پيش گفتار
در طي ساليان اخير  اپيدميولوژي  در زمينه سلامت جامعه و پزشکي باليني اهميت فزاينده اي ، يافته است . علم اپيدميولوژي پايه پيشگيري از بيماريهاست و نقش مهمي را در ايجاد و توسعه بيمه هاي همگاني و نيز در عرصه هاي اجتماعي و قانوني ايفا مي کند .
در حال حاضر همراه با پژوهشهاي آزمايشگاهي از اپيدميولوژي براي شناسايي عوامل خطر ساز بيماري و نيز براي کشف مکانيسمهاي دخيل در بيماريزايي استفاده مي شود .
هم اکنون جامعه  توجه روز افزوني به اپيدميولوژي دارد و اين نگرش متعالي مسئوليت سنگيني را برعهده دست اندرکاران ارائه خدمات بهداشتي و سلامتي ، سياست گذاران و همينطور خود اپيدميولوژيستها نهاده است. نتيجه اينکه رويکردها ، روش تحقيق و استفاده از اپيدميولوژي نزد بسياري از افراد متخصص و حرفه اي و همينطور مردم طرفداران زيادي پيدا کرده است .
اين کتاب مقدمه اي است براي اپيدميولوژي و نزديکي اپيدميولوژيک به مشکلات سلامتي و بيماري .
اصول اپيدميولوژي و روشهاي آن همراه با نمونه هاي فراواني از کاربرد اپيدميولوژي در سلامت جامعه و پزشکي باليني معرفي شده اند .
چاپ دوم اين کتاب داراي همان ساختار کتاب اوليه را داراست . اين کتاب مشتمل بر ٣ قسمت است :
قسمت اول به رويکرد اپيدميولوژي براي فهم بيماريها و ايجاد يک چهار چوب اساسي براي انجام اقداماتي که به اصلاح و بهبود روند طبيعي بيماري مي انجامد ، پرداخته است. 
 بعد از مقدمه اي ( فصل اول ) که يک ديد کلي و البته عميق به ما مي دهد . فصل دوم راجع به اين مسئله بحث مي کند که چگونه يک بيماري منتقل شده و يا کسب مي گردد .
فصل سوم به معرفي شيوه هايي مي پردازد که براي تعيين تکرر بيماري و اهميت آن مورد استفاده قرار مي گيرد. روشهايي نشان داده مي شود که براي نظارت بر بيماري کاربرد دارند و اين مسئله يکي از نقشهاي مهم اپيدميولوژي در سلامت جامعه است.
فصل چهارم  به اين مطلب مهم که چگونه مي توان افراد بيمار را از کسانيکه بيمار نيستند متمايز نمود ويا چگونه مي توان ميزان کيفيت روشهاي تشخيص و مورد استفاده را تعيين نمود اشاره  دارد و اينکه چگونه مي توان پس از شناسايي افراد مبتلا به يک بيماري خاص،
روند طبيعي بيماري را با واژه هاي کمي بيان نمود . اين مسئله از اين جهت ضروري است که ممکن است در طي زمان شرايط بگونه اي تغيير کند که روي طول عمر فرد و شدت بيماري تاثير گذاشته و يا تغييراتي را در نحوه اقدامات درماني يا پيشگيرانه بوجود آورد . (فصل ٥ ). از آنجا که هدف نهايي ما بهبود وضعيت سلامتي انسان بوسيله اصلاح روند طبيعي بيماري است ، قدم بعدي اتخاذ روشي مناسب و موثر مي باشد - انتخابي که مبتني بر نتايج حاصل از آزمونهاي تصادفي براي درمان و پيشگيري است . ( فصل ٦ و ٧ ) .
قسمت دوم کتاب به کاربرد اپيدميولوژي در تعيين علت بيماري مي پردازند . در اين قسمت راجع به طرح Nested Case - Control & Case - Control Ghort  و مطالعات مقطعي بحث مي شود ( فصل ٨ و ٩ ) فصل ١٠ و ١١ به نتايج اين مطالعات مي پردازد و اينکه چگونه مي توان از آنها براي تخمين ميزان خطر با معين کردن رابطه بين بيماري و قرار گرفتن در معرض عوامل خاص که باعث افزايش احتمال ابتلا به بيماري در فرد ميشود استفاده نمود.
بعد از يک باز بيني مختصر ( فصل ١٢)  در فصل ١٣ به اين بحث مي رسيم که چگونه مي توان از اين شواهد به پاسخ يک سوال مهم رسيد : آيا همراهي بيماري با عوامل خاص يک رابطه علت و معلولي است ؟ در اينصورت بايد فاکتورهاي انحراف ، سردرگمي و واکنشهاي متقابل را نيز بحساب آوريم که در فصل ١٤ به آن مي پردازيم .
فصل ١٥ کاربرد اپيدميولوژي را که غالبا همراه با بيولوژي مولکولي است در تعيين نقش نسبي ژنتيک و عوامل محيطي در ايجاد بيماري تشريح مي کند .
قسمت سوم کتاب به تعدادي از  کاربردهاي مهم اپيدميولوژي در مسائل اصلي سلامتي اختصاص دارد . فصل ١٦ به بحث در مورد يکي از اصلي ترين جنبه هاي اپيدميولوژي ، يعني ارزيابي ميزان اثر بخشي خدمات سلامتي. مي پردا زد فصل ١٧ راجع به استفاده از اپيدميولوژي در سنجش برنامه هاي غربالگري است و فصل ١٨ به توصيف جايگاه اپيدميولوژي در ايجاد ساختار و ارزيابي بيمه هاي همگاني اشاره دارد .
وفور کاربردهاي متنوع اپيدميولوژي در عين اينکه نشاندهنده اهميت آن است ، مشکلاتي را هم در پي دارد. ازجمله مي توان به محدوديتهايي که مسائل اخلاقي و حرفه اي در انجام مطالعات اپيدميولوژي و استفاده از نتايج اين آزمايشات ايجاد مي کند ، اشاره کرد. برخي از اين مشکلات در فصل پاياني کتاب ( بخش ١٩ ) بحث مي شود .
در چاپ دوم کتاب ، هر جا که مقدور بوده است داده ها و اطلاعات به روز در آمده و مثالهاي جديدي براي واضح ترشدن اصول روشهاي اپيدميولوژيک ، آورده شده است . برخي قسمتها حجيم تر شده اند و به برخي ديگر مطالبي اضافه شده است و بازبيني ها وتوضيحات اضافي زيادي در تمام کتاب انجام گرديده است .
بخشي از کتاب که راجع به تجزيه و تحليل بقا بحث مي کند شامل جزئيات بيشتري در مورد جدولهاي عمر و زندگي ، معرفي مختصر روش کاپلان - ماير (Kaplan - Meier) و برداشت از مهاجرت مرحله اي است . ساير قسمتهايي که مطالب آنها حجيم تر شده است شامل مباحثي است که به بحث در مورد طراحي عامل ، انحرافات و سردرگمي ها در مطالعات اپيدميولوژيک مي پردازد و اين مباحث نتيجه تحقيقات است . مطالبي که اين اواخر به کتاب اضافه شده است ، قسمتهايي است که راجع به نظارت بر بيماري و کاربرد نژاد و قوميت در مطالعات اپيدميولوژيک است .
در سرتاسر کتاب  بمنظور معرفي مثالهايي که در متن شرح داده شده است و براي کمک به خواننده در فهم اصول و روشهاي  اپيدميولوژي وتصاوير زيادي وجود دارد . در چاپ دوم کتاب براي هر چه واضح تر شدن مفاهيم اپيدميولوژي از شکلهاي گرافيکي جديدي استفاده شده است . در انتهاي اکثر فصلها پرسشهايي براي باز آموزي وجود دارد .
ترتيب قسمتهاي ٣ گانه کتاب به گونه ايست که خواننده را با فهم اصول اپيدميولوژي و شناخت جايگاه آن در پيشگيري  و درمان و بررسي بيماري آشنا مي سازد .
اميد دارم چاپ دوم اين کتاب همچنان به انتقال مطالب هيجان انگيز اپيدميولوژي ، مفاهيم ذهني و روشهاي تحقيقاتي به خوانندگان و نيز بيان نقش رو به گسترش و حياتي آن در سلامتي افراد و جوامع از طريق درمان و پيشگيري موثر، ادامه دهد . 
leon gordis
      
  فصل اول   

مقدمه

"ازا صطلاحات بيزارم "
I hate definitions
 Bebjamin Disraeli      
1881-1804
اپيدميولوژي چيست ؟
اپيدميولوژي عبارتست از مطالعه چگونگي انتشار بيماري در يک جامعه و بررسي علل و عواملي که در انتشار بيماري نقش موثر وتعيين کننده دارند . چرا يک بيماري در برخي از مردم ديده مي شود و در برخي ديگر بچشم نمي خورد ؟ مبناي استدلال در اپيدميولوژي بر اين نکته استوار است که بيماري ، ناخوشي و يا ضعف در سلامتي بطور اتفاقي در يک جامعه بوجود نمي آيد ، بعبارت دقيقتر ، هريک از ما خصوصيات ويژه اي داريم که ما را مستعد ابتلاء به يک بيماري نموده و يا در برابر دچار شدن به بيماري هاي مختلف مصون مي سازد. اين ويژگيها ممکن است در درجه اول ژنتيکي بوده  و يا نتيجه قرار گرفتن در معرض خطرات محيطي خاص باشد . تعريف جامعتر اپيدميولوژي که مورد قبول اکثريت نيز مي باشد ، به قرار زير است :
مطالعه توزيع و پراکندگي يک بيماري و نيز عوامل موثر در وضعيت سلامتي در يک جمعيت معين و بکارگيري اين دانش در کنترل مشکلات مربوط به سلامتي .
نکته قابل توجه اينکه در اين تعريف هم به محتواي دانش اپيدميولوژي اشاره شده است و هم به هدفي که مطالعات اپيدميولوژي آن را دنبال مي کنند .
 

اهداف اپيدميولوژي
اهداف خاص اپيدميولوژي چيست ؟
هدف اول - سبب شناسي يا تشخيص علت يک بيماري و عوامل خطر ساز ( عواملي که احتمال ابتلاي فرد را به بيماري افزايش مي دهند ) .
ما مي خواهيم بدانيم چگونه يک بيماري از فردي به فرد ديگر و يا از منابع غير انساني به جوامع انساني منتقل مي شود . هدف نهايي ما انجام اقداماتي بمنظور کاهش گسترش و مرگ و مير ناشي از بيماري است. ما قصد داريم روشي منطقي را در اقدامات پيشگيري از بيماري  بوجود آوريم . اگر بتوانيم علل و عوامل بوجود آورنده بيماري را شناسايي کنيم آنگاه خواهيم توانست روشي درست را جهت پيشگيري از بيماريها پايه ريزي نماييم .
هدف دوم - تعيين شدت گسترش بيماري در جامعه .
 پاسخ اين سئوال يعني شدت گسترش بيماري در جامعه بسيار حائز اهميت است چرا که مبناي طرح ريزي براي ارائه خدمات بهداشتي و آموزش پرسنل مرتبط با اين امر، مي باشد .
هدف سوم - مطالعه روند طبيعي و پيش آگهي بيماري .
 واضح است که برخي بيماريها شديدتر از انواع ديگر هستند . بعضي از آنها فرد را خيلي سريع به کام مرگ مي کشند در حاليکه بعضي ديگر از بيماريها شانس بقاي طولاني تري را به بيمار مي دهند . ما مي خواهيم روند طبيعي يک بيماري را بعنوان مبدأ با مقادير کمي تعريف نماييم تا دريابيم آيا نتايج اقدامات مداخله جويانه بصورت درمانهاي جديد و يا روشهاي پيشگيري نوين در مقايسه با خط مبدأ واقعا موثر بوده است؟
هدف چهارم - ارزيابي اقدامات و شيوه هاي درماني و پيشگيرانه جديد موجود و ارائه مراقبتهاي بهداشتي وسلامت بخش.
بعنوان مثال آيا پيشرفت در ارائه خدمات بهداشتي اثر سودمندي روي سلامت بيماران و بهبود کيفيت زندگي آنها داشته است ؟ آيا آزمايش اندازه گيري آنتي ژن اختصاصي پروستات (PSA) جهت غربالگري مردان براي سرطان پروستات ، باعث افزايش طول عمر بيماران مبتلا به اين سرطان مي شود ؟
هدف پنجم - ايجاد يک ساختار براي توسعه بيمه هاي همگاني و اتخاذ  تصميمهاي نظارتي در ارتباط با مشکلات محيطي.
 بعنوان مثال آيا پرتوهاي الکترومغناطيسي که توسط تشکهاي برقي ،‌ بالشتکهاي گرم کننده و ساير لوازم خانگي ساطع مي شود براي سلامتي انسان مضر است ؟ آيا مقادير زياد ازن يا مواد ديگر موجود در جو، اثرات نامطلوب حاد يا مزمن روي سلامتي جوامع انساني دارند ؟ آيا رادون موجود در خانه ها خطر عمده اي براي انسان محسوب مي شود ؟ کدام مشاغل احتمال ابتلا به بيماري را در کارگران بالا مي برند و چه نوع نظارتي در اين رابطه بايد انجام گيرد؟
تغيير در نوع مشکلات سلامتي جامعه:
نقش اساسي اپيدميولوژي ،‌ يافتن راه حلي براي شناخت تغيير در نوع مشکلات سلامتي است که با گذشت زمان در يک جامعه بوجود مي آيد . شکل ١-١  تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود . در آن زمان  (( وبا)) علت عمده مرگ و مير در انگلستان محسوب مي شد. قبرستان کليسا بحدي پر شده بود که ديگر از آن بعد به هيچ فردي که از وبا جان مي سپرد ، اجازه خاکسپاري داده نمي شد .

                         

شکل ١-١  : تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود .

اين تابلو نشان دهنده اهميت وبا در نزدافکار عمومي و جايگاه ويژه ي آن در مشکلات سلامتي جامعه در اوائل قرن ١٩ مي باشد. البته واضح است که امروز وبا مشکل عمده اي در ايالات متحده بحساب نمي آيد اما در بسياري از کشورهاي جهان هنوز يک تهديد جدي محسوب مي شود . بطوريکه خيلي از ممالک هرازگاهي گزارشي از همه گيري وبا را که مشخصا با مرگ و مير زيادي همراه است ارائه مي دهند . بياييد علل اصلي مرگ و مير در ايالات متحده را در سال ١٩٠٠ و ١٩٩٧ با هم مقايسه کنيم ( شکل ٢-١ )

شکل ٢-١  : علل منجر به مرگ در ايالات متحده در سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٧

 

ر سال ١٩٠٠ ، علت عمده مرگ و مير ذات الريه بود. بعد از آن سل قرار داشت و گاستروآنتريت نيز رتبه سوم را بخود اختصاص داده بود . در سال ١٩٩٧، علل منجر به مرگ عبارت بودند از بيماري قلبي ، سرطان ، بيماريهاي عروقي مغز و بيماريهاي انسدادي مزمن ريه.  چه تغييري رخ داده است ؟ در يک دوره  زماني ٩٦ ساله علل منجر به فوت در اين کشور کاملا تغيير کرد.  در سال ١٩٠٠ سه علت اصلي مرگ بيماريهاي عفوني بودند، اکنون با بيماريهايي مزمني روبرو هستيم که در اکثر موارد مسري و عفوني نيستند . نتيجه اينکه نوع تحقيق ، اقدام و ارائه خدماتي که ما امروز نياز داريم با آنچه که ايالات متحده در سال ١٩٠٠ احتياج داشت کاملا متفاوت است .

آنچه که امروز در کشورهاي در حال توسعه ديده مي شود اغلب شبيه آنچيزي است که در آمريکاي سال ١٩٠٠ ديده  مي شد :
بيماريهاي عفوني عمده ترين مشکل بحساب مي آيند . اما بتدريج که کشورها بسوي صنعتي شدن گام بر مي دارند ، بنحو فزآينده اي آنچه را که در ممالک توسعه يافته بچشم مي خورد، نشان مي دهند يعني افزايش مرگ و مير ناشي از بيماريهاي مزمن که مي رود مقام اول را در بين علل منجر به مرگ ، بخود اختصاص دهد .
بهر حال در کشورهاي صنعتي نيز از زمانيکه سندرم نقص ايمني اکتسابي (AIDS) و ويروس نقص ايمني انساني (HIV) پديدار شده و شيوع سل افزايش يافته است ، بيماريهاي عفوني مجددا به مشکل عمده سلامتي تبديل شده اند . شکل ٣-١ تغيير ديگري را نشان مي دهد که با گذشت زمان ايجاد شده است.

شکل ٣-١  :  اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در

                                                                سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .                                                       

 

در اين نمودار ، اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .

اميد به زندگي در بدو تولد در هر سه گروه بطور قابل ملاحظه اي افزايش يافته است . در اين ميان بيشترين افزايش از سال ١٩٠٠ تا ١٩٥٠ اتفاق افتاده است و بعد از سال ١٩٥٠ شاهد افزايش کمتري هستيم .
اگر نگاهي به نمودارهاي مربوط به ميزان سالهاي باقي مانده از عمر در ٦٥ سالگي بيندازيم افزايش مختصري از سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٦ بچشم مي خورد .
آنچه که در درجه اول باعث افزايش اميد به زندگي در بدو تولد شده است ، کاهش مرگ و مير نوزادان و بيماريهاي دوران کودکي است ، در حاليکه در حيطه بيماريهايي که بالغين را مبتلا مي کند موفقيت کمتري در افزايش طول عمر آنها داشته ايم و اين مسئله کماکان يک مشکل عمده بحساب مي آيد.
اپيدميولوژي و پيشگيري :
هدف اصلي اپيدميولوژي شناسايي گروههايي از مردم در يک جامعه مشخص مي باشد که بيشتر در معرض خطر بيماري قرار دارند . چرا  ما بايد چنين گروههاي پر خطري را شناسايي کنيم ؟ اولا اگر  ما قادر به تشخيص اين افراد باشيم مي توانيم عواملي که آنها را در معرض خطر بيماري قرار مي دهد شناخته وسپس سعي در جهت اصلاح آنها نماييم . ثانيا اگر بتوانيم گروههاي پر خطر را مشخص کنيم مي توانيم اقداماتي را نظير طرحهاي غربالگري جهت شناسايي بيماري در همان مراحل اوليه انجام دهيم . بديهي است که گروههاي پر خطر بيش از همه از اين روشها سود خواهند برد .
در مبحث پيشگيري ، بهتر است پيشگيري اوليه و ثانويه را از هم متمايز نماييم . منظور از پيشگيري اوليه ، اقدام جهت جلوگيري از بروز بيماري در فردي است که کاملا سالم بوده  و مشکوک به بيماري نيز نمي باشد . بعنوان مثال مي توان فردي را عليه يک سري از بيماريهاي خاص ايمن نمود بطوريکه هرگز اين بيماريها ظاهر نشوند و يا اگر يک بيماري ناشي از عوامل محيطي است مي توان با جلوگيري از در معرض قرار گرفتن فرد در برابر اين عوامل ، مانع بوجود آمدن بيماري شد .
پيشگيري اوليه ، هدف غايي ماست. ما مي دانيم که مثلا بيشتر سرطانهاي ريه قابل پيشگيري هستند. اگر بتوانيم مردم را متقاعد به ترک سيگار نماييم ، ٧٠-٨٠  درصد موارد سرطان ريه در انسان را از بين برده ايم بهر حال اگر چه هدف ما جلوگيري از بوجود آمدن بيماري در جوامع انساني است ، دانش ما براي بکارگيري روشهاي پيشگيرانه موثر جهت خيلي از بيماريها، ناکافي است . بطوريکه در اغلب موارد از داده هاي بيولوژيک ، باليني و اپيدميولوژيک براي طرح ريزي برنامه پيشگيري اوليه بي بهره ايم .
منظور از پيشگيري ثانويه شناسايي افرادي است که بتازگي به يک بيماري مبتلا شده اند و بعبارت ديگر در مراحل اوليه سير تکامل طبيعي بيماري هستند. اين کار با غربالگري و روشهايي براي تشخيص زودرس بيماري انجام مي گيرد. بعنوان مثال ، اکثر موارد سرطان سينه در خانمها با انجام معاينه توسط خود فرد و ماموگرافي ، در مراحل اوليه قابل شناسايي است . پژوهشها  و مطالعات اخير نشان داده است که با روشهاي رايج آزمايشگاهي که براي پي بردن بوجود خون مخفي در مدفوع انجام مي گيرد، مي توان سرطان روده بزرگ را در همان مراحل اوليه شناسايي نمود که قابل درمان نيز مي باشد. استدلال منطقي پيشگيري ثانويه عبارتست از اينکه هر چه بيماري زودتر تشخيص داده شود، اقدامات انجام شده نيز موثرتر خواهد بود. شايد بتوان جلوي مرگ و مير و يا عوارض بيماري را با شيوه هاي درماني ارزانتر که  کمتر تهاجمي است گرفت .
دو رويکرد احتمالي براي پيشگيري عبارتند از : رويکرد به کل جمعيت و رويکرد به گروههاي پر خطربعنوان مثال مخاطب توصيه هاي غذايي براي پيشگيري از بيماري عروق کرونر و يا توصيه براي نکشيدن سيگار مي تواند کل جمعيت باشد .
روش ديگر ، اقدامات پيشگيرانه با رويکرد به گروههاي پر خطر است . بعنوان مثال تست غربالگري براي کلسترول در کودکان ، محدود به آندسته از اطفالي است که سابقه خانوادگي افزايش چربي خون دارند.
پر واضح است اقداماتي که براي کل جمعيت بکار گرفته مي شود بايد نسبتا ارزان و غير تهاجمي باشد در حاليکه شيوه هاي بکار گرفته شده براي گروههاي پر خطر ممکن است گرانتر ، تهاجمي تر و سخت تر باشد .
روش رويکرد به کل جمعيت را ميتوان رويکرد به سلامت جامعه در نظر گرفت در حاليکه در نوع پر خطر ، در بيشتر مواقع نياز به يک اقدام باليني براي شناسايي گروه هدف مي باشد . در اکثر موارد ترکيب هر رويکرد ايده آل خواهد بود.
اپيدميولوژي و پزشکي باليني :
اپيدميولوژي نه تنها براي سلامت جامعه که براي پزشکي باليني نيز حائز اهميت است ، بعنوان مثال اگر يک پزشک متوجه وجود سوفل سيستولي در  نوک قلب بيماري مي شود ،چگونه مي داند که اين علامتي از نارسايي دريچه ميترال است ؟ اين آگاهي از کجا منشا مي گيرد ؟ تشخيص مبتني است بر يافته هاي سمعي که در تعداد زيادي از بيماران با يافته هاي جراحي ، آسيب شناسي و يا اتوپسي تاييد گرديده است . بنابراين سير تشخيص بيماري مبتني بر جمعيت است . همين روند براي پيش آگهي بيماري نيز وجود دارد . بيمار از پزشک خود سوال مي کند : (( دکتر، من تا چه مدت بايد زنده بمانم ؟ )) و طبيب پاسخ مي دهد : (( ٦ ماه تا يکسال )) . بر چه اساسي پزشک چنين پيش آگهي مي کند؟ پزشک اين تجربه را از تعداد بسيار زيادي بيمار بدست آورده که مبتلا به همان بيماري و در همان مرحله بوده و درمان يکساني را دريافت نموده اند. بنابراين پيش آگهي بيماري نيز مبتني بر اطلاعات بدست آمده از يک جمعيت است. بالاخره انتخاب درمان مناسب نيز پايه جمعيتي دارد. آزمونهاي باليني اتفاقي که به مطالعه اثر يک روش درماني در جمعيت بزرگي از بيماران انجام مي گيرد ، بهترين راه براي تشخيص درمان مناسب است . بنابراين بار ديگر تاکيد مي کينم  داده هاي بدست آمده از يک جمعيت در پزشکي باليني که شامل تشخيص ، پيش آگهي و درمان مي باشد ، بسيار حائز اهميت است . بعبارت ديگر پزشک براي معاينه و معالجه يک بيمار از الگوي جمعيتي استفاده مي کند. 
شکل ٤ - ١ پزشکي را بتصوير کشيده است که نشان مي دهد طبابت بطور عمده مبتني بر داده هاي جمعيتي بيماري است . آنچه بصورت فکاهي در تصوير ديده ميشود تفسيري واقعي از يکي از زواياي طب اطفال است : اغلب پزشک متخصص اطفال بر اساس صحبتهايي که والدين کودک از طريق تلفن با وي مي کنند و همچنين با‌ آگاهي از اينکه چه بيماريهايي نظير عفونتهاي ويروسي يا باکتريايي در آن مقطع زماني ، در جامعه شايع است ، تشخيص خود را مطرح مي سازد . بنابراين اطلاعات و داده هاي موجود از يک بيماري در جامعه ، مي تواند در ارائه تشخيص بسيار سودمند باشد حتي اگر اين تشخيص قطعي نباشد .

شکل ٤ - ١: "شما همان چيزي را که در اطرافتان است گرفته ايد"

داده هاي موجود نشان مي دهد که علت گلو درد بخصوص با سن کودک در ارتباط است. ( شکل ٥ - ١ ) . اگر عفونت گلو در اوايل زندگي اتفاق افتد ، بيشتر احتمال مي رود که عامل بيماري ، ويروس باشد. اگر در سنين ٧-٤ سالگي عفونت گلو ديده شود علت احتمالا استرپتوکوک خواهد بود و بالاخره در کودکان بزرگ تر ، مايکوپلاسما بعنوان عامل احتمالي گلو درد مطرح خواهد بود .

 

شکل ٥ - ١: نسبت عوامل سني کودکان با گلودرد

اگر چه اين اطلاعات باعث تشخيص قطعي نمي شوند اما سر نخ مهمي را به پزشک و ساير پرسنل مرتبط با ارائه خدمات سلامتي و بهداشتي مي دهند تا به عامل يا عوامل خاصي مشکوک شوند.

رويکرد اپيدميولوژيک :

چگونه اپيدميولوژيست به شناسايي علت يک بيماري مي پردازد ؟ استدلال اپيدميولوژيکي روندي چند مرحله ايست. اولين مرحله عبارتست از تعيين اينکه آيا رابطه اي بين يک عامل ( مثلا قرار گرفتن در معرض عوامل محيطي ) يامشخصه هاي فردي ( مثلا افزايش سطح کلسترول خون ) با ايجاد بيماري وجود دارد يا خير؟ اين مسئله با مطالعه خصوصيات گروههاي جمعيتي و مشخصه هاي افراد انجام مي گيرد.
اگر دريافتيم که واقعا رابطه اي بين در معرض عوامل خاص قرار گرفتن و بيماري وجود دارد ،بايد به دنبال آن باشيم که تعيين کنيم آيا اين يک رابطه علت و معلولي است ؟ مسلما هميشه همراهي يک عامل با بيماري به معناي اين نيست که آن عامل علت بيماري محسوب مي شود .
بنابراين در مرحله دوم سعي بر اين است که با توجه به چگونگي همراهي عوامل خاص با بيماري ، استنباطي مناسب از رابطه احتمالي علت و معلولي بين آنها بعمل آوريم .
اغلب موارد اپيدميولوژي با داده هاي توصيفي آغاز مي شود . بعنوان مثال شکل ٦ - ١ ميزان هپاتيت B را در ايالتهاي مختلف آمريکا در سال ١٩٩٦ نشان مي دهد . خيلي واضح است که تفاوتهاي عمده اي بين ميزان هپاتيت B در نواحي مختلف وجود دارد . اولين سوالي که مطرح مي شود اين است : هنگامي که چنين تقاوتي را بين دو گروه جمعيتي ، يا دو ناحيه و يا در دو مقطع زماني مشاهده مي کنيم ، آيا همگي اين موارد واقعي هستند؟

شکل ٦ - ١: هپاتيت B: موارد گزارش شده براي هر جمعيت ١٠٠٠٠٠نفره

در ايالات متحده و نواحي آن

آيا داده هاي بدست آمده از هر ناحيه داراي کيفيت مقايسه اي هستند؟ قبل از اينکه سعي در تفسير داده ها نماييم بايد از معتبر بودن اطلاعات مطمئن شويم . اگر وجود چنين تفاوتهايي حقيقت دارد ، آنگاه اين سوال مطرح مي شود که چرا چنين اتفاقي افتاده است ؟ آيا تفاوتهاي محيطي بين نواحي کم خطر و پر خطر وجود دارد و يا تفاوتهاي قوي و بيولوژيکي بين مردمي که در آن نواحي زندگي مي کنند ديده مي شود ؟ همينجاست که اپيدميولوژي تحقيقات خود را آغاز مي کند.
سالها قبل مشاهده گرديد ، جوامعي که در آب آشاميدني آنها ، فلورايد بميزان طبيعي وجود دارد ، کمتر براي پوسيدگيهاي دندان به دندانپزشک مراجعه مي کنند :  جوامعي که کمتر از حد طبيعي فلورايد داشتند بيشتر دچار پوسيدگي دندان مي شدند و جوامعي که مقادير بيشتري فلورايد در آب آشاميدني آنها وجود داشت کمتر مبتلا به پوسيدگي دندان مي شدند ( شکل ٧ - ١ ) اين مشاهده منجر به پيشنهاد اين فرضيه شد که ممکن است اضافه کردن فلورايد به‌ آب آشاميدني اثري پيشگيرانه در پوسيدگي دندان داشته باشد . بهمين منظور آزمايشي براي پي بردن به صحت اين فرضيه انجام گرفت. اگر چه ايده‌ آل ترين حالت براي ما اين است که گروهي از مردم را بصورت اتفاقي انتخاب کنيم که در معرض فلورايد باشند و يا نباشند اماعملا اين کار غير ممکن است زيرا عموما افراد يک جمعيت از يک منبع تغذيه آب آشاميدني استفاده مي کنند . در نتيجه افراد  در جمعيت مشابه در بخش شمالي ايالت نيويورک ، کينگستون و نيوبرگ ( Kingston & Newburgh) ، براي انجام اين آزمون انتخاب شدند.

شکل ٧-١: ارتباط بين ميزان پوسيدگي دندان و مقدار فلورايد موجود در منبع تغذيه عمومي آب آشاميدني

شاخص DMT براي نشان دادن تعداد دندانهاي خراب ، افتاده و پر شده مورد استفاده قرار گرفته است .
اطلاعات و داده هاي پايه در هردو شهر جمع آوري گرديد . در شروع تحقيق اندکس DMF در هر گروه از دو جمعيت قابل مقايسه بود. سپس به آب شهر نيوبرگ ، فلورايد اضافه شد و کودکان مورد معاينه مجدد قرار گرفتند . شکل ٨ - ١ نشان مي دهد که ١٠ سال بعد يا بيشترشاخص DMF در هر گروه سني در نيوبرگ بنحو چشمگيري کاهش يافته است در حاليکه هيچگونه تغييري در کينکستون ديده نمي شود .

شکل ٨-١: شاخص هاي DMF  ، ١٠ سال بعد از افزودن فلورايد به آب آشاميدني ١٩٥٤-١٩٥٥

اين آمار قويا احتمال نقش فلورايد را در پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان مطرح مي سازد .
اين امکان نيز وجود داشت که بتوان گام ديگر به جلو رفت و سعي کرد رابطه اي علت و معلولي بين خوردن فلورايد و کاهش پوسيدگيهاي دندان بدست‌ آورد .
افزودن فلورايد به آب آشاميدني ، فوق العاده بحث بر انگيز بوده است. بطوريکه در برخي جوامع خاص که فلورايد را به آب اضافه کرده اند ، همه پرسيهايي براي متوقف کردن آن انجام شده است . لذا اين امکان وجود داشت که بتوان نگاهي به شاخص DMF در جوامعي نظير آنتيگو( Antigo) ، ويسکانسين ( Wisconsin) انداخت که در آنها بعد از انجام يک همه پرسي ، افزودن فلورايد به آب متوقف شد . همانطور که در شکل ٩ - ١ ديده مي شود بعد از قطع فلورايد ،شاخص DMF افزايش يافت . اين مسئله نيز به ميزان بيشتري بر نقش فلورايد بر پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان صحه گذاشت.

شکل ٩-١: تاثير قطع فلورايد در جوامع آنتيگو( Antigo)  و  ويسکانسين ( Wisconsin)

در طول افزودن فلورايد شاخص در شکل افزايش مي يابد.

پس از قطع فلورايد شاخص در شکل کاهش مي يابد.

  از داده هاي شهودي تا اقدام پيشگيرانه :
ادوارد جنر ( Edward Jenner) ( شکل ١٠ - ١ ) در سال ١٧٤٩ متولد شد و به مسائل و مشکلات بوجود آمده توسط آبله بسيار علاقمند گرديد . آبله در اواخر قرن هيجدهم يک مصيبت جهاني محسوب مي شد و هر ساله ٤٠٠٠٠٠ نفر را به کام مرگ مي کشاند و يک سوم افراديکه جان سالم بدر مي بردند بعلت عفونت قرنيه دچار کوري  مي شد ند  .

شکل ١٠-١: تصويري از ادوارد جنر

بعدها متوجه شدند افراديکه زنده مي مانند در برابر بيماري مقاوم مي شوند ، در نتيجه آلوده کردن افراد سالم با مواد گرفته شده از بيماران آبله اي  که تحت عنوان (( واريولاسيون )) ( Variolation) ناميده مي شد بعنوان روشي پيشگيرانه مطرح  گرديد . البته اين روش يک شيوه ايده آل نبود زيرا برخي از افراديکه به اين طريق واريوله مي شدند بعلت آبله و يا آلوده کردن ديگران به آبله و يا ايجاد عفونتهاي ديگر از بين مي رفتند .
جنر به يافتن راهي بهتر و مطمئن تر براي پيشگيري از آبله ، علاقمند شد. او متوجه شد ( همانطور که مردم قبل از اونيز مشاهده کرده بودند ) خانمها ي جواني که شغل آنها دوشيدن شيرگاو است به يک بيماري خفيف بنام آبله گاوي مبتلا مي شوند . بعدها ، هنگاميکه آبله بصورت همه گير در آمد ، مشخص شد که اين بيماري در اين افراد ديده نمي شود . در سال ١٩٦٨ ، جنر ادعا ي يک شيردوش زن را شنيد که مي گفت : (( من آبله نمي گيرم زيرا بتازگي آبله گاوي داشته ام )).
اين  اطلاعات مبتني بر مشاهده بود نه اينکه اتفاقي باشد  لذا جنر متقاعد شد که آبله گاوي مي تواند يک سپر حفاظتي در برابر آبله باشد و تصميم گرفت فرضيه خود را آزمايش کند.
شکل ١١ - ١  يک تابلوي نقاشي از اولين واکسيناسيون را نشان مي دهد . در شکل زن جواني مشغول بانداژ کردن دست خود است . نام او سارا نلمز ( Sara Nelmes) بود که مايه آبله گاوي را از دست او برداشت کردند زيرا بتازگي به اين بيماري مبتلا شده بود در قسمت ديگري از تابلو ، ادوارد جنر مشغول تزريق مايه آبله گاوي گرفته شده  از سارا به يک پسر داوطلب ٨ ساله بنام جيمز فيپس ( James phipps) است .

شکل ١١-١: تصويري از اولين واکسيناسيون

بعقيده جنر آبله گاوي تا ٦ هفته بعد ، اثر حفاظتي داشت لذا بمنظور اثبات اين فرضيه ، محتويات يک تاول آبله اي را به اين کودک تلقيح نمود و مشاهده کرد که طفل بيماري را نگرفت . در اينجا ما نمي خواهيم راجع به مسائل اخلاقي و استنباط از اين تجربه بپردازيم ( مسلما جنر مجبور نبود قبل از تاييد توسط موسسات بورد بازنگري ، بر آزمايشات خود صحه بگذارد )‌ زيرا نتايج بدست آمده از واکسيناسيون اوليه و واکسيناسيونهاي بعدي ، بدون اغراق ميليونها انسان را در جهان که در معرض معلويت و مرگ ناشي از همه گيري آبله بودند نجات داد .
نکته قابل توجه و مهم اين است که جنر چيزي راجع به ويروسها و بيولوژي بيماري نمي دانست . اقدامات وي صرفا بر مبناي مشاهداتي بود که پايه و اساس آزمايشات او را تشکيل مي داد.
شکل ١٢ - ١ تصويري از جان اسنو( Jahn Snow) مي باشد . اسنو در قرن ١٩ زندگي مي کرد و بعنوان يک متخصص بيهوشي که ملکه ويکتوريا را بهنگام وضع حمل با کلروفرم بيهوش کرده بود ، از شهرت خاصي برخوردار بود.

شکل ١٢-١: عکسي از جان اسنو

عشق و علاقه واقعي اسنو اپيدميولوژي  وبا بود. بيماريي که مشکل اصلي انگلستان در اواسط قرن ١٩ بحساب مي آمد . تنها در هفته اول سپتامبر سال ١٨٥٤ ، ٦٠٠ نفر که در آپارتمانهاي کوچک خيابان Broad Strert Pump در لندن زندگي مي کردند  بعلت و با جان ياختند . در آن زمان رئيس مدرسين دروس ، ويليام فار (William Farr) بود . اين دو در مورد علت وبا ، اختلالات نظر جدي داشتند . فار معتقد به  تئوري (( بخار بد بو )) در مورد بيماري بود. بر اساس اين فرضيه که در آن زمان معمولا به آن استناد مي شد ، بيماري توسط بخار بد بو و يا ابري که پايين آمده و به سطح زمين چسبيده است منتقل مي شود. اگر چنين بود انتظار مي رفت فردي که در ارتفاع پايين تري زندگي مي کند بيشتر در معرض ابتلا به بيماريهايي باشد که توسط اين توده ابر منتقل مي شود.
فار براي تاييد فرضيه خود شروع به جمع آوري اطلاعات نمود ( جدول ١ -١ ) . داده هاي بدست آمده در جهت تصديق تئوري بود : (( هر چه ارتفاع پايين تر ، ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بيشتر )) . جان اسنو با اين مسئله موافق نبود . او عقيده داشت که وبا از طريق آب آلوده منتقل مي شود .

 

Elevation Above <?XML:NAMESPACE PREFIX = O /><?XML:NAMESPACE PREFIX = O />

Sea Level(ft)

Death in 10000

Inhabitants

<20

120

20_40

65

40_60

34

60_80

27

80_100

22

100_120

17

348_360

8

 
جدول ١-١: ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بر حسب ارتفاع تا سطح دريا

 

آن زمان در لندن فردي براي تهيه آب شرب با يکي از شرکتهاي تهيه آب آشاميدني قرار دادي منعقد کرد . منبع تهيه آب اينگونه شرکتها ، نقطه اي فوق العاده آلوده از رودخانه تايمز( Thames River ) بود. ولي يکي از شرکتها بنام (( لامبت )) (Lambeth) تصميم گرفت از نقطه اي  از رودخانه که آلودگي کمتري دارد آب مورد نياز خود را تامين نمايد در حاليکه ساير شرکتها چنين کاري نکردند بنابراين اسنو دليل آورد که ميزان مرگ و مير ناشي از وبا در بين مردمي که آب آشاميدني مورد نياز خود را از شرکت لامبت تهيه مي کنند بمراتب کمتر از افرادي است که از ساير شرکتها آب مي گيرند . اسنو کاري را انجام داد که امروزه تحت عنوان (( اپيدميولوژي کفش چرمي )) ناميده مي شوند يعني مراجعه به تک تک منازل ، شمارش افراد فوت شده در هر خانه بعلت وبا و مشخص کردن اينکه هر خانه از کدام شرکت آب تهيه مي کند . يافته هاي اسنو در جدول ٢ - ١ آمده است : تعداد خانه ها ، تعداد موارد مرگ ناشي از وبا و تعداد افراد فوت شده به ازاي  هر ١٠٠٠٠ خانه . اگر چه بعلت اينکه در هر خانه نسبت به خانه ديگر  ممکن است تعداد متفاوتي از افراد زندگي کنند و از اين جهت نسبتهاي فوق ايده آل نمي باشند ولي باز هم تقريب چندان بدي بحساب نمي آيد .
همانطور که از جدول بر مي آيد در منازل تغذيه شده توسط شرکتهاي ساوت وارک و واکس هال ( Sothwark and Vauxhall) که آب مورد نياز خود را از نقطه آلوده رودخانه تامين مي کردند نسبت مرگ و ميربه ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣١٥ نفر مي باشد . در حاليکه اين نسبت براي خانه هاي تغذيه شده بوسيله شرکت لامبت به ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣٨ نفر مي باشد .

 

Water Supply

No.of House

Deaths from cholera

Deaths per 10000 Houses

Southwark and Vauxhall Co

40000

1263

315

Lambeth Co

26107

98

38

Other districts in London

256423

1422

56

جدول ٢ - ١: يافته هاي اسنو : روش اسنو در ارتباط با وبا

يافته هاي اسنو درباره وبا: يک چاپ دوباره از ٢ برگ که توسط دکتر جان اسنو در نيويورک نوشته شد.(صندوق ملي حکومت جمهوري انگلستان ١٩٣٦)

 

اطلاعات بدست آمده توسط اسنو آنقدر متقاعد کنند ه بود که فار ، رئيس مدرسين را وا داشت از روش وي پيروي کند . فار از مدرسين نواحي مختلف جنوب لندن خواست تا با مراجعه به خانه هايي که در آنها فردي بعلت  وبا در گذشته است ، مشخص کنند که از چه شرکتي آب دريافت مي کردند .
به خاطر داشته باشيد که در روزگار اسنو  ويبريوکلراي آنتروتوکسيک ( Entrotoxic Vibrio Cholero) ناشناخته بود. هيچ آگاهي نسبت به بيولوژي بيماري وجود نداشت . نتيجه گيريهاي اسنو مبني بر همراهي آب آلوده با وبا کاملا مبتني بر داده هاي شهودي بود .
نکته قابل توجه اين است که اگر چه بالا رفتن دانش و آگاهي نسبت به بيولوژي و پاتوژنز بيماري فوق العاده با اهميت است ، اما هميشه دانستن تمام جزئيات راجع به مکانيسم بيماريزايي براي پيشگيري از آن لازم نيست . بعنوان مثال ما مي دانيم که تمام موارد تب رماتيسمي و بيماري رماتيسمي قلب متعاقب عفونت استرپتوکوکي رخ مي دهد ، استرپتوکوک باکتريي است که مطالعه وسيعي روي آن صورت گرفته است. اما هنوز هم نمي دانيم چرا و چگونه باعث تب رماتيسمي مي شود.  ما خوب مي دانيم که بعد از يک عفونت استرپتوکوکي شديد ، نظير آنچه در سرباز خانه ها ديده مي شود ، از هر ١٠٠ نفر ٩٧ نفر دچار تب رماتيسمي نمي شوند ، در جوامع شهري مثل کودکستانها که عفونت با شدت کمتري ديده مي شود ، تنها ٣ نفر از هر ١٠٠٠ نفر کودک ابتلا يافته به عفونت ، تب رماتيسمي مي گيرند و ٩٩٧ نفر نمي گيرند چرا بيماري در آن ٩٧ نفر يا ٩٩٧ نفري که در معرض همان ارگانيسم هستند ديده نمي شود ؟ ما نمي دانيم ، ما نمي دانيم اين مسئله ناشي از اختلاف کشف نشده در ارگانيسم است يا بعلت عواملي که چسبيدن استرپتوکوک را به سلولهاي پوششي تسهيل مي کنند . آنچه ما مي دانيم اين است که حتي بدون فهم کامل از زنجيره بيماريزايي ، از عفونت استرپتوکوکي تا تب رماتيسمي ، مي توانيم با درمان مناسب عفونتهاي استرپتوکو کي جلوي تب رماتيسمي را بگيريم . فقدان دانش بيولوژي در ارتباط با بيماريزايي نبايد بهانه و عامل باز دارنده اي براي عدم ارائه خدمات موثر پيشگيرانه باشد .
حالا مصرف سيگار و سرطان ريه را در نظر بگيريد . ما دقيقا نمي دانيم که کداميک از مواد موجود در سيگار باعث سرطان ميشود اما مي دانيم ٧٥ تا ٨٠ درصد موارد سرطان هاي ريه ناشي از مصرف سيگار است ، اين بدان معنا نيست که بايد مطالعات آزمايشگاهي را که بمنظور فهم بهتر چگونگي ايجاد سرطان توسط سيگار انجام مي شود متوقف سازيم . بلکه بموازات تحقيقات بايد به ارائه هر چه بيشتر و بهتر خدمات مفيد بهداشتي و سلامتي براي جامعه بر اساس داده هاي شهودي که در حال حاضر در دسترس مي باشد بپردازيم .
شکل ١٣ -١ آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه خانمها را در ايالات متحده ، نشان مي دهد . ميزان مرگ و مير بر اثر سرطان پستان در طي چند دهه گذشته نسبتا ثابت باقي مانده است . در حاليکه ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در خانمها بطور ثابت افزايش يافته است. از سال ١٩٨٧ هر ساله خانمهاي بيشتري بعلت سرطان ريه فوت کرده اند تا سرطان پستان . بنابراين با تصويري غم انگيز از سرطاني قابل پيشگيري يعني سرطان ريه ، روبرو هستيم که ماحصل يک عادت شخصي يعني مصرف سيگار است که د رحال حاضر بعنوان علت مرگ ناشي از سرطان در زنان آمريکايي مي باشد .

شکل ١٣-١ : آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه: زنان سياهپوست VS    .زنان سفيدپوست ايالات متحده امريکا در سال ١٩٧٣ تا ١٩٩٥ که در آن سن مطابق با استاندارد است ١٩٧٠

 

از سوي ديگر ، از سال ١٩٩٣ مصرف محيطي تنباکو ( استنشاق غير مستقيم دود تنباکو ) توسط آژانس حفاظت محيطي بعنوان عامل سرطان زاي انساني شناخته شد . اين آژانس هر ساله ٣٠٠٠ مورد مرگ ناشي از سرطان ريه را در افراد غير سيگاري که در معرض استنشاق غير مستقيم دود تنباکو بوده اند ، گزارش مي کند اگر چه بنظر مي رسد که مصرف سيگار در افراد بالاي ١٨ سال ، طي ساليان اخير در ايالات متحده کاهش يافته است اما متاسفانه مشاهده مي شود که از سال ١٩٩١ تا ١٩٩٧ شيوع مصرف سيگار در دانش آموزان دبيرستاني ،% ٣٢ افزايش يافته است . بهمين علت عوارض ناشي از مصرف سيگار هنوز يک مشکل عمده ، فراروي بهداشت عمومي و پزشکي باليني است.

نتيجه گيري

همانطور که در شکل ١٤ -١ نشان داده مي شود ، پيشگيري و درمان غالبا بعنوان اقداماتي دو سويه مي باشند. کاملا واضح است که پيشگيري نه تنها جز لاينفک سلامت جامعه است بلکه بخش جدايي ناپذير پزشکي باليني نيز مي باشد . وظيفه پزشک علاوه بر درمان بيماري ، حفظ سلامتي است . اما حتي درمان نيز جزو اصلي پيشگيري مي باشد . هر زمانيکه بيماري را درمان مي کنيم ، در حال پيشگيري از مرگ ، پيشگيري از ظهور عوارض بيماري در فرد و يا پيشگيري از اثرات سو روي خانواده بيمار هستيم . بنابراين تفاوت بين درمان و پيشگيري يک تصور باطل است .

شکل١٤-١: پيشگيري و درمان به عنوان اقداماتي دوسويه مي باشند.

 

 

 درمان در حقيقت پيشگيري مرحله دوم و سوم است ، منظور از پيشگيري ثانويه( مرحله دوم) جلوگيري از عوارضي نظير معلوليت است . حتي گاهي درمان ، پيشگيري اوليه را نيز در بر مي گيرد . لذا تمام طيف پيشگيري جز جدا نشدني سلامت جامعه و پزشکي باليني است . اپيدميولوژي ابزاري گرانبها براي ايجاد يک پايه و اساس منطقي است که بتوان برنامه هاي پيشگيرانه و تحقيقات کلينيکي را بمنظور کنترل بيماري و کاهش آلام انسانها بر روي آن بنا نهاد .

دکتر کورش اسدي