          a فقط Tuna
          b فقط سالاد تخم مرغ
          c هيچکدام
          d  هر دو
          e نمي توان از روي داده هاي موجود در جدول عامل را تعيين کرد .
 
٤- در مطالعه همه گيري يک بيماري عفوني ، مشخص کردن منحني اپيدمي از اين جهت سودمند است که :
          a به تعيين نوع همه گيري ( مثلا منبع واحد ،‌ شخص به شخص ) کمک مي کند
          b نشان مي دهد که آيا ايمني جمعي رخ داده است
          c به تعيين دوره نهفتگي ميانه کمک مي کند
          d مورد a, c
          e مورد a , b , c
 
5- کداميک از موارد زير مشخصه مواجهه يگانه و همه گيري وسيله مشترک است ؟
         a تکرر موارد ثانويه ( بيماران ثانويه )
         b افزايش شدت بيماري توام با افزايش سن
         c انفجاري
         d موارديکه هم شامل افرادي بودند که در معرض قرار داشتند و هم افراديکه در معرض مواجهه نبوده اند
         e تمام موارد فوق