شناخت قدرت بيماريزائي 
من شش مرد خدمتگزار و حاذق دارم
( آنها همه آنچيزي را که مي دانستم به من آموختند ) 
 نام آنها چه ، چرا ، چه موقع ، چگونه ، کجا و چه کسي مي باشد
Rudyard Kipling       ١٨٦٥ - ١٩٣٦    
             
بيماريهاي انساني در خلاء بوجود نمي آيد. بيماري نتيجه ارتباط متقابل ميزبان ( شخص) ، عامل بيماريزا ( نظير باکتري ) و محيط ( مثل آب مصرفي آلوده) مي باشد .
اگر چه علت بسياري از بيماريها ژنتيکي است اما کم و بيش تمام بيماريها ناشي ازعکس العمل متقابل ژنتيک و عوامل  محيطي است و اين
عکس العمل در بيماريهاي مختلف متفاوت است ، بسياري از اصول پايه حاکم بر انتقال بيماريها بوسيله مدلهايي از بيماريهاي مسري بطور واضح مشخص شده اند ، بنابراين در اين فصل با استفاده از چنين بيماريها ئي به مرور اين اصول مي پردازيم . بهر حال مفاهيمي که مورد بحث قرار مي گيرند به بيماريهايي که منشاء عفوني ندارند نيز مربوط مي شوند.
بطور کلاسيک بيماري نتيجه عوامل سه گانه اپيدميولوژيک ( ترياد اپيدميولوژيک) توصيف مي شود(شکل ١-٢).

شکل ١ -٢ : عوامل سه گانه اپيدميولوژيک يک بيماري  

 

 

 مطابق شکل بيماري محصول واکنش متقابل ميزبان انساني ، عامل عفوني يا ساير عوامل  و محيط بعنوان عاملي که ميزبان را در معرض عوامل بيماريزا قرار مي دهد ، مي باشد . اغلب يک ناقل نظير پشه ، ساس يا کنه نيز در اين ميان دخيل است. براي چنين مقابله اي  ميزبان بايد مستعد باشد . استعداد انسان براي ابتلاء به بيماريها توسط عوامل گسترده اي شامل زمينه ژنتيکي ، خصوصيات تغذيه اي و ايمني مشخص مي شود . وضعيت ايمني فرد بستگي به عوامل زيادي نظير در معرض قرار گرفتن قبلي وي در برابر عفونتهاي طبيعي و يا واکسيناسيون دارد.
عواملي که مي توانند باعث ابتلاء انسان به بيماري شوند مثال ؛ فاکتورهاي بيولوژيک ، فيزيکي و شيميايي و همچنين ساير عوامل مثل استرس هستند که طبقه بندي آنها مشکل تر است ( جدول ٢ - ١ )

 

عوامل محيطي                                              نوع عامل بيماريزا                          مشخصه هاي ميزبان

 
درجه حرارت                                      بيولوژيک : باکتري ، ويروس                              سن
رطوبت                                              شيميايي : سموم ، الکل ، دود سيگار                       جنس
ارتفاع                                                فيزيکي : ضربه ، پرتو ، آتش                               نژاد
شلوغي                                               تغذيه اي : کمبود ، زيادي                                     مذهب
مسکن                                                                                                                    سنت
همسايه                                                                                                                   شغل
آب                                                                                                                        نقشه ژنتيکي
شير                                                                                                                      وضعيت ازدواج
غذا                                                                                                                       زمينه خانوادگي
پرتوها                                                                                                                   بيماري قبلي
آلودگي هوا                                                                                                              وضعيت ايمني
سر و صدا

جدول ١ - ٢ : عواملي که ممکن است همراه با افزايش خطر بيماري در انسان باشند :

 

روشهاي انتقال

 

بيماري ممکن است بصورت مستقيم و يا غير مستقيم منتقل شود . بعنوان مثال يک بيماري ممکن است از فردي به فرد ديگر ( تماس مستقيم ) بوسيله تماس مستقيم منتقل شود. انتقال غير مستقيم ممکن است از طريق يک وسيله عمومي نظير هوا يا آب شرب آلوده و يا بوسيله يک ناقل مثل پشه انجام شود . برخي از روشهاي انتقال در جدول ٢ -٢ نشان داده شده اند .

 

                              A - مستقيم
                                            ١- تماس شخص با شخص
                              B -  غير مستقيم
                                            ١- وسيله مشترک
                                                      a- مواجهه يگانه
                                                     b- مواجهه متعدد
                                                     c- مواجهه دائم
                                           ٢- ناقل

جدول ٢ -٢  روشهاي انتقال بيماري

 

شکل ٢-٢  تصويري کلاسيک از قطرات پاشيده شده متعاقب عطسه را نشان مي دهد . در اين تصوير بخوبي توانايي بالقوه فرد را براي آلوده کردن تعداد زيادي از مردم در مدت زمان کوتاه مشاهده مي کنيم . همانطور که ميم (Mim) اشاره کرده است :

شکل ٢-٢ : قطرات پاشيده شده متعاقب يک عطسه شديد

 

فرد بيمار مي تواند آنفلوآنزا  يا سرما خوردگي را به تعداد زيادي از مردم در يک اتاق شلوغ منتقل کند.
 يک بيماري مقاربتي هم بالطبع مي تواند بصورت فعال از فردي به فرد ديگر سرايت کند اما انتقال بيماريهاي مقاربتي در حجم بالا بسيار خوف انگيز خواهد بود.
بنابراين ارگانيسمهاي مختلف از راههاي متفاوت منتشر مي شوند و قدرت بالقوه يک ارگانيسم براي انتشار بيماري و ايجاد يک همه گيري به خصوصيات ارگانيسم نظير سرعت رشد آن و شيوه اي که از فردي به فرد ديگر منتقل مي شود  بستگي دارد.
شکل ٣-٢  نماي شماتيکي را از سطوح بدن انسان بعنوان محلهاي استقرار عفونتهاي ميکروبي به تصوير کشيده است ،‌ دستگاه گوارش همانند لوله اي که دو انتهاي آن باز بوده و سراسر بدن را مي پيمايد و دستگاه تنفس و ادراري بصورت کيسه هاي کدر نمايش داده شده اند ، هر کدام از آنها شانسي را براي ابتلاء به عفونت مي دهند.
پوست عامل انتقال مهم ديگري براي ورود عوامل عفونت زا است که در درجه اول بوسيله خراشاندن و آسيبهاي پوستي ايجاد مي شود .

شکل ٣ -٢  سطوح بدن و سطحهاي عفونتهاي ميکربي

 

عواملي که اغلب از طريق پوست وارد مي شوند استرپتوکوکها ، استافيلوکوکها و قارچهايي نظير تينا(Tinea) (کرم حلقه اي ) مي باشند، دو نکته مهم را بايد در اين زمينه مد نظر داشت : اول اينکه پوست تنها راه نفوذ بسياري از عوامل بيماريزا نمي باشد و ثانيا عفونت ممکن است از بيش از يک راه وارد بدن گردد.
همان راههاي نفوذ ممکن است محيطي براي ورود عوامل بيماريزاي غير عفونتي باشند. سموم محيطي مي توانند خورده شده و يا طي فرآيند تنفس وارد بدن گشته و يا مستقيما از طريق پوست جذب شوند. در هر دو مورد شرايط عفوني و غير عفوني خصوصيات باليني و اپيدميولوژيک بيماري با محل در معرض قرار گرفتن و ورود عامل بيماريزا در ارتباط است.
بيماري باليني و تحت باليني :
بسيار مهم است که طيف گسترده شدت بيماري را تشخيص دهيم . شکل ٤ -٢ مفهوم کوه يخي شناور را در مورد بيماري نشان ميدهد .

شکل ٤ -٢  مفهوم کوه يخي  بيماري عفوني در سطح سلولي و ميزبان

 

قسمت عمده يک کوه يخي در زير آب قرار گرفته است و از ديد ما پنهان است. جز قله آن که قابل مشاهده است ، همين مدل در مورد بيماري صدق مي کند :
تنها بيماري باليني است که به آساني قابل مشاهده است ( شکل ٤ -٢ سمت راست ) . اما عفونتهاي بدون بيماري باليني هم مهم هستند. بويژه در شبکه انتقال بيماري هر چند که آ نها از نظر باليني قابل مشاهده نباشند . در شکل ٤-٢ سمت چپ ، بطور متناسب مراحل بيولوژيکي متناظر بيماريزائي و بيماري در سطح سلولي به چشم مي خورد .
مفهوم کوه يخي در مورد بيماري از اين نظر مهم است که نشان مي دهد صرفا آنچه که از نظر باليني مشاهده مي کنيم کفايت نمي کند. بعنوان مثال اکثر موارد فلج اطفال قبل از دوران واکسيناسيون بصورت تحت باليني بودند و هنوز هم قدرت انتشار بيماري را داشتند.‌ اپيدميولوژي فلج اطفال بدون تشخيص و تعيين موارد تحت باليني قابل توصيف نمي باشد .
شکل ٥ - ٢ طيف شدت بيماري را براي تعدادي از بيماريها نشان مي دهد . بعنوان مثال بسياري از موارد سل غير واضح  هستند . بهر حال از آنجا که موارد غير واضح و آشکار مي توانند بيماري را منتقل کنند بمنظور کنترل انتشار بيماري بايد اين موارد را شناسايي کرد.
در سرخک بسياري از موارد از شدت متوسطي برخوردار هستند و تنها موارد اندکي غير واضح مي باشند. در انتهاي ديگر طيف به بيماريي مانند هاري بر مي خوريم که در صورت عدم مداخله هيچ مورد غير واضحي نداشته و تمام موارد هاري کشنده است. بنابراين ما الگويي از طيف شدت بيماريها را داريم که بسته به نوع بيماري متفاوت است .
واضح است که شدت بيماري بستگي به قدرت بيماري زايي ارگانيسم و محلي از بدن که ارگانيسم در آن تکثير ميابد دارد. علاوه بر اين عوامل خصوصيات ميزبان نظير پاسخ ايمني فرد را هم بايد در انتشار بيماري از يک نفر به فرد ديگر در نظر گرفت . پيشرفت دانش بيولوژيک و باليني در طي ساليان متمادي ما را قادر به تشخيص مراحل مختلف بيماري نموده است . اينها شامل بيماري باليني و غير باليني هستند :

شکل ٥ -٢ طيف شدت بيماري   براي سه دسته عفونت

بيماري باليني :

 که با علائم و نشانه هاي بيماري مشخص مي شود .
بيماري غير باليني ( نا واضح ):
 که ممکن است شامل موارد زير باشد .
بيماري پيش باليني :
 بيماريي است که هنوز از نظر باليني واضح و آشکار نيست اما در نتيجه پيشرفت منجر به ظهور علائم باليني خواهد شد.
بيماري تحت باليني : 
 بيماريي است که از نظر باليني آشکار نيست و منجر به علائم باليني هم نخواهد شد. اين نوع بيماري اغلب با آزمونهاي  سرولوژيک ( پاد تن ) و يا کشت ارگانيسم شناسايي مي گردند .
بيماري پايدار ( مزمن ) :
 شخص در خلاص شدن از عفونت شکست مي خورد و بيماري تا سالها در بدن فرد باقي مي ماند. در سالهاي اخير پديده جالبي مورد توجه قرار گرفته که در حقيقت تظاهر علائمي است که سالها بعد از عفونتي که تصور مي شد از بين رفته است مي باشد .
برخي افراد که در دوران کودکي از فلج اطفال بهبودي يافته اند ، اکنون دچار ضعف و خستگي مفرط هستند. اين پديده سندرم بعد از فلج اطفال در دوران بزرگسالي ناميده مي شود ( post - polio syndrome) ، بنابراين اينها مواردي از بيماري  باليني بوده اند هر چند که ماهيت آنها کمي با بيماري اوليه متفاوت بوده است .
بيماري پنهان :
عفونتي است که در آن تکثير فعال عامل بيماريزا نظير هنگاميکه اسيد نوکلئيک ويروس با هسته سلولها بعنوان  Provirus  منظم مي شود بچشم نمي خورد .
در مقابل عفونت پايدار فقط يک پيام ژنتيکي در ميزبان وجود دارند يک ارگانيسم زنده .
وضعيت ناقل :
در اين شرايط فرد به ارگانيسم پناه مي دهد ولي از نظر مطالعات سرولوژيک ( عدم وجود پادتن ) و يا شواهدي دال بر بيماري باليني داراي عفونت نمي باشد . اين فرد هنوز هم مي تواند ديگران را آلوده کند. اگر چه شدت عفونت اغلب از ساير عفونتها کمتر است . وضعيت ناقل بودن مي تواند محدود به دوره زماني کوتاه بوده و يا مزمن باشد ( ماهها يا سالها ادامه يابد ). يکي از بهترين مثالها براي وضعيت ناقل بودن مزمن تايفوئيد ماري (Typhoid Mary) است که ناقل سالمونلا تايفي ( Salmonella typhi) بود و در سال ١٩٣٨ فوت کرد . در يک دوره زماني چند ساله او بعنوان آشپز در نيويورک کار مي کرد و تحت نامهاي مختلف بعنوان خانه دار از مکاني به مکاني ديگر نقل مکان مي نمود، بنظر مي رسد که وي باعث بوجود آمدن ١٠ همه گيري تب تيفوئيدي شد که شامل ٥١ مورد بيماري و ٣ مورد مرگ بود.
آندمي ، اپيدمي و پاندمي :
در اينجا به تعريف سه واژه ديگر مي پردازيم : آندمي ، اپيدمي و پاندم
در اينجا به تعريف سه واژه ديگر مي پردازيم : آندمي ، اپيدمي و پاندمي
آندمي مطابق تعريف عبارت است از وجود هميشگي يک بيماري در يک منطقه جغرافيايي ، اين واژه به بروز معمولي يک بيماري در چنين ناحيه اي نيز اتلاق مي شود .
اپيدمي به صورت بروز يک بيماري در تعدادي بيش از اندازه انتظار در يک جامعه تعريف مي شود و معمولا از يک منبع مولد بيماري سرچشمه مي گيرد . ( شکل ٦ -٢ ) . پاندمي بصورت " اپيدمي جهاني " تعريف مي شود.

شکل ٦ -٢ : آندمي برخلاف اپيدمي

 

از کجا مي دانيم که تعداد موارد بيماري بيش از حد انتظار است ؟ براستي از کجا مي دانيم که تعداد مورد انتظار چقدر است ؟ پاسخ دقيقي براي اين دو پرسش وجود ندارد . تنها از طريق نظارت مداوم مي توان سطح مورد انتظار شيوع يک بيماري را معين نمود . گاهي آزمايش " ميان چشمي " ( inter ocular test ) در ارتباط با افزايش شرح بيماري مي تواند متقاعد کننده  باشد بطوريکه تفاوت آنقدر واضح است که براحتي بچشم مي آيد . بعنوان مثال شکل ٧ -٢ تعداد  موارد مرگ و مير ناشي از غبار متراکم در لندن در دسامبر ١٩٥٢ نشان ميدهد .
همانظور که ملاحظه مي شود افزايش ميزان مرگ و مير در طي روزها بطور واضح بچشم مي خورد .

 

شکل ٧-٢ : تعداد مرگ و مير هر روزه در لندن بزرگ از ١ تا ١٥ دسامبر ١٩٥٢

 

شيوع بيماري :
بياييد فرض کنيم غذايي با يک ميکروارگانيسم آلوده شده است . اگر بيماري در گروهي از مردم که غذا را خورده اند شيوع يابد آنرا Common vehicle exposure ( در معرض وسيله مشترک قرار گرفتن ) مي نامند زيرا تمام افراد مبتلا در معرض يک نوع غذا بوده اند . ممکن است غذا تنها يک بار سرو شود ، بعنوان مثال در يک ضيافت ناهار که منجر به " قرار گرفتن يکباره "  single exposure در معرض غذا براي افرادي مي شود که آنرا خورده اند .
و يا اينکه همين غذا براي بيش از يکبار سرو شود که منجر به قرار گرفتن چند گانه افراد (Multiple exposure) در معرض غذايي مي شود که چندين مرتبه از آن استفاده کرده اند .
هنگاميکه آب مصرفي بعلت نشت لوله ها با فاضلاب آلوده مي شود ، اين آلودگي يا مي تواند دوره اي (Periodic) باشد که منجر به قرار گرفتن هاي متعدد در معرض آب آلوده بعلت تغييرات فشار در سيستم آبرساني و در نهايت آلودگي موقت شود ،‌ و يا اين آلودگي " مداوم "  ( Continious) باشد بطوريکه نشت مداوم لوله ها در سيستم آبرساني منجر به يک آلودگي پايدار شود.
بنابراين وضعيت اپيدميولوژيک بوجود آمده بسته به اين دارد که قرار گرفتن در معرض عامل بيماري ،‌ يگانه (single) متعدد (Multiple) و يا مداوم ( Continious) باشد .
در اين بخش ما روي  " در معرض قرار گرفتن يکباره " و " شيوع بيماري با وسيله مشترک " تمرکز مي کنيم چرا که موضوعات مورد نظر خود را در اين نوع از شيوع بيماري مي توانيم بطور واضح بيان نماييم . شاخصهاي چنين شيوعي چيست ؟ در درجه اول ، چنين همه گيريهايي انفجاري هستند يعني بطور مشترک موارد بيماري خيلي ناگهاني و سريع در يک جمعيت افزايش مييابد . ثانيا بيماري  محدود به افرادي است که در معرض يک منبع مولد بيماري بوده اند .
اين پديده خود گواه خود است زيرا در اولين همه گيري ، انتظار نداريم بيماري د ر افرادي ديده شود که در معرض آن منبع آلوده نبوده اند. مگر اينکه منبع بيماريزاي ديگري در جامعه وجود داشته باشد .
ثالثا در شيوع يک بيماري بعلت غذاي آلوده ، موارد ندرتا در ا فرادي ديده مي شود که بيماري را از فرد اوليه کسب کرده اند . هنوز علت چنين مسئله اي بخوبي شناخته نشده است .
شاخصهاي همه گيري بيماري :
ميزان بيماري در يک جمعيت به تعادل بين تعداد افراد مستعد به آن بيماري ( که در معرض خطر هستند) و تعداد افراد غير مستعد به آن بيماري ( ايمن ، که در معرض خطر نيستند ) بستگي دارد . علت ايمن بودن افراد ممکن است ابتلاء قبلي آنها به آن بيماري و يا واکسيناسيون آنها باشد . همچنين ممکن است اين افراد ذاتا از نظر ژنتيکي نسبت به آن بيماري مقاوم باشند .
واضح است که اگر تمام جمعيت ايمن باشند هيچگاه اپيدمي بوقوع نخواهد پيوست . اما معمولا تعادل بين ايمن بودن و مستعد بودن در يک نقطه شکسته خواهد شد و هنگاميکه کفه ترازو به نفع مستعد بودن باشد احتمال همه گيري افزايش خواهد يافت . اين مسئله در جمعيتهاي ايزوله اي که در معرض بيماري بوده اند ، مشاهده شده است. بعنوان مثال در قرن ١٩ ، پانوم ( Panum) شاهد اپيدمي سرخک در جزاير خارو بود که متعاقب ورود افراد آلوده به عفونت به جمعيتهاي مستعد و ايزوله بوقوع پيوست . بعنوان مثالي ديگري مي توان از همه گيري گلو درد چرکي استرپتوکوکي نام ببريم که متعاقب ورود افراد مستعد به درياچه هاي بزرگ Naral station رخ داد .
ايمني جمعي ( Herd immunity) :
ايمني   جمعي را مي توان بصورت مقاومت گروهي در برابر حمله يک بيماري تعريف نمود بطوريکه نسبت بالايي از اعضاي يک گروه در برابر آن بيماري ايمن هستند . اگر درصد بالايي از يک جمعيت ايمن باشند احتمالا کل جمعيت مقاوم خواهد بود نه فقط آن گروهي که ايمن هستند . چرا ايمني جمعي بوجود مي آيد ؟ علت اين است که در يک جامعه بيماري از فردي بفرد  ديگر منتشر مي شود . هنگاميکه تعداد زيادي از افراد در يک جمعيت ايمن  باشند احتمال اينکه فرد بيمار با يک فرد مستعد برخورد کند و بيماري را به او منتقل نمايد بسيار اندک خواهد بود. بعبارت ديگر اکثرا برخورد اين فرد بيمار با افراد ايمن خواهد بود و وجود تعداد بالاي افراد مصون  احتمال برخورد فرد بيمار را با افراد مستعد کم خواهد کرد .
چرا مفهوم ايمني جمعي اينقدر مهم است ؟ هنگاميکه برنامه هاي ايمني زايي ( واکسيناسيون ) را انجام مي دهيم ممکن است نيازي به واکسيناسيون ١٠٠ % جمعيت نباشد بلکه مي توان با مصون ساختن قسمت عمده يک جمعيت به آن حد حفاظتي ايده آل رسيده مابقي جمعيت نيز بعلت ايمني جمعي داراي مصونيت خواهند بود.
بمنظور ايجاد ايمني جمعي بايد شرايط ويژه اي فراهم باشد . عامل بيماريزا بايد محدود به تنها يک گونه مفرد از ميزبان باشد که بيماري را منتقل مي کند و انتقال هم بايد نسبتا مستقيم باشد يعني از يک عضو گونه ميزبان به ديگري . اگر منبع ذخيره اي داشته باشيم که ارگانيسم بتواند در آن و خارج از بدن ميزبان زندگي کند ، ايمني جمعي بوجود نخواهد آمد زيرا راههاي ديگري براي انتقال در دسترس است .
عفونتها بايد باعث القاي " ايمني توپر " ( Solid immunity) شوند . اگر ايمني نسبي باشد (Partial immunity) نمي توان زير جمعيت هاي زيادي از افراد مصون در جامعه را هدف قرار داد .
مفهوم اين قضيه چيست ؟ ايمني جمعي هنگامي کار آيي دارد که احتمال برخورد فرد بيمار با هر فرد ديگري در جمعيت ( اختلاط اتفاقي ) ( Random mixing) مشابه باشد ،‌ اما اگر فرد مبتلا به عفونت فقط با افراد مستعد برخورد داشته باشد ( عدم وجود اختلاط اتفاقي ) ، احتمالا بيماري را به ساير افراد مستعد منتقل خواهد کرد. بنابراين ايمني جمعي هنگامي بالاترين اثر را دارد که جمعيتها بطور يکنواخت در هم مخلوط شده باشند. البته اين تنها يک فرضيه است زيرا هيچگاه جمعيتها بطور يکنواخت و اتفاقي در هم مخلوط نمي شوند ، بعنوان مثال همه ما بيشتر از آنچه با غريبه ها رفت و آمد کنيم با خانواده ، دوستان و آشنايانمان  برخورد داريم . رسيدن به درجه خاصي از ايمني جمعي بستگي به اين دارد که تا چه حد اختلاط اتفاقي رخ داده است ،‌ براي آنکه ايمني جمعي ، کار آيي داشته باشد ، چه در صدي از جمعيت بايد مصون باشند ؟ پاسخ اين پرسش از يک بيماري به بيماري ديگر متفاوت است . بعنوان مثال در مورد سرخک که يک بيماري فوق العاده مسري است ، قبل از اينکه زنجير انتقال گسسته  شود بايد ٩٩ % جمعيت مصون باشند .
اجازه بدهيد واکسيناسيون فلج اطفال و ايمني جمعي را در نظر بگيريم . از سال ١٩٥١ تا ١٩٥٤ هر ساله بطور متوسط ٢٤٢٢٠ مورد فلج اطفال در ايالات متحده رخ داد . دو نوع  واکسن در دسترس مي باشد . واکسن خوراکي پوليو ( OPV) که نه تنها افرادي را که واکسينه مي شوند محافظت مي کند ، بلکه ديگر افراد جامعه را بطريقه ايمني زايي ثانويه هنگاميکه ويروس فعال واکسن در طي برخورد ها  از فرد واکسينه شده به فرد ديگري منتقل مي شود.
بعبارت ديگر مردمي که با افراد واکسينه شده برخورد مي کنند ، ايمن مي شوند . اگر به اندازه کافي افراد جامعه به اين طريق مصون گردند ، زنجيره انتقال بيماري پاره خواهد شد . از سوي ديگر واکسن غير فعال فلج اطفال ( IPV) که قادر به ايجاد ايمني ثانويه نيست ، هم مي تواند ايمني جمعي بوجود آورد مشروط بر اينکه تعداد افراد کافي از جامعه با آن واکسينه شوند ، در اين ميان افرادي هم که واکسينه نشده اند مصون خواهند بود زيرا زنجيره انتقال بيماري گسيخته شده است .
از سال ١٩٥٨ تا ١٩٦١  تنها واکسن IPV در ايالات متحده در دسترس بود.
در شکل ٨ -٢  منحني بالا نشاندهنده تعداد موارد مورد انتظار فلج اطفال  در هر سال است . بعبارت ديگر با واکسيناسيون افراد پيش بيني مي شد که اين تعداد موارد فلج اطفال را در هر سال در آمريکا شاهد باشيم . اما منحني پاييني نشان مي دهد که عملا مقدار موارد مشاهده شده فلج اطفال کمتر از حد انتظار بوده است . اختلاف بين اين دو منحني بيانگر ايمني جمعي است که ž