سنجش ميزان وقوع بيماري 

 

سالها پيش فيزيکدان معروف، جيمز ماکسول (James Maxwell, 1831 - 1879)، گفت : " تمام پيشرفتهاي بزرگ علم را مديون کساني هستيم که براي يافتن اطلاعاتي در مورد هرچيز ، کوشش کردند " لرد کلوين (Lord Kelvin , 1824 - 1907 ) ، مهندس ، رياضيدان و فيزيکدان نوشته است :    دانش هر فرد در علم هنگامي آغاز مي شود که وي بتواند آنچه را که در موردش صحبت مي کند اندازه گيري کرده و به ارقام بيان نمايد. "
براي تحقيق در مورد انتقال بيماري در جمعيتهاي انساني ، لزوما بايد قادر باشيم هم ميزان وقوع بيماري و هم مرگ و مير ناشي از بيماري را اندازه گيري نماييم. لذا در اين فصل رويکردي خواهيم داشت به استفاده از " ميزانها " براي بيان نسبت بيماران به کل جمعيت توزيع بيماري (Morbidity ) و ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري (Mortality ) . در فصل آينده هم به بحث در مورد آزمونهاي غربالگري (Screening) و تشخيص براي افتراق افراد بيمار از آنهائيکه بيمار نيستند مي پردازيم .
براي شروع، گسترش و روند بيماري را در يک فرد در طي يک دوره زماني در نظر مي گيريم .
شکل ١-٣  يک چهارچوب زماني را براي گسترش بيماري در فرد نشان مي دهد . همانطور که در اين شکل ديده مي شود ، فرد ابتدا سلامت است ( فاقد بيماري است ) و در يک نقطه زماني ، روند بيولوژيک بيماري آغاز مي شود.

 

شکل ١-٣  : سابقه طبيعي بيماري و تعدادي منابع اطلاعاتي مرتبط با زمان

 

 اغلب فرد متوجه نمي شود که چه زماني بيماري در وي شروع مي شود . سپس علائم بيماري ظاهر و فرد را محتاج مراقبتهاي پزشکي مي نمايد . در شرايط خاص ممکن است بمنظور تشخيص ، درمان و يا هر دوي آنها نياز به بستري شدن در بيمارستان باشد . بهر حال در يک نقطه تشخيص داده شده و درمان آغاز مي گردد . بالاخره ماحصل بيماري مي تواند منتج به بهبودي ، کنترل بيماري ، ناتواني و يا مرگ شود.
چه منابع اطلاعاتي را مي توان براي آگاهي از بيماري فرد، مورد استفاده قرار داد؟ در موارديکه فرد در بيمارستان بستري است ، استفاده از گزارشهاي پزشکي و بيمارستاني سودمند خواهد بود. اما اگر نيازي به بستري در بيمارستان نباشد، گزارش پزشک معالج بهترين منبع خواهد بود. در صورتيکه بخواهيم اطلاعاتي را راجع به بيماري فرد در زمانيکه هنوز تحت مراقبتهاي پزشکي قرار نگرفته است ، بدست آوريم مي توانيم از طريق يک پرسشنامه و يا مصاحبه با خود بيمار ، به اين مهم نائل آييم .
آنچه در اين شکل نشان داده نشده است ، گزارش شرکتهاي بيمه گر است که مي تواند در مقاطعي اطلاعات بسيار مفيدي را در اختيار ما قرار دهد .
منابع اطلاعاتي ، روي ميزانهايي که براي محاسبه وقوع بيماري بکار مي روند ، تاثير خواهد گذاشت ، بعنوان مثال ، گزارشهاي بيمارستاني حاوي داده هاي مربوط به بيماراني نيست که فقط در مطب پزشکان تحت معالجه قرار گرفته اند . بنابراين هنگاميکه ميزان وقوع يک بيماري خاص را مشاهده مي کنيم ، بايد قبل از اينکه به تفسير نتايج و مقايسه آن با گزارشات مربوط به ساير جوامع و در مقاطع زماني مختلف بپردازيم منابع اطلاعاتي مربوط به بيماران را مشخص نماييم .  
وقوع بيماري را مي توان با استفاده از ميزانها يا نسبتها اندازه گيري نمود . " ميزانها" (Rates)- به ما مي گويند که بيماري با چه سرعتي در يک جمعيت اتفاق مي افتد و " نسبتها " (Proportions) بيان مي کنند که چه ميزان از يک جمعيت تحت تاثير بيماري قرار گرفته است ، اجازه دهيد باز گرديم به اينکه چگونه از ميزانها و نسبتها براي بيان گسترش يک بيماري در جامعه يا ساير جمعيتها استفاده مي کنيم .
ابتدا شاخصهاي مربوط به ميزان گسترش بيماري (Morbidity) مورد بحث قرار خواهد گرفت و سپس به شاخصهاي مربوط به مرگ و مير ناشي
از بيماري (Mortality) مي پردازيم .
شاخصهاي مربوط به ميزان گسترش بيماري ( Morbidity) :
ميزان بروز ( Incidence ) = انسيدانس
مطابق تعريف بروز يک بيماري به تعداد موارد جديد آن بيماري اطلاق مي شود که در يک مقطع زماني مشخص و در يک جمعيت مستعد ابتلاء به آن بيماري ديده مي شود.
            تعداد موارد جديد يک بيماري در جمعيت و در يک مقطع زماني مشخص
١٠٠٠ -------------------------------------------------------------- = ميزان بروز در ١٠٠٠
            تعداد افراد در معرض خطر ابتلا به آن بيماري در همان مقطع زماني
در اينجا ، نتيجه حاصله در عدد ١٠٠٠ ضرب شده است بنابراين مي توان ميزان بروز در هزار نفر را بيان کرده انتخاب عدد هزار کاملا اختياري و دلبخواهي است . مي توان بجاي آن از عدد ١٠ هزار ، يک ميليون و يا هر عدد ديگري استفاده کرد.
نکته اساسي که در تعريف ميزان بروز وجود دارد همان موارد جديد بيماري است . انسيدانس ، اندازه گيري وقايع است - گسترش بيماري در فرديکه قبلا آنرا نداشته است .
از آنجائيکه انسيدانس ، اندازه گيري وقايع است ( گذر از مرحله غير بيماري به بيماري ) اندازه گيري ميزان خطر نيز مي باشد . اين خطر را مي توان در گروههاي جمعيتي مختلف نظير يک گروه سني خاص ، ومردان يا زنان ، يک گروه شغلي ، و يا جمعيتي که در معرض خطر يک عامل محيطي خاص نظير پرتوها و يا سموم شيميايي قرار دارد ، جستجو نمود.
مخرج کسر در انسيدانس بيانگر تعداد افرادي است که در معرض خطر ابتلاء به يک بيماري هستند . براي اينکه معني دار باشد ، هر فرديکه در مخرج کسر قرار مي گيرد بايد داراي استعداد بالقوه براي ابتلاء به بيماري خاص مورد نظر هم باشد .
بعنوان مثال هنگاميکه مي خواهيم ميزان بروز سرطان رحم را اندازه گيري نماييم . جمعيت مورد مطالعه فقط شامل زنان خواهد بود چرا که مردان پتانسيل قرار گرفتن در مخرج کسر را ندارند . بعبارت ديگر مردان هيچگاه در معرض خطر ابتلاء به سرطان رحم نيستند . اگر چه اين مطلب بظاهر خيلي روشن و واضح است اما هميشه اينگونه نيست و ما باز هم در ادامه به بحث پيرامون اين موضوع خواهيم پرداخت .
نکته مهم ديگري که در مخرج کسر وجود دارد . مسئله زمان مي باشد ، براي آنکه انسيدانس معرف ميزان خطر باشد ، بايد يک دوره زماني مشخص داشته باشيم بطوريکه بدانيم تمام افراد گروه که در مخرج کسر وجود دارند ، در طي آن دوره زماني تحت پيگيري قرار گرفته اند. انتخاب دوره زماني اختياري است ، مي توان انسيدانس را در ١ هفته ، ١ ماه ، ١ سال ، ٥ سال و نظاير آن محاسبه کرد، تنها نکته مهم اين است که زمان کاملا مشخص بوده و تمام افراد در معرض خطر در طي تمام دوره زماني مورد نظر تحت پيگيري قرار گرفته باشند.
انسيدانس محاسبه شده با استفاده از يک دوره زماني که طي آن تمام افراد مختلف و در معرض خطر لحاظ شده باشند انسيدانس مرکب ( يا فزاينده ) مي نامند " Cumulative Incidence " که در حقيقت همان اندازه گيري خطر است .
اغلب تمام افراد مخرج کسر براي تمام آن دوره زماني مشخص مورد پيگيري قرار نمي گيرند . اين امر بدلايل مختلف نظير توقف پيگيري ، پيگيري افراد در مقاطع زماني با مدت متفاوت مي باشد. در اين موارد ميزان انسيدانس (Incidence rate) و يا تراکم انسيدانس ( Incidence density) مورد محاسبه قرار مي گيرد که در آن يمخرج کسر شامل مجموع زمانهاي مختلف است که هر فرد در معرض خطر بوده است . اين حالت اغلب با واژه هاي فرد - سال بيان مي شود که در فصل ٥ بيشتر به آن خواهيم پرداخت .
در برخي موارد معمول است بجاي آنکه زمان را بطور واضح و مشخص تعيين کنند ، بصورت ضمني و تلويحي بدان اشاره مي نمايند . بعنوان مثال در همه گيري بيماريهاي ناشي از غذا ، مي دانيم که اکثر موارد در طي چند ساعت تا چند روز بعد از قرار گرفتن در معرض غذاي آلوده اتفاق مي افتد . بنابراين موارد اتفاق افتاده بيماري که چند ماه بعد بوقوع مي پيوندد در محاسبات مربوط به آن همه گيري لحاظ نمي شوند.
اما در اکثر موارد که دانش بيولوژي فعلي  و روند طبيعي بيماري هنوز نتوانسته است قالب زماني مشخصي را براي آن بيماري تعريف کند، بايد در محاسبات خود دقيقا به زمان مورد نظر اشاره نماييم .
اگر چه در بيشتر موارد لازم است انسيدانس را با مشخص کردن دقيق مخرج کسر بيان نماييم اما گاهي اوقات تعداد موارد بيماري خود به تنهايي آگاهي بخش است . بعنوان مثال شکل ٢-٣  گزارش تعداد موارد مورد انتظار و مشاهده شده سل را در ايالات متحده طي سالهاي ١٩٨٠ تا ١٩٩٢ نشان مي دهد. ( توجه داشته باشيد که محور عمودي در مقياس لگاريتمي است ) .

شکل ٢-٣  : گزارش تعداد موارد مورد انتظار و مشاهده شده سل در ايالات متحده
کمترين موارد گزارش شده سل طي يکسال در ايالات متحده ( از زمان شروع گزارش ) در سال ١٩٨٥ بود، تعداد بيماران از سال ١٩٨٠ تا ١٩٨٥ رو به کاستي نهاد و نمودار نشان مي دهد که تعدا موارد قابل انتظار بيماري همچنان به سير نزولي خود ادامه داده است . ناگهان در سال ١٩٨٥ روند رو به کاهش متوقف گرديد و از سال ١٩٨٥ تا ١٩٩٢ موارد گزارش شده سل افزايش ٢٠ درصدي را نشان داد  بطوريکه تعداد بيماران ٥١٧٠٠ نفر بيشتر از حد انتظار بود.
اکثرا افزايش سل که در اينجا ديده مي شود همراه با عفونت ناشي از ويروس مولد نقص ايمني بود ( Human immunodeficiency virus = HIV). بهر حال حتي تا قبل از شناسائي سندرم نقص ايمني اکتسابي ( Aquired immunodeficiency syndrome = AIDS) و ويروس HIV بعنوان عوامل عمده تهديد کننده سلامتي جامعه ، بيماري سل خصوصا در برخي از مناطق شهر نشين ايالات متحده بعنوان يک خطر جدي که اغلب ناديده گرفته مي شد ، بحساب مي آمد .
ملاحظه مي کنيم حتي يک نمودار که تعداد موارد بيماري را مشخص مي کند، در موارديکه دليلي مبني بر وجود تغييرات عمده در مخرج کسر در طي يک زمان مشخص وجود ندارد مي تواند بسيار سودمند باشد .
ميزان شيوع ( Prevalence ) :
بنا به تعريف ميزان شيوع يک بيماري عبارتست از (( خارج قسمت تعداد افراد مبتلا به بيماري، در جامعه در يک زمان مشخص بخش بر تعداد کل افراد آن جامعه در همان زمان ))
            تعداد افراد مبتلا به بيماري در يک جمعيت در يک زمان مشخص
١٠٠٠ ------------------------------------------------------------- = ميزان شيوع در ١٠٠٠ نفر
                  تعداد کل افراد آن جمعيت در همان زمان
بعنوان مثال اگر علاقمند به اين هستيم که بدانيم ميزان شيوع " آرتريت " در يک جامعه و در يک تاريخ مشخص چقدر است مي توانيم بامراجعه به درب تک تک منازل و انجام مصاحبه و معاينه باليني تمام افراد، تعداد بيماراني را که در آن روز دچار آرتريت بوده اند را مشخص کنيم . عدد بدست آمده صورت کسر شيوع بيماري را تشکيل مي دهد . مخرج کسر شامل تعداد کل افراد مورد بررسي در آن تاريخ مي باشد.
چه تفاوتي بين " بروز " و " شيوع " وجود دارد ؟ شيوع را مي توان قسمتي از جامعه در يک زمان معين در نظر گرفت که مشخص مي کند در آن زمان چه کسي دچار بيماري است و چه کسي عاري از آن مي باشد ، اما نکته مهم اينکه تعيين نمي کنيم چه زماني بيماري بوجود آمده است، برخي افراد ممکن است همين ديروز ، چند هفته قبل ،‌چند سال قبل ، ١٠ يا ٢٠ سال پيش دچار آرتريت شده باشند .
بنابراين هنگاميه يک جامعه را از نظر شيوع يک بيماري مورد ارزيابي و بررسي قرار مي دهيم عموما مدت بيماري را بحساب نمي آوريم .
نتيجه اينکه صورت کسر ميزان شيوع شامل مخلوطي از افراد بيمار است که مدت زمان بيماري آنها با هم متفاوت است ، بنابراين در اينجا ما ميزان خطر را اندازه گيري نمي کنيم . اگر مايل به تعيين ميزان خطر هستيم بايد بروز بيماري ( انسيدانس ) را اندازه گيري نماييم زيرا بر خلاف " شيوع " انسيدانس شامل موارد و اتفاقات جديد است .
در محافل پزشکي و بهداشتي از واژه شيوع غالبا به دو طريق استفاده مي کنند :
شيوع نقطه اي (Point Prevalence) : شيوع يک بيماري در يک نقطه از زمان که در مورد آن بحث کرده ايم .
شيوع دوره اي (Period Prevalence ) : شامل تعداد افراديکه در هر زماني از يک دوره زماني مشخص مثل يکسال تقويمي .
مبتلا به بيماري بوده اند ممکن است برخي افراد در طي آن دوره به بيماري مبتلا شده باشند و برخي ديگر قبل از آن دوره بيماري را گرفته و در طي آن دوره زماني فوت  کرده باشند . آنچه مهم مي باشد اين است که تمام افراد محاسبه شده در صورت کسر در زماني از آن دوره مورد نظر بيماري را داشته اند .
در جدول  ١- ٣  به انواع شيوع و همچنين " بروز مرکب ( تجمعي ، فزاينده ) " در ارتباط با بيماري آسم اشاره شده است .
در ارتباط با شيوع نقطه اي ، بسيار نزديک به غير ممکن است که کل يک شهر را تنها در يک روز مورد ارزيابي قرار دهيم ،‌ اگر چه از لحاظ مفهومي اشاره ما در شيوع نقطه اي به يک لحظه از زمان است ولي آنچه که واقعا اتفاق مي افتد اين است که بررسي و ارزيابي مدت زمان بيشتري بطول خواهد انجاميد ، هنگاميکه به کلمه " شيوع " بر مي خوريم بدون آنکه نوع آن  مشخص باشد، منظور " شيوع نقطه اي " است ، بنابراين در ادامه اين فصل ، هر جا صحبت از شيوع است ، شيوع نقطه اي مد نظر مي باشد.
 جدول  ١- ٣ : نمونه هاي شيوع دوره اي و نقطه اي در مصاحبه مطالعاتي بيماري آسم

 

 
بياييد بروز و شيوع را در نظر بگيريم . شکل ٣-٣ پنج مورد از يک بيماري را در سال ٢٠٠٠ در يک جامعه نشان مي دهد . اولين مورد از بيماري در سال ١٩٩٩ اتفاق افتاد و فرد در سال ٢٠٠٠ فوت نمود.  مورد دوم در سال ٢٠٠٠ اتفاق افتاد و بيماري فرد تا سال ٢٠٠١ ادامه يافت .  بيمار سوم فردي بود که در سال ٢٠٠٠ مبتلا شد و در همان سال معالجه گرديد .  فرد چهارم در سال ١٩٩٩ بيماري را گرفت و در سال ٢٠٠٠ معالجه شد و بالاخره مورد آخر در سال ١٩٩٩ بيمار شد و بيماري وي تا سال ٢٠٠١ ادامه پيدا کرد. 

شکل ٣-٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

در اين مثال تنها به تعداد موارد بيماري ( صورت کسر) اشاره کرديم و از مخرج کسر چشم پوشي نموديم . در اين مثال صورت کسر براي محاسبه " بروز " چيست ؟ همانطور که مي دانيم انسيدانس تنها به محاسبه موارد جديد مي پردازد و از آنجا که ٢ مورد از ٥ بيمار در سال ٢٠٠٠ به بيماري مبتلا شده بودند بنابراين صورت کسر براي محاسبه ميزان بروز در اين مثال ٢ خواهد بود.
در مورد شيوع نقطه اي صورت کسر چيست ؟ پاسخ به اين مسئله بستگي دارد که ارزيابي شيوع در چه زماني انجام گرفته . ( شکل ٤ -٣ ) .
بنابراين اگر بررسي در ماه مي انجام گرفته باشد صورت کسر ٤ خواهد بود و اگر در ماه جولاي انجام شده باشد باز هم صورت کسر ٤ خواهد بود . اما اگر در ماه سپتامبر بررسي شده باشد پاسخ عدد ٣ بوده و بالاخره در ماه دسامبر صورت کسر عدد ٢ مي باشد . پس در مي يابيم ميزان شيوع به زمان ارزيابي بستگي دارد که در طي دوره يکساله انجام مي شود.

شکل ٤ -٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

 شکل  ٥-٣ رابطه بين بروز و شيوع رانشان ميدهد .ظرف معرف جامعه و دانه هاي موجود در ان معرف ميزان شيوع  يک   بيماري در آن جامعه است  چگونه ميتوانيم ميزان شيوع  را افزايش دهيم؟ 

شکل ٥-٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

همانطور که درشکل ٦-٣_ملاحظه  ميکنيد ميتوان اين  کاررابوسيله  انسيدانس (بروز) يعني با اضافه کردن  موارد جديد انجام داد،چگونه مي توان دانه ها را از ظرف خارج کرد يا بعبارت  بهتر ميزان شيوع را کاهش داد ؟

شکل ٦ -٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

همانطور که در شکل ٧ - ٣ ديده مي  شود اين امر با معالجه  بيماران يا مرگ آنها اتفاق مي افتد .

شکل٧ -٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

 البته پر واضح است که ازمنظر  بيمار وقوع هر يک ا زاين دو بسيار متفاوت با ديگري است ولي در ارتباط باشيوع  هر دوي آنها داراي اثر مشابهي خواهند بود . يعني کاهش تعداد افراد مبتلا در جمعيت و به تبع آن کاهش شيوع بيماري .بنابراين آنچه مسلم است وجود يک وضعيت ديناميک مي باشد که در شکل ٨-٣ نشان داده شده است .

شکل٨ -٣ : نمونه اي از بروز و شيوع

 

افزايش مداوم موارد جديد ( انسيدانس = بروز ) باعث افزايش شيوع مي شود در حاليکه مرگ و / يا معالجه ميزان شيوع را کاهش مي دهد.
تاثير کاهنده مرگ و معالجه روي ميزان شيوع مبناي يک مطلب بسيار مهم در علم پزشکي و بهداشت جامعه مي باشد، بعنوان مثال ، شما تصور مي کنيد هنگاميکه انسولين براي اولين بار در دسترس قرار گرفت چه اتفاقي روي ميزان شيوع ديابت افتاد ؟ ميزان شيوع افزايش پيدا کرد زيرا ديابت معالجه نشد بلکه تنها کنترل شد . بسياري از افراد مبتلا به ديابت که قبلا مي مردند اکنون زنده مي ماندند و ميزان شيوع اين بيماري را  افزايش ميدادند.
بوجود آمدن اين حالت بظاهر پارادوکس اغلب هدف برنامه هاي بهداشتي جامعه است يعني روشي که باعث افزايش بقاء بيماران يا شناسايي بيماري در تعداد بيشتري از مردم مي گردد و نتيجه آن چيزي جز افزايش آشکار شيوع يک بيماري نيست .
البته ناگفته نماند ، متفاعد کردن برخي مردم به پذيرفتن برنامه هايي که موفقيت آنها متضمن افزايش شيوع بيماري است ، بسيار مشکل مي باشد ، اما بهر حال اين وضعيت براي بيماريهائيکه مرگ و مير ناشي از آنها قابل جلوگيري و معالجه آنها غير ممکن است اتفاق مي افتد .
قبلا گفتيم که اندازه گيري ميزان شيوع به معناي اندازه گيري ميزان خطر نيست . پس چرا بايد خود را براي تخمين شيوع يک بيماري به زحمت بياندازيم ؟ ميزان شيوع شاخص مهم و سودمندي براي اندازه گيري ظرفيت جامعه براي حمل بيماري است . بعنوان مثال چه تعداد بيمار مبتلا به آرتريت در جامعه وجود دارد ؟ آگاهي از اين مطلب به ما کمک مي کند که دريابيم به چه تعداد درمانگاه ، چه تعداد و چه نوع خدمات توانبخشي و بالاخره چه تعداد و چه انواعي از افراد متخصص در اين زمينه نياز داريم .
 بنابراين  " ميزان شيوع " در طرح و برنامه ريزي و ارائه خدمات بهداشتي بسيار با ارزش است . بهر حال بهنگام محاسبه ميزان شيوع ، خواهان بر آورد پيش بيني تغييرات حاصله در ظرفيت حمل بيماري جامعه طي ساليان آتي نيز هستيم .
اما اگر قصد ما يافتن سبب شناسي و علت بيماري است ، بايد به بررسي در رابطه بين  " قرار گرفتن در معرض بيماري " و " احتمال بروز بيماري متعاقب آن " بپردازيم و براي اين منظور بايد از ميزانهاي مربوط به " بروز " استفاده کنيم .
جدول ٢-٣ برخي منابع اطلاعاتي را جهت آمار گيري ميزان گسترش بيماري در جامعه بدست مي دهد . هر کدام از اين عوامل ، محدوديتهاي خاص خود را دارند زيرا اکثر آنها جهت مطالعات تحقيقاتي پايه گذاري نشده اند ، از اين رو ممکن است اطلاعات آنها ناقص و مبهم باشد.
"مشکلات فراوان اندازه گيري ميزان بروز شيوع " :
مشکلات مربوط به صورت کسر : اولين مشکل " تعريف فرد بيمار " است . يک مثال اين مسئله را نشان مي دهد : آرتريت روماتوئيد (RA) بيماري است که اغلب به سختي تشخيص داده مي شود و هنگاميکه شک به اين بيماري وجود داشته باشد ، متخصصين اغلب براي بررسي ضابطه هاي تشخيص آن جلسات مشورتي برگزار مي کنند .
جدول ٢-٣: منابع کلي اطلاعاتي جهت آمارگيري ميزان گسترش بيماري

 

دو دسته از ضابطه هاي تشخيصي RA يکي مربوط به انجمن رماتيسم نيويورک است( New york Rhumatism Association) و ديگري مربوط به انجمن رماتيسم آمريکا ( American Rheumatism Association) ( جدول ٣-٣ ) .

جدول ٣-٣: ميزان ورم مفاصل رماتيسم

 

شکل ٩-٣ نتايج بررسي هاي انجام شده در Sudbury , Mass را با استفاده از دو ضابطه تشخيصي بطور جداگانه نشان مي دهد . همانطور که ملاحظه مي شود تخمين شيوع RA بطور قابل توجهي تحت تاثير انتخاب نوع ضابطه هاي تشخيصي است . همين اواخر يک گروه شامل   ١٨٧٩ نفراز مردان و زنان ٦٥ سال به بالا که در مرکز مطالعات سلامتي و پيري کانادا ( Canadian study of health and aging )  ثبت نام کرده بودند تحت معاينه قرار گرفتند .

شکل ٩-٣: درصد افراد مبتلا به بيماري ورم مفاصل رماتيسم ،  ميزان نيويورک برخلاف انجمن رماتيسم امريکا ،  شيوع بيماري ورم مفاصل رماتيسم

 

نسبت افراد مبتلا به دمانس با استفاده از ٦ دسته ضابطه تشخيصي که معمولا مورد استفاده قرار مي گيرند محاسبه شد و مشخص گرديد اين نسبت بر حسب نوع ضابطه تشخيصي بکار رفته از ١/٣ %‌ تا ١/٢٩ %‌ متغيير است ( شکل ١٠ - ٣ ) . چنين تفاوت محسوسي در تخمين ميزان شيوع اهميت بالقوه اي در تحقيقات و نيز ارائه خدمات بهداشتي مناسب دارد.

شکل ١٠-٣: تعداد افراد (%) در معرض شيوع دمانس در CSHA  به عنوان ساختاري با سيستم طبقه بندي متفاوت

 

بهنگام گزارش نتايج حاصل از بررسي ميزان گسترش هر بيماري ( Morbidity) لازم است تعريف دقيقي را که مبناي تشخيص بيماري قرار گرفته است بطور واضح معين نمايد. هميشه انتخاب يک روش صحيح تشخيصي کار ساده اي نيست و عمدتا به هدف خاصي بستگي دارد که ارزيابي براي آن انجام شده است .
مسئله بعد در ارتباط با صورت کسر ، معين کردن افرادي است که بايد در آن گنجانده شوند ، چگونه مي توانيم موارد بيماري را بيابيم ؟ براي اين منظور مي توان از داده هايي که مرتبا در دسترس مي باشد و يا انجام مطالعاتي که اختصاصا براي جمع آوري داده ها بمنظور تخمين شيوع و بروز انجام مي گيرد استفاده نمود، در بسياري از اين مطالعات اطلاعات را از طريق مصاحبه بدست مي آورند . جدول ٤-٣ برخي از مشکلات ناشي از مصاحبه را عنوان کرده است .
 جدول ٤-٣: منابع اطلاعاتي ممکن

 

مشکلات ناشي از داده هاي بيمارستاني : داده هاي بيمارستاني يکي از مهمترين منابع اطلاعاتي در مطالعات اپيدميولوژي بحساب مي آيد .
جدول ٥-٣ به برخي از مشکلات ناشي از استفاده از اين داده ها براي مقاصد تحقيقاتي اشاره مي کند . در درجه اول بستري شدن در بيمارستان يک امر گزينشي است که بر حسب خصوصيات فردي ، شدت بيماري ، شرايط پزشکي همراه و سياستهايي که براي بستري کردن بيمار از بيمارستاني به بيمارستان ديگر فرق مي کند، اعمال مي شود . ثانيا گزارشات بيمارستاني بيش از آنچه براي فعاليتهاي تحقيقاتي طرح زيري شده باشد براي روند معالجه بيمار بکار مي رود . گزارشهاي بيمارستاني ممکن است ، ناقص ، بدخط و يا حتي مفقود باشد ، کيفيت تشخيصي گزارشات بيمارستاني ، پزشک و مراکز ارائه خدمات باليني ممکن است متفاوت باشد . بنابراين اگر بخواهيم نمونه هاي مورد نظر خود را از بيمارستانهاي مختلف جمع‌آوري کنيم شايد مشکلاتي در مقايسه آنها داشته باشيم . ثالثا : اگر بخواهيم ميزانها را محاسبه کنيم مشکلاتي در ارتباط با مخرج کسر خواهيم داشت زيرا اکثر بيمارستانها نواحي تحت پوشش خود را تعريف نکرده اند تا اگر زماني فردي نياز به بستري شدن داشت در بيمارستان خاصي بستري گردد، و هيچ فرد ديگري خارج از مناطق تحت پوشش در آن بيمارستان بستري نگردد.

 جدول ٥-٣: تعدادي از محدوديت هاي داده بيمارستاني

 

مشکلات مربوط به مخرج کسر :
عوامل زيادي روي شاخصهاي مخرج کسر تاثير مي گذارند ، ممکن است در يک جمعيت گروههاي خاصي تحت شمارش قرار گيرند. بعنوان مثال مردان جوان گروههاي قومي اقليت در بسياري از آمارگيري جمعيتي ناديده گرفته مي شوند . به کرات اتفاق مي افتد که مي خواهيم مشخص کنيم کدام جمعيت بيش از حد انتظار در معرض خطر ابتلاء به بيماري است تا روشهاي پيشگيرانه مناسب را جهت همان گروه بکار بريم بنابراين گاهي بيش از آنچه علاقمند به محاسبه ميزانها براي کل يک جمعيت باشيم ، گروههاي جمعيتي اقليت مد نظر است .
ملاکهاي مختلفي براي طبقه بندي گروههاي اقليت در يک جمعيت بزرگ وجود دارد که برخي از آنها شامل زبان ، کشور مبداء ميراث و گروه قومي والدين مي باشد.‌ مقايسه نتايج مطالعات مختلف که در آنها از تعاريف متفاوت استفاده شده است مشکل است .
بنابراين آنچه بيشترين اهميت را در هر مطالعه اي دارد اين است که تعاريف بطور واضح و دقيق مشخص باشد تا هر خواننده اي بتواند قضاوت کند که آيا نتايج قابل مقايسه است يا خير .
همانطور که قبلا" اشاره کرديم براي آنکه محاسبات منطقي باشد بايد هر فرد گروه که در مخرج کسر قرار مي گيرد ، داراي ظرفيت بالقوه براي استقرار در صورت کسر را داشته باشد .
بعنوان مثال هيسترکتومي ( Hysterectomy) يکي از شايعترين اعمال جراحي است که در ايالات متحده انجام ميشود، پر واضح است اگر خانمهايي که چنين عملي را انجام داده باشند در مخرج کسر مربوط به ميزان سرطان رحم قرار دهيم مسلما در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري وجود ندارند . شکل ١١-٣ ميزانهاي مربوط به سرطان رحم را در Alameda County کاليفرنيا نشان مي دهد . در اين نمودار ميزان تصحيح شده بيشتر است چرا؟  زيرا در فرم تصحيح شده خانمهايي که قبلا عمل هيسترکتومي را انجام داده بودند ، از مخرج کسر حذف شده اند بنابراين مخرج کسر کوچکتر و ميزان مربوطه بزرگتر خواهد شد . بهر حال در اين مورد چه از فرم تصحيح شده و چه تصحيح نشده استفاده کرده باشيم روند نمودار بطور قابل ملاحظه  درطي زمان تغيير نمي کند .

شکل ١١-٣ :ميزان هاي مربوط به سرطان رحم در Alameda County کاليفرنيا

ارتباط ميان " بروز " و " شيوع " :
قبلا گفتيم که انسيدانس در حقيقت اندازه گيري ميزان خطر است در حالکيه شيوع اين خصوصيت را ندارد زيرا مدت بيماري در آن لحاظ نشده است . بنابراين رابطه اي که بين بروز و شيوع وجود دارد به اين قرار است : در يک وضعيت ثابت که ميزانها تغيير نمي کنند و ورودي و خروجي برابر است ، تساوي زير برقرار مي باشد :
مدت بيماري بروز = شيوع
اين مسئله در مثال فرضي زير نشان داده مي شود : با استفاده از پرتو نگاري قفسه سينه ، ٢٠٠٠ نفر از نظر بيماري سل مورد غربالگري  قرار مي گيرند : ١٠٠٠ نفر از افراد پر در آمد Hitown و ١٠٠٠ نفر از افراد با در آمد کمتر در Lotown ( جدول ٦-٣) ، يافته هاي راديولوژيک به نفع بيماري سل در ١٠٠ نفر از مردم Hitown و در ٦٠ نفر از مردم Lotown وجود دارد .
جدول ٦-٣ : مثال فرضي از غربالگري راديولوژي قفسه سينه : افرادي که غربا لگري شدند و تعدادي  با راديولوژي مثبت  
بنابراين آيا مي توانيم چنين نتيجه گيري کنيم که خطر سل در مردم Hitwon بيش از مردم Lotwn است ؟
مسلما خير ، زيرا آنچه را که ما بوسيله پرتو نگاري قفسه سينه مي سنجيم ميزان شيوع نقطه اي بيماري است و ما نمي دانيم افراد با يافته هاي راديولوژيکي مثبت چه مدت مبتلا به بيماري بوده اند (جدول ٧-٣) .
جدول ٧-٣ : مثال فرضي از غربالگري راديولوژي قفسه سينه : شيوع نقطه اي
در حقيقت مي توانيم يک سناريوي فرضي را براي توجيه شيوع بالاتر بيماري در مردم Hitown در نظر بگيريم که هيچ ارتباطي به خطر بيشتر در مردم اين منطقه ندارد ( جدول ٨-٣). همانطور که گفته ايم شيوع = بروز مدت بيماري .

جدول ٨-٣ : مثال فرضي از غربالگري راديولوژي قفسه سينه : شيوع ، بروز و مدت

 

 

 بياييد چنين فرض کنيم که احتمال خطر سل ( بروز) در مردم Lotown بيش از Hitown مي باشد . ( ٢٠ مورد سل در سال براي مردم Lotown در مقايس با ٤ مورد بيماري در سال براي مردم  Hitown) . بدلايل خيلي زياد مثل دسترسي کمتر به امکانات پزشکي و تغذيه ناکافي ، شانس بقاء بيماران در Lotown  بطور ميانگين ٣ سال بوده در حاليکه اين ميزان در بيماران Hitown ٢٥ سال است. بنابراين در اين مثال شيوع  بالاتر بيماري در Hitown نسبت به Lotown بخاطر خطر بيشتر بيماري در Hitown نيست بلکه به اين علت است که بيماران اين ناحيه مدت زمان بيشتري زنده مي مانند پس ميزان شيوع ( در مدت بيماري بروز ) در Hitown بيش از Lotown است .
شکل ١٢- ٣ درصد تولدهاي نامشروع در زلاند نو را بين سالهاي ١٩٦٢ تا ١٩٧٩ نشان مي دهد.علت توجه بيشتر به اين مسئله بخاطر اين بود که ميزان تولدهاي  نامشروع  يک روند ثابت فزاينده را نشان مي داد .
شکل ١٢- ٣ : درصد تولد هاي نامشروع در زلاند نو ١٩٦٥-١٩٧٨
 اما همانطور که در شکل ١٣ - ٣ ملاحظه  مي شود ميزان تولدهاي نا مشروع حقيقتا هيچگونه افزايشي را در پي نداشت بلکه کاهش کل تولدها که عمدتا ناشي از کاهش تولد از زنان متاهل بود باعث شد نسبت تولدهاي نامشروع به کل تولدها يا بعبارت بهتر درصد يا سهم تولدهاي نامشروع از محل تولدها بيشتر شود .
١٣ - ٣ : تولد در زنان متاهل و مجرد در نيوزلند ١٩٦٥-١٩٧٨
در :::اين مثال دو نکته مهم وجود دارد : اول اينکه نسبت يک ميزان بحساب نمي آيد . در مورد اين مسئله در مبحث مرگ و مير بيشتر خواهيم گفت . ثانيا تولد هم مانند وقوع بيماري يک اتفاق محسوب شده و مي توان ميزانهاي متناسب با آن را محاسبه نموده در مورد کودکانيکه با نقائص مادرزادي بدنيا مي آيند برخي ترجيح مي دهند از شيوع اين نقايص صحبت کنند تا بروز آنها. زيرا نقائص مادزادي مشخصا حتي قبل از تولد وجود داشته ( اما غالبا بدون تشخيص مانده ) . علاوه بر اين از آنجائيکه نسبتي از اينگونه موارد قبل از تولد سقط مي شوند ، احتمالا هر گونه تخميني در مورد ميزان تولد نوزادان ناقص الخلقه بطور قابل توجهي کمتر از انسيدانس واقعي خواهد بود . بهمين دليل است که اغلب ا زشيوع نقائص مادزادي هنگام تولد استفاده مي شود.
شکل ١٤-٣ ميزان بروز سرطان سينه در خانمها را بر حسب سن و همچنين توزيع سني سرطان  پستان  را در خانمها  نشان مي دهد . براي يک لحظه از نمودار ستوني چشم پوشي کنيد. تنها نمودار منحني را در نظر بگيريد . همانطور که ملاحظه مي کنيد ، افزايش مداومي در ميزان بروز سرطان پستان بر حسب سن وجود دارد . شيب منحني بين ٤٥ سالگي تا ٥٠ سالگي تغيير يافته که اين مسئله در نمودار مربوط به خيلي از کشورها ديده مي شود . تصور بر اين است که بهنگام يائسگي اتفاق مي افتد و سرطان سينه قبل از يائسگي و بعد از آن در واقع در بيماري متفاوت هستند . توجه داشته باشيد که حتي در سنين پيري ميزان بروز خطر سرطان پستان همچنان افزايش مي يابد .

شکل ١٤-٣ :ميزان بروز سرطان سينه در زنان سفيد پوست و توزيع موارد سني
حالا بيائيد به هيستوگرام ( نمودار ستوني Histogram ) نگاه کنيم يعني توزيع موارد سرطان سينه بر حسب سن : اگر ميزان بروز بنحو شگرفي همراه با سن افزايش ميابد ، پس چرا کمتر از ٥ درصد موارد در بالاترين گروه سني خانمها اتفاق مي افتد ؟ پاسخ اين است که تنها مقدار بسيار کمي از زنان در آن گروه سني زنده مي ماند ، بنابراين حتي اگر بالاترين ميزان خطر را براي سرطان پستان داشته باشند ، گروه سني آنقدر کوچک است که فقط نسبت بسيار کمي را از کل تعداد موارد سرطان سينه اي که در همه سنين ديده مي شود ، بخود اختصاص مي دهند. اين حقيقت که تعداد موارد بسيار کمي ا ز سرطان پستان در اين گروه ديده مي شود اين تصور غلط را در اذهان  عمومي بوجود مي آورد که خطر سرطان سينه در اين مقطع سني کم بوده و انجام ماموگرافي در سنين بالا اهميتي ندارد !
و اين يک درک کاملا غلط است و تغيير دادن اين طرز تفکر يکي از برنامه هاي اصلي  بهداشتي است . پس دريافتم که شناخت تفاوت و ناهمگوني بين توزيع بيماري و ميزان بروز يا احتمال خطر ، بسيار پر اهميت است .
نقشه هاي نقطه اي :
 يکي از راههاي شناخت تفاوت جغرافيايي و فضايي ميزان بروز ، تعيين موراد مورد نظر بوسيله نقطه ، روي نقشه مي باشد بطوريکه هر نقطه معرف يک مورد از بيماري است . شکل ١٥ - ٣ نمونه اي از نقشه نقطه اي را براي توزيع تب رماتيسمي دربالتيمور(Baltimore)طي سالهاي ١٩٦٠ تا ١٩٦٤ نشان مي دهد .
شکل ١٥ - ٣ :نمونه اي از نقشه نقطه اي براي توزيع تب رماتيسمي در مالتيمور طي سال هاي ١٩٦٠ - ١٩٦٤
در اين دروه زماني موارد بيماري به کرات مشاهده گرديد و همانطور که روي نقشه مي بينيد در قسمتهاي مرکزي شهر ، تراکم بيشتري از بيماري به چشم مي خورد که با آنچه اغلب انتظار مي رود ، يعني همراهي تب رماتيسمي با وضعيت بد اجتماعي - اقتصادي قويا همخواني دارد .
نکته قابل توجه اينکه تراکم نقطه ها در يک ناحيه روي نقشه بهيچ وجه به معناي ميزان بروز بالاتر بيماري در آن مناطق نيست بطوريکه اگر جمعيت ناحيه پر تراکم بيماري را نيز روي نقشه معين نماييم . متوجه مي شويم که ميزان بروز ممکن است تفاوتي با نواحي ديگر نداشته باشد .
بهر حال يک نقشه نقطه اي ممکن است اطلاعات ارزشمندي راجع به سبب شناسي بيماري بدست دهد که مي توان با تحقيقات دقيق موشکافانه بيشتر آنها را پيگيري کرد .
شکل ١٦ - ٣ مشابه همين نقشه را براي سالهاي ١٩٧٧ تا ١٩٨١ بتصوير کشيده است . در طي اين سالها تقريبا اثري از بيماري در بالتيمور نبود . اين در حالي بود که هيچ اقدام يا برنامه اي جهت ريشه کني بيماري انجام نشده بود .

شکل ١٦ - ٣ :نمونه اي از نقشه نقطه اي براي توزيع تب رماتيسمي در مالتيمور طي سال هاي ١٩٧٧-١٩٨١
خوشه اي شدن ( Clustering) ، پديده اي که بوسيله نقشه هاي نقطه اي نشان داده مي شود ، اغلب گزارش مي گردد . پزشکان يک جامعه ممکن است گزارشهايي را مبني بر خوشه اي شدن مرگ ناشي ازسرطان در کودکان ارائه دهند . بعنوان مثال گزارشي از خوشه اي شدن موارد لوسمي کودکان در Woburn, Mass ناشي از آلودگي صنعتي ارائه گرديد که حکايت آن به دادگاهها نيز کشيده شد.
بهر حال در بسياري از موارد ، پديده خوشه اي شدن به شانس بستگي دارد . ويکي از وظايف مهم اپيدميولوژي بررسي گروههايي از اين دست و رد کردن علل محيطي براي مواردي است که بنظر مي رسد که در آن موارد وقوع بيماري در مکان و زمان چيزي بيش از حد انتظار باشد .
چکيده :
در اين بخش ديديم که در محاسبه ميزانها بايد صورت کسر ، مخرج ( مردمان در معرض خطر ) و زمان ( خواه بصورت واضح و خواه بصورت تلويحي ) مشخص باشد . اکنون وارد بحث مرگ و مير مي شويم .
اندازه گيري مرگ و مير :
شکل ١٧ - ٣ تعداد مرگ ناشي از سرطان را تا سال ٢٠٠٠ در ايالات متحده نشان مي دهد. واضح است تعداد افراديکه بدليل سرطان جان خود را از دست داده اند تا سال ٢٠٠٠ يک روند رو به رشد چشمگير داشته است . اما بوسيله اين نمودار نمي توانيم بگوييم که خطر مرگ ناشي از سرطان افزايش داشته زيرا تنها داده هايي که ما در اختيار داريم تعداد موارد مرگ است ( صورت کسر ) . و مخرج کسر ( جمعيت در معرض خطر) را نداريم . بنابراين اگر جمعيت ايالات متحده نيز به همان ميزان افزايش يافته باشد ، خطر مرگ ناشي از سرطان تغيير نمي کند .

شکل ١٧ - ٣ :تعداد مرگ و مير ناشي از سرطان تا سال ٢٠٠٠ در ايالات متحده امريکا
بهمين دليل اگر مي خواهيم خطر مرگ را مشخص کنيم بايد به سراغ ميزانها برويم . شکل ١٨ - ٣ ميزان مرگ و مير ناشي از چند نوع از سرطان را در مردان طي سالهاي ١٩٣٠ تا ١٩٩٥ نشان مي دهد.

شکل ١٨ - ٣ :تعداد مرگ و مير ناشي از چند نوع سرطان در مردان در ايالات متحده امريکا طي سالهاي ١٩٣٠- ١٩٩٥
بيشترين افزايش چشمگير را در مرگ ناشي از سرطان ريه داريم که متاسفانه يک علت قابل پيشگيري از مرگ مي باشد . نگاه به ساير سرطانها نيز جالب توجه است . سرطان معده بطور شگرفي کاهش يافته است هر چند که توجيه  دقيقي براي آن وجود ندارد . تصور بر اين است که علت اين امر ممکن است يا ناشي از افزايش دسترسي به يخچال بمنظور نگهداري غذا که خود باعث کاهش نياز به غذاهاي دودي و در نتيجه کاهش قرار گرفتن در معرض مواد سرطانزا که در روند و دود دادن بوجود مي آيد ، باشد و يا شايد هم بعلت بهبود وضع بهداشت ، که توانسته بروز عفونتهاي ناشي از هليکوباکترپيلوري (Helicobacter Pylori) را کاهش دهد، مي باشد.
شکل ١٩ -٣  نمودار مشابهي را براي مرگ و مير ناشي از سرطان در خانمها بتصوير کشيده است . از سال ١٩٣٠ تا ١٩٩٥ مرگ ناشي از سرطان سينه در يک حد ثابت باقي مانده است . آيا مي توان چنين نتيجه گرفت که درمان سرطان پستان غيرموثربوده است ؟ نه نمي توانيم چنين بگوييم . زيرا ممکن است خطر مرگ ناشي از سرطان سينه در خانمها دقيقا در همان دوره زماني که بروز بيماري افزايش يافته ، کاهش پيدا کرده باشد. بنابراين اين دو عامل مي توانسته يکديگر را خنثي کرده باشد تا ميزان مرگ ناشي از سرطان سينه تغييري را نشان ندهد . معهذا هنوز هم يک نکته ترديد آميز وجود دارد و آن اينکه عليرغم ارائه انواع زيادي درمان در طي دهه هاي گذشته ، هيچ کاهشي در مرگ ناشي از سرطان پستان مشاهده نشده است .

شکل ١٩ - ٣ :تعداد مرگ و مير ناشي از چند نوع سرطان در خانم ها در ايالات متحده امريکا طي سالهاي ١٩٣٠- ١٩٩٥
بسيار مطلوب است که مطالعه اي روي تغيير ميزان بروز سرطان سينه داشته باشيم . البته انجام چنين مطالعه اي مشکل است زيرا نيازمند آموزشهاي همگاني و ترغيب خانمها به انجام ماموگرافي و معاينه پستانها توسط خود فرد است تا سرطاني را که تا چند سال پيش قابل شناسايي نبود همين امروز کشف کنند . با اين حال مدارک موجود دال بر افزايش بروز سرطان سينه در خانمها ، طي ساليان اخير مي باشد .
مرگ ناشي از سرطان رحم کاهش پيدا کرده که ممکن است بعلت کشف زود هنگام تر آن باشد . سرطان ريه افزايش يافته و بعنوان يک علت مرگ در خانمها بالاتر از سرطان پستان قرار گرفته است .
بنابراين سرطان ريه يکي از علل منجر به مرگ در خانمها است و واقعا جاي تاسف است که اين عامل قابل پيشگيري بعنوان علت اصلي مرگ ناشي از سرطان در خانمها مطرح باشد .
ميزان مرگ و مير : ( Mortality rate) :
چگونه مي توان مرگ و مير را با واژه هاي کمي بيان نمود؟ اجازه دهيد چند نوع از ميزانهاي مربوط به مرگ و مير را امتحان کنيم . اولين آنها ميزان مرگ و مير يا ميزان مرگ سالانه (Annual death rate or mortality rate) ناشي از تمام علل مي باشد :
                      تعداد کل موارد مرگ و مير بهر علت در طي يکسال
١٠٠٠ ---------------------------------------------------   =     ميزان مرگ ومير سالانه ناشي از تمام علل ( در هزار نفر جمعيت )
                               تعداد افراد جمعيت در نيمه سال
توجه داشته باشيد از آنجاييکه جمعيت در طي زمان تغيير مي کند ، تعداد افراد جمعيت در ميانه سال بعنوان تقريب مورد استفاده قرار مي گيرد .
همان اصولي که در مبحث مربوط به توزيع بيماري (Morbidity) به آنها اشاره کرديم در مبحث مرگ و ميز نيز (Mortality) بکار مي رود : براي اينکه ميزان قابل درک و معنا دار باشد بايد هر فرديکه در مخرج کسر قرار مي گيرد، قابليت وارد شدن بصورت کسر را هم داشته باشد .
ممکن است هميشه علاقمند به تعيين يک ميزان در کل جمعيت نباشيم بلکه هدف ما تنها يک گروه سني خاص ، يک جنس معين و يا يک گروه قومي باشد . بنابراين اگر خواهان بررسي کمي مرگ و مير در کودکان زير ١٠ سال هستيم مي توانيم ميزان مربوطه را به قرار زير و مشخصا براي آن گروه سني محاسبه کنيم :
                       تعداد کل مرگ و مير کودکان زير ١٠ سال بهر علت در طي يکسال
١٠٠٠   -------------------------------------------------  = ميزان مرگ و مير سالانه کودکان کمتر از ١٠ سال بهر علت ( در  ١٠٠٠ نفر جمعيت )
                          تعداد کل کودکان زير ١٠ سال آن جمعيت در ميانه سال
توجه داشته باشيد که اگر بخواهيم محدوديت سني داشته باشيم اين محدوده بايد هم براي صورت کسر و هم مخرج آن اعمال شود و به اين ترتيب هر فرد در مخرج کسر در معرض خطر ورود به صورت کسر خواهد بود.
هر گاه در محاسبه ميزان محدوديتي در نظر بگيريم به آن ميزان اختصاصي يا ويژه (Specific rate) مي گويند نظير مثال بالا که ميزان مرگ و مير مخصوص به سن است (age - specific mortality rate) مي توانستيم اين محدوديت را از نقطه نظر تشخيص بيماري مطرح کنيم که در اين صورت " ميزان مرگ و مير مخصوص به بيماري يا علت " را خواهيم داشت (Cause  specific or disease - specific mortality rate) . بعنوان مثال ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه بقرار زير محاسبه مي شود .
                     کل موارد مرگ ناشي از سرطان ريه در يکسال
١٠٠٠     ------------------------------------------------ = ميزان مرگ و مير سالانه ناشي از سرطان ريه ( در ١٠٠٠ نفر جمعيت )
                                        کل افراد جمعيت در نيمه سال
ميتوان محدوديت را بطور همزمان روي دو شاخص اعمال کرد مثل سن و علت مرگ .٠
به مثال زير توجه کنيد
           تعداد کل موارد ناشي از لوسمي در يکسال در کودکان زير ١٠ سال
١٠٠٠--------------------------------------------------------- =  ميزان مرگ و ميرسالانه ناشي از لوسمي در کودکان زير٠! سال  
                تعداد کل کودکان زير ١٠ سال آن جمعيت در نيمه سال                                                         (در١٠٠٠ نفرجمعيت)                   
    نکته ديگر اينکه در محاسبه  ميزان مرگ ومير ، زمان حتما" بايد مشخص باشد ميزان مرگ ومير را ميتوان براي يکسال ، ٥سال يا
بيشتر در نظر گرفت .٠ انتخاب اين دوره زماني کاملا" اختياري است ولي حتما" بايد مشخص باشد ٠
ميزان کشندگي ( Case Fatality  Rate) :
                                                                                                                                                                                       بايد ميزان  مرگ و مير وميزان کشندگي را ازيکديگر تشخيص  دهيم٠ميزان کشندگي بطريق زير محاسبه  ميشود   : 
               تعداد  افراد فوت شده در يک دوره زماني مشخص ، بعد از شروع يا تشخيص بيماري
١٠٠---------------------------------------------------------------------------- =ميزان کشندگي (در صد )
                               تعداد  افراد مبتلا  به آن بيماري                 
  به بيان  ديگر  مي خواهيم بدانيم چند درصد مردمي که  براي آنها تشخيص يک نوع بيماري خاص گذاشته مي شود ، در طي مدت زمان معيني بعد از تشخيص فوت مي کنند ؟ چه تفاوتي بين ميزان مرگ و مير و ميزان کشندگي وجود دارد ؟
در ميزان مرگ و مير ، مخرج کسر معرف کل جمعيتي است که در معرض خطر مرگ ناشي از يک بيماري قرار دارند که هم شامل افراد مبتلا به آن بيماري و هم شامل افراد سالمي که در معرض خطر ابتلاء به‌ آن بيماري قرار دارند مي شود . اما در ميزان کشندگي مخرج کسر محدود به افرادي است که در حال حاضر مبتلا به بيماري هستند . بنابراين ميزان کشندگي در واقع اندازه گيري شدت بيماري است که از آن مي توان براي اندازه گيري اثر بخشي يک روش درماني جديد نيز استفاده نمود چرا که هر چه درمان بهتر و موثرتر باشد ، انتظار مي رود ميزان کشندگي کاهش يابد .
صورت کسر ميزان کشندگي بايد مختص به موارد مرگ ناشي از همان بيماري باشد ، اما بهر حال هميشه تشخيص اين مطلب که علت مرگ ناشي از آن بيماري بوده يا ساير علل ، آسان نيست ، بعنوان مثال ممکن است يک فرد الکلي در يک سانحه رانندگي جان خود را از دست بدهد . در اين صورت علت مرگ ممکن است مربوط به مصرف الکل باشد يا نباشد .
براي درک بهتر تفاوت ميزان مرگ و مير و ميزان کشندگي بهتر است به  يک مثال فرضي اشاره کنيم ( جدول ٩ - ٣)  فرض کنيد در يک جمعيت يکصد هزار نفري ، ٢٠ نفر مبتلا به بيماري X هستند . در طي يکسال ١٨ نفر بعلت اين بيماري فوت مي کنند . ميزان مرگ و مير بسيار پايين است (0.018%) زيرا بيماري نادر است اما اگر فردي به اين بيماري مبتلا شود شانس فوت وي خيلي زياد است ( ٩٠% )
جدول ٩ - ٣ :تفاوت ميزان مرگ و مير و ميزان کشندگي
مرگ و مير نسبي ( Proportionate Mortality) :
نوع ديگر اندازه گيري مرگ و مير ، مرگ و مير نسبي است که يک ميزان بحساب نمي آيد . مرگ و مير نسبي ناشي از بيماريهاي قلبي - عروقي در ايالات متحده و در سال ١٩٩٧ بصورت زير تعريف مي شود :
       تعداد موارد مرگ ناشي از بيماريهاي قلبي - عروقي در آمريکا در سال ١٩٩٧
١٠٠  -------------------------------------------------- = مرگ و مير نسبي بعلت بيماريهاي قلبي - عروقي در آمريکا در سال ١٩٩٧ ( در صد )
               تعداد کل موارد مرگ و مير در آمريکا در سال ١٩٩٧
بعبارت ديگر چه نسبتي از کل موارد مرگ و مير در ايالات متحده ، بعلت بيماريهاي قلبي - عروقي است ؟ شکل ٢٠- ٣ مرگ و مير نسبي ناشي از بيماري قلبي را بر حسب گروههاي سني نشان مي دهد . در هر گروه سني يک ستون کامل معرف تمام موارد مرگ و مير است . (١٠٠ %)  و موارد مرگ ناشي از بيماري قلبي با قطعه ها شور خورده به نمايش در آمده است . همانطور که مي بينيم نسبت مرگ بعلت بيماري قلبي ، با افزايش سن زياد مي شود . اما اين نمودار به ما نمي گويد که خطر مرگ ناشي از بيماريهاي قلبي نيز افزايش ميابد . اين قضيه در مثال زير توضيح داده شده است.

شکل ٢٠- ٣ : مرگ ومير نسبي ناشي از بيماري قلبي بر حسب گروه هاي سني
جدول ١٠ - ٣ کل موارد فوت و نيز مرگ ناشي از بيماري قلبي را در دو جامعه A , B  نشان مي دهد . مرگ و مير ناشي از تمام علل در جامعه A دو برابر جامعه B است . اما هنگاميکه به مرگ و مير نسبي مي نگريم در ميابيم که ١٠ % موارد مرگ در جامعه A و ٢٠ % آن در جامعه B ناشي از بيماري ناشي از بيماري قلبي است . آيا اين دليل مي شود که خطر مرگ ناشي از بيماري قلبي در جامعه B دو برابر جامعه A مي باشد ؟ پاسخ اين سوال خير است زيرا هنگاميکه ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري قلبي محاسبه مي شود ( ١٠ % از ٣٠ / ١٠٠٠ و ٢٠ % از ١٥ / ١٠٠٠) در ميابيم که ميزان مرگ و مير در هر دو جامعه مشابه است .

جدول ١٠ - ٣ : کل موارد فوت و مرگ و مير ناشي از بيماري قلبي در دو جامعه A , B 
همانطور که در جدول ١١-٣ ديده ميشود ، اگر ميزان هاي مرگ و مير ناشي از تمام علل متفاوت باشد ، ميزان هاي مرگ و مير ناشي از يک علت بخصوص نيز ميتواند بسيار تفاوت کند حتي هنگاميکه مرگ و مير نسبي يکسان باشد .
 ١١-٣ : تفاوت ميزان مرگ و مير و نسبت آن :مرگ ومير نسبي ناشي از بيماري قلبي در دو جامعه A , B 
بنابراين مرگ و مير نسبي مي تواند ديد سريعي نسبت به علل عمده مرگ بما بدهد اما نمي تواند خطر مرگ ناشي از بيماري را به ما بگويد . براي اين منظور نياز به ميزان مرگ و مير خواهيم داشت .  YPLL)Years of potential life lost) در طي سالهاي اخير ، شاخص ديگري براي مرگ و مير Ypll ، بطور فزاينده اي مورد استفاده قرار گرفته است . Ypll به ما مي گويد اگر مرگ در فردي در سنين جوانتر بوقوع بپيوندد ، باعث تباه شدن سالهاي بيشتري از عمر بالقوه آن فرد نسبت به زماني ميشود که مرگ در وي در سنين پيرتر اتفاق افتد .
شکل ٢١- ٣ ، Ypll را قبل از سن ٦٥ سالگي براي کودکان کمتر از ٢٠ سال نشان ميدهد . همانطور که ملاحظه مي کنيد Ypll ناشي از صدمات از مجموع Ypll نواقص مادرزادي و تولد زود رس بيشتر است . بنابراين اگر بخواهيم تاثير قوي روي Ypll در کودکان داشته باشيم بايد به علل آسيبها که نصف آنها بعلت وسايل موتوري است فکر کنيم .
شکل ٢١- ٣ : YPLL قبل از ٦٥ سالگي براي کودکان کمتر از ٢ سال
جدول ١٢ - ٣ رتبه بندي علل مرگ را در ايالات متحده بر اساس Ypll و ميزان مرگ و مير ناشي از آن علت خاص را در سالهاي ١٩٨٩ و ١٩٩٠ نشان ميدهد . مطابق ميزان مرگ و مير ناشي از يک علت بخصوص ( Cause - specific mortality rate) عفونت HIV در رديف دهم قرار دارد اما بر اساس Ypll مقام ششم را بخود اختصاص ميدهد . اين موضوع بيانگر اين واقعيت است که نسبت بالايي از مرگهاي ناشي از HIV در افراد جوانتر مي باشد .
جدول ١٢ - ٣ :رتبه بندي علل مرگ در ايالات متحده بر اساس YPLL و ميزان مرگ ومير ناشي از آن علت خاص طي سالهاي ١٩٨٩-١٩٩٠
چرا به ميزان مرگ و مير توجه مي کنيم ؟ مرگ و مير بطور واضح شاخصي از شدت يک مشکل از نقطه نظر باليني و بهداشتي است اما علاوه بر اين همانطور که در شکل ١٨ - ٣ و ١٩ - ٣ ملاحظه کرديد  مي تواند بعنوان شاخصي براي ميزان خطر بيماري نيز مطرح باشد . هر چئد هنگاميکه بيماري ملايم بوده و کشنده نيست ، شاخص خوبي براي ميزان بروز ( انسيدانس ) بحساب نمي آيد . ميزان مرگ و مير ( Mortality rate ) تحت ٢ شرايط مي تواند انعکاس خوبي از ميزان بروز ( Incidence rate ) باشد : اول هنگاميکه ميزان کشندگي بالاست ( Case - fatality rate) نظير هاري درمان نشده و دوم وقتيکه مدت بيماري ( بقاء بيمار ) کوتاه است . تحت اين شرايط ميزان مرگ و مير وسيله اندازه گيري خوبي براي بروز ودر نتيجه سنجش ميزان خطر بيماري مي باشد و بعنوان مثال سرطان لوزالمعده يک بيماري فوق العاده کشنده است : معمولا فرد طي چند ماه بعد از تشخيص فوت مي کند و بقاء طولاني مدت نادر است . در اين مثال ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان پانکراس جانشين مناسبي براي انسيدانس بيماري است .
شکل ٢٢-٣ و ٢٣-٣ روند مرگ و مير را طي سالهاي ١٩٨٢ تا ١٩٩٧ براي علل منجر به مرگ در مردان و زنان سنين ٢٥ تا ٤٤ سال در ايالات متحده  نشان مي دهد . ميزان مرگ و مير ناشي ا ز عفونت HIV در هر دو جنس در سالهاي بين ١٩٨٢ تا ١٩٩٥ بسرعت افزايش يافت اما از سال ١٩٩٥ تا ١٩٩٧ عمدتا بعلت ارائه درمانهاي موثر و جديد ضد رتروويروس (Retro Virus) و نيز تغيير سبک زندگي ناشي از آموزشهاي بهداشتي ، بطرز شگرفي کاهش يافت . در افراد ٢٥ تا ٤٤ سال عفونت HIV از رتبه اول علل منجر به مرگ در سالهاي  ١٩٩٤-١٩٩٥ به رتبه پنجم در سال ١٩٩٧ سقوط کرد. کاهش مرگ و مير و افزايش طول عمر بسياري از افراد مبتلا به AIDS باعث افزايش چشمگير ميزان شيوع  بيماري  
 (Prevalence) شده است .

شکل ٢٢-٣ : روند مرگ و مير طي سالهاي ١٩٨٢ تا١٩٩٧ براي علل منجر به مرگ در مردان و زنان سنين ٢٥ تا ٤٤ سال در ايالات متحده
شکل ٢٣-٣ : روند مرگ و مير طي سالهاي ١٩٨٢ تا١٩٩٧ براي علل منجر به مرگ در مردان و زنان سنين ٢٥ تا ٤٤ سال در ايالات متحده
در شکل ٢٤ - ٣ و ٢٥ - ٣ مقايسه اي بين ميزان مرگ و مير و ميزان بروز ( انسيدانس ) ديده مي شود .
شکل ٢٤ - ٣ ميزان حاملگي نابجا ( ectopic pregnancy = EP) برحسب سال را در ايالات متحده از سال ١٩٧٠ تا ١٩٨٧ نشان ميدهد . در طي اين مدت EP مطابق ميزان ( در هزار ) ، تقريبا = ٤ برابر افزايش يافته است . اين افزايش ناشي از تشخيص صحيح و افزايش بيماري التهابي لگن بعلت ( Pelvic inflamatory disese = PID) بيماريهاي منتقله از راه جنسي (Sexually transmitted disease = STD) بوده است . همچنين در شکل ٢٥ - ٣ ملاحظه مي شود که ميزان مرگ و مير ناشي از EP در طي همين سالها بطور چشمگيري کاهش يافته است که احتمالا بخاطر تشخيص زودتر و بهبود روشهاي درماني طبي و جراحي بوده است .

شکل ٢٤-٣ :مقايسه اي بين ميزان مرگ و مير و ميزان بروز(انسيدانس)

شکل ٢٥-٣ :مقايسه اي بين ميزان مرگ و مير و ميزان بروز(انسيدانس)
در شکل ٢٦ - ٣ داده هاي جالبي بر حسب زمان در موارد ميزان بروز و ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در زنان سياهپوست و سفيد پوست آمريکايي آمده است . روند انسيدانس و ميزان مرگ و مير در طي زمان را با هم مقايسه کنيد . اين منحني ها در باره موارد جديد سرطان پستان در طي زمان و بقاء‌ بيماران به ما چه مي گويند ؟ ميزان بروز و مرگ و مير سفيد پوستان را با سياهپوستان مقايسه کنيد . اين اختلاف را چگونه مي بينيد و چه توجيه احتمالي براي آن داريد ؟  
شکل ٢٦-٣ : داده هاي جالبي بر حسب زمان در موارد ميزان بروز و ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در زنان سياه پوست و سفيد پوست امريکايي
مشکلات مربوط به داده هاي مرگ و مير:
قسمت عمده اطلاعات ما در مورد مرگ بر اساس گواهي هاي فوت بدست مي آيد . شکل ٢٧ - ٣ نمونه اي از گواهي فوت را نشان مي دهد . بر اساس توافقات بين المللي ، موارد مرگ بر طبق علت زمينه اي (Underlying cause ) ، کد گذاري مي شوند.
شکل ٢٧-٣ :نمونه اي از گواهي فوت در مري لند
علت زمينه اي مرگ طبق تعريف عبارتست از " بيماري يا صدمه اي که از وقايع مربوط به بيماري شروع و بطور مستقيم يا غير مستقيم به مرگ منتهي مي شود يا اينکه مواردي نظير سوانح يا رفتارهاي خشونت آميز که باعث آسيبهاي کشنده مي شود ".
بعنوان مثال در شکل ٢٨ - ٣ نمونه اي از گواهي فوت آمده که رديف آخر از قسمت اول شماره ٢٣ آن به بيماري ايسکميک قلب ، بعنوان علت زمينه اي اشاره شده است . بنابراين علت زمينه اي چيزي بجز اطلاعات مربوط به " علل فوري " (  Immediate Cause   )"است    که شامل مواردي ما بين علت زمينه اي و علت فوري مي شود .

شکل ٢٨-٣ : نمونه اي از مورد تکميل شده بخش فوت در يک گواهي فوت که شامل مواردي بين علت زمينه اي و علت فوري و موارد قابل توجه مي باشد
همانطور که بوسيله Savage و همکارانش اشاره شده ممکن است تمام دخالت علت مرگ در داده هاي مربوط به مرگ و مير که عموما گزارش مي شود انعکاس پيدا نکند . اين مسئله در برخي بيماريها بصورت گسترده تري ديده مي شود .
کشورها و مناطق مختلف از نظر کيفيت داده هاي موجود در گواهي فوت ، بسيار با هم متفاوتند ، مطالعه روي اعتبار گواهي هاي فوت در مقايسه با گزارشات بيمارستاني و اتوپسي حاکي از اعتبار بيشتر بيماريهايي نظير سرطان در برابر ساير بيماريها مي باشد .
در حال حاضر مرگ و مير ها مطابق آخرين تجديد نظر در " سيستم طبقه بندي بين المللي بيماريها ( International Classification of diseases = ICD)  ( تجديد نظر دهم ) ، کد گذاري مي شوند ، از آنجا که گروههاي کد گذاري شده و تنظيمات مربوطه ، از يک تجديد نظر به تجديد نظر ديگر تفاوت مي کند ، در هر گونه مطالعه انجام شده روي روند زماني داده هاي مربوط به مرگ و مير که بيش از مدت زمان يک تجديد نظر طول مي کشد ، بايد احتمال داد که اين تغيير در داده ها ممکن است کلا يا بخشي از آن ناشي از تغييرات ICD باشد .
در سال ١٩٤٩ شاهد کاهش چشمگيري در ميزان مرگ و مير ناشي از ديابت در مردان و زنان بوديم ( شکل ٢٩ - ٣ ) هر چند که خوشحالي ما بعلت اين آمار مدت زمان زيادي طول نکشيد زيرا هنگاميکه علت اين کاهش را مورد تجزيه و تحليل قرار دادند مشخص شد که اين مطالعه درست در زماني تغيير وگذار از تجديد نظر هفتم به بازنگري هشتم ICD انجام شده بود. قبل از سال ١٩٤٩ سياست بر اين بود که در هر گواهي فوتي که در آن به ديابت اشاره شده  بود ، آن گواهي را با علت مرگ ناشي از ديابت " کد گذاري مي کردند " اما بعد از سال ١٩٤٩ تنها گواهي هاي فوتي که در آنها ديابت بعنوان علت زمينه اي مرگ شناخته شده بود با علت مرگ ناشي از اين بيماري کد گذاري کردند . بنابراين کاهشي که در شکل ٢٩ - ٣ ديده مي شود کاذب  است .
 
 
شکل ٢٩-٣ :کاهش ميزان مرگ و مير ناشي از ديابت در مردان و زنان در سال ١٩٤٩
هنگاميکه يک سير نزولي يا صعودي را در ميزان مرگ و مير مشاهده مي کنيم ، اولين پرسشي که به ذهن ما خطور مي کند اين است که آيا اين اتفاق واقعي است ؟ خصوصا وقتيکه تغييرات مرگ و مير را در طي زمان نگاه مي کنيم بايد از خود بپرسيم ، آيا تغيير در چگونگي کد بندي گواهي هاي فوت در دوره زماني که مطالعه انجام شده مي توانسته باعث بوجود آمدن تغييرات در ميزان مرگ و مير مربوط به همان  دوره زماني باشد .
تحول در تعريف بيماري نيز اثر عمده اي روي تعداد موارد بيماريي که گزارش مي شود و يا بيماريهايي که گزارش شده ونهايتا بعنوان شاخصه هاي تشخيصي مطرح مي شوند ، دارد .
در اوائل سال ١٩٩٣ تعريف جديدي از AIDS ارائه شد و مطابق شکل ٣٠ - ٣ اين مسئله به افزايش سريع تعداد موارد گزارش شده انجاميد . مطابق تعريف جديد ، تعداد موارد گزارش شده حتي بعد از پيک اوليه به سطح بالاتري از آنچه قبلا بود رسيده است و اين افزايش احتمالا ناشي از تجديد نظري است که در تعريف بيماري اعمال شده است .
شکل ٣٠-٣ : تعريف جديد AIDS به افزايش سريع تعداد موارد گزارش شده انجاميد
همانگونه که در مبحث مربوط به توزيع بيماري ( Morbidity) اشاره کرديم ، هر فرديکه در گروه معرفي شده در مخرج کسر قرار مي گيرد بايد در معرض خطر ورود به گروه معرفي شده در صورت کسر باشد . در اين زمينه به مثالي در مورد ميزان بروز سرطان رحم اشاره مي کنيم . شکل ٣١ - ٣ مشاهدات مشابهي را براي ميزان مرگ و مير سرطان رحم نشان ميدهد . همان قواعد مربوط به صورت و مخرج کسر، در ميزان مرگ و مير نيز بکار مي رود .

شکل ٣١-٣ :ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان رحم
جدول ١٣ - ٣ حاوي برخي از علل مرگ بوده که در گواهي هاي فوت اوايل قرن بيستم به آنها اشاره مي شد .
مقايسه مرگ و مير در جمعيتهاي مختلف :
يکي از کاربرد هاي مهم داده هاي مرگ و مير ، مقايسه  دو يا تعداد بيشتري جمعيت با يکديگر و يا مقايسه يک جمعيت در دوره هاي زماني متفاوت مي باشد ،‌ چنين جوامعي ممکن است از نقطه نظر بسياري از خوصيات که مرگ و مير را تحت تاثير قرار مي دهند و مهمترين آنها توزيع سني است ، با هم متفاوت باشند . از اينرو براي مقايسه مرگ و مير در چنين جوامعي روشهايي به کار برده شده است که اثر چنين خصوصياتي نظير سن را تثبيت مي کنند .

جدول ١٣ - ٣ : برخي از علل مرگ که در گواهي هاي فوت اوايل قرن بيستم به آن ها اشاره شد
جدول ١٤ - ٣ شامل داده هايي است که اين مسئله را بيان مي کند . در اينجا ميزان مرگ و مير سفيد پوستان و سياه پوستان در بالتيمور طي سال ١٩٦٥ آمده است . اين داده ها ممکن است تعجب برانگيز باشند زيرا انتظار داريم ميزان مرگ و مير بخاطر عواملي نظير شرايط زندگي و دسترسي به امکانات پزشکي ، خصوصا در آن سال در نزد سياهپوستان بيشتر باشد .

جدول ١٤ - ٣ : ميزان مرگ و مير خام بر حسب نژاد شهر بالتيمور ١٩٦٥
هنگاميکه به جدول ١٥ - ٣ نگاه مي کنيم علاوه بر داده هاي جدول ١٤ - ٣ در سمت  چپ د اده هاي مربوط به هر لايه سني جمعيت را نيز به آن اضافه کرده ايم .
جدول ١٥ - ٣ : ميزان مرگ و مير خام بر حسب نژاد شهر بالتيمور ١٩٥٥
    
     جالب اينجاست که عليرغم بالاتر بودن ميزان مرگ و مير در افراد سياهپوست نسبت به سفيد پوستان در هر گروه سني ، ميزان مرگ و مير تام ( Overal mortality) که مرگ و مير خام (Crude mortality ) يا مرگ و مير تطبيق نيافته ( Unadjusted mortality) نيز ناميده ميشود ، در سفيد پوستان بيشتر است . چرا چنين است ؟ اين مسئله بيانگر اين واقعيت است که در هر دو گروه سفيد و سياه ، ميزان مرگ و مير در گروههاي سني مسن تر بنحو چشمگيري افزايش ميابد و سن بالا عامل عمده دخيل در مرگ و مير است . اما در اين مثال جمعيت سفيد پوست ، مسن ترين گروههاي سني وجود داشته اند . بنابراين ميزان مرگ و مير تام در جمعيت سفيد پوست بخاطر بالا بودن آن در گروههاي سني پير مي باشد . بعلت وجود تعداد اندکي سياهپوست در اين گروههاي سني اثر مشابهي در اين جمعيت ديده نمي شود . پس واضح است که مرگ و مير خام حاصل تفاوت درنيروي مرگ و مير و اختلاف در ماهيت سني جوامع است . اجازه دهيد به دو رويکرد براي برخورد با اين مشکل بپردازيم .
تطبيق سني مستقيم ( Direct Age Adjustment) :
جدول ١٦ - ٣ ميزان مرگ و مير يک جمعيت را در دو دوره زماني نشان مي دهد . اين ميزان بطور قابل توجهي در دوره زماني دوم بالاتر است.

جدول ١٦ - ٣ :  ميزان مرگ و مير  يک جمعيت در ٢ دوره زماني
 اطلاعات تکميلي بصورت داده هاي مخصوص به سن در جدول ١٧ - ٣ گنجانده شده است. در اينجا ٣ گروه سني را مشاهده مي کنيم که ميزان مرگ و مير در آنها در دوره زماني دوم پايين تر است . پس چگونه است  که در اين مثال ، محاسبات را به بالاترين ميزان مرگ و مير تام در دوره زماني دوم مي دهند ؟
جدول١٧ - ٣ :  ميزان مرگ و مير  يک جمعيت در ٢ دوره زماني

 

پاسخ اين سئوال در تغييرات ساختار سني جمعيت نهفته است . بالاترين ميزان مرگ و مير را در گروههاي سني بپردازيم و در دوره زماني دوم اندازه پيرترين گروهها دو  برابر شده در حاليکه تعداد افراد جوان اساسا کاهش يافته است . ما تمايل داريم اين اختلاف سني را از بين ببريم و اينک يک سئوال اساسي : اگر محتواي سني جوامع ، مشابه باشد، آيا هيچ گونه تفاوتي در مرگ و مير دوره زماني اول و دوم وجود دارد ؟
يک روش براي پاسخ به اين سئوال در جدول ١٨ -٣ آمده است. يک جمعيت فرضي " استاندارد"  تشکيل مي شود تا بتوان ميزانهاي مرگ و مير مخصوص سن را در هر دو دوره زماني ، در مورد آن بکار برد . با استفاده از يک جمعيت واحد استاندارد مي توان احتمال ايجاد تفاوتهاي مشاهده شده را که ممکن است ناشي از اختلافهاي سني جمعيت باشد  از بين برد ( در اين مثال ما جمعيت استاندارد را با جمع زدن جمعيت در دوره زماني اول و دوم بدست آورديم اما هر نوع جمعيت استاندارد ديگري مي توانست مورد استفاده قرار گيرد ) .
جدول ١٨ -٣ : تشکيل يک جمعيت فرضي استاندارد براي بکاربردن ميزان مرگ و مير  مخصوص سن در هر دو دوره زماني
با بکار بردن ميزان مرگ و مير مخصوص به سن در هر گروه سني از جمعيتهاي مورد مطالعه و ضرب آن در جمعيت استاندارد طي همان گروه و سپس جمع اعداد بدست آمده مي توان تعداد کل موارد مرگ قابل انتظار را در جمعيت استاندارد در دوره زماني اول و دوم بدست آورد با تقسيم هر يک از ٢ عدد بدست آمده به کل جمعيت استاندارد ، ميزان مرگ و مير تام قابل انتظار در جمعيت استاندارد در هر دوره مشخص مي شود . اين روش تطبيق سني ميزانها ( age - adjusted rates) ناميده ميشود که بنحو مطلوبي بازتاب کاهش مشاهده شده در ميزانهاي مخصوص به سن است . در اين صورت تفاوت در محتواي سني جمعيتها هم ديگر يک فاکتور بحساب نمي آيند .
اگر چه تطبيق سني ميزانها براي مقايسه بسيار سودمند است ، ولي اولين قدم بايد شامل بررسي دقيق ميزانهاي مخصوصي به سن براي تفاوتها و تغييرات مورد علاقه باشد . زيرا ممکن است در پشت ميزانهاي تطبيقي سن پنهان شوند و حتي ممکن است اگر فورا اقدام به تطبيق سن کنيم ، ناديده گرفته شوند .
در مثال بالا ميزانها را با سن تطبيق داديم اما مي توانستيم اين کار را با هر شاخص ديگري نظير جنس ، وضعيت اجتماعي ، اقتصادي ، نژاد تطبيق دهيم ، البته روشهايي براي تطبيق ميزانها با چند شاخص بطور همزماني نيز وجود دارد .
تطبيق سني غير مستقيم ( Indirect Age Adjustment) :
رويکرد ديگر ، تطبيق سني غير مستقيم است که در آن نسبت مرگ و ميراستاندارد شده را محاسبه ميکنيم .
SMR = Standardized  Mortality  ratio  بصورت زير تعريف شده است :
           تعداد موارد مرگ مشاهده شده در سال
          ---------------------------------------=SMR
             تعداد موارد مورد انتظار در سال 
        اجازه  دهيد نگاهي به مثال جدول ١٩ - ٣ داشته باشيم . در يک جمعيت شامل ٥٣٤٥٣٣ معدنچي سفيد پوست ، ٤٣٦ مورد مرگ  ناشي از سل ( Tuberculosis = TBC) در سال ١٩٥٠ اتفاق افتاد . آيا اين تعداد مرگ و مير بيشتر ، کمتر و يا تقريبا مساوي با آنچيزي است که در مردان سفيد پوست با همان گروه سني و در يک جمعيت عمومي انتظار داريم ؟ براي هر گروه سني خاصي از معدنچي هاي سفيد پوست ، ميزان مرگ و مير مخصوص بهمان گروه سني داراي همان ميزان مرگ و مير جمعيت عمومي ( در همان گروه سني ) باشد ،‌ چه تعداد مرگ در آنها مورد انتظار است؟ اين داده ها در ستون ٣ آمده است . ستون ٤ تعداد واقعي موارد مرگ مشاهده شده در معدنچي ها را نشان مي دهد .
  جدول ١٩ - ٣ : تفاوت يک SMR براي توزيع ، همه انواع ( TBC) براي معدنچي سفيد پوست از سنين ٢٠ تا ٥٩ ايالات متحده امريکا ١٩٥٠
SMR بصورت حاصل جمع موارد مرگ مشاهده شده( ٤٣٦ ) و تقسيم آن بر تعداد کل موارد مرگ مورد انتظار (٠٩/١٨١) محاسبه مي شود که عددي معادل ٤١/٢ را بدست مي دهد . معمولا اين عدد را در ١٠٠ ضرب مي کنند تا عدد اعشاري در بين نباشد به اين ترتيب در اين مثال SMR = ٢٤١ خواهد بود.
100 = SMR مؤيد  اين مطلب است که موارد مرگ مشاهده شده  برابر با موارد مرگ انتظار است .  100 < SMR  يعني موارد مشاهده شده بيش از حد انتظار و ١٠٠ > SMR يعني موارد واقعي مرگ کمتر از حد قابل انتظار است . SMR در مطالعه شغلي کاربرد زيادي دارد : آيا کسانيکه در صنعت خاصي مشغول بکار هستند مرگ و مير بالاتري نسبت به افرادي ( از گروه سني خود ) در جمعيت عمومي هستند ؟ آيا در آن شغل خطرات بيشتري وجود دارد ؟
اثر همگروهي ( The Cohort Effect ) :
جدول ٢٠ - ٣ نمايانگر ميزان مرگ و مير ( درصد هزار ) ناشي از سل ( TBC)  از سال ١٨٨٠ تا ١٩٣٠ مي باشد . ( براي رسيدن به  مقاصد اين بحث از کودکان سنين ٠ تا ٤ سال صرفنظرمي کنيم زيرا بيماري سل در اين گروه سني تا اندازه اي پديده اي متفاوت است ). اگر بعنوان مثال اگر به داده هاي ستون سال ١٩١٠ از بالا به پايين نگاه کنيم ، بنظر مي آيد هنگاميکه افراد به سن دهه ٣٠ و يا ٤٠ مي رسند ، ميزان مرگ و مير ناشي از TBC به حداکثر رسيد و بعد از آن با افزايش سن کاهش ميابد .
 جدول ٢٠ - ٣ : ميزان مرگ و مير (در صد هزار ) ناشي از سل ( TBC) از سال ١٨٨٠ تا ١٩٣٠
اينگونه نمايش داده ها بر حسب سال نماي مقطعي ( Cross - Sectional View)  ناميده ميشود . اما بهر حال واقعيت اين است که تصوير خطر TBC کمي متفاوت است ( جدول ٢١ - ٣ ) . فرديکه در سال ١٨٨٠ ، ١٠ تا ١٩ سال داشت در سال ١٨٩٠ ، ٢٠ تا ٢٩ ساله بوده است و در سال ١٩٩٠ ، ٣٠ تا ٣٩ سال سن داشت به بياني ديگر افراديکه در يک سال خاص متولد شدند همه با هم در طول زمان حرکت مي کنند . اکنون مي توانيم به بررسي ميزان مرگ و مير در افراد هم گروهي که در يک دوره ده ساله مشابه متولد شده اند  بپردازيم ( افراديکه در تجربه اتفاقي خاص با هم شريک هستند ) .

جدول ٢١ - ٣ : ميزان مرگ ومير مخصوص هر سن براي هر ١٠٠٠٠٠ نفر از توزيع (همه انواع )
با نگاهي به آمار افراد ٩ - ٠ سال که در سال ١٨٨٠ متولد شدند و پيگيري آنها در طي زمان ، ( اعداد داخل کادر در جدول ٢١ - ٣ ) ، واضح بنظر مي رسد که حداکثر ميزان مرگ و مير واقعا در سنين جوانتري نسبت به آنچه که داده هاي مقطعي نشان مي دهند اتفاق مي افتد . هنگاميکه تغييرات مرگ و مير در طي زمان را بررسي مي کنيم هميشه بايد اين سئوال را مطرح کنيم که آيا هر گونه تغيير واضحي که شاهد مي شود نتيجه اثر همگروهي است ؟
تفسير تغييرات مشاهده شده در ميزان مرگ و مير :
اگر به تفاوت ميزان مرگ و مير در طي زمان يا بين جمعيتهاي مختلف  پي برديم ( کاهش يا افزايش ) ، اين مسئله ممکن است کاذب يا حقيقي باشد . اگر کاذب بوده مي تواند ناشي از مشکلات موجود در صورت يا مخرج کسر باشد . ( جدول ٢٢ - ٣ ) .

جدول ٢٢ - ٣ : مثالهاي احتمالي روند ها يا تفاوت ها در مرگ و مير
اما هنگاميکه نتيجه گرفتيم تغييرات واقعي است ، چه توجيهي مي توانيم داشته باشيم ؟ برخي از احتمالات در جدول ٢٣ - ٣ آمده است .

جدول ٢٣ - ٣ : مثالهاي احتمالي روند ها يا تفاوت ها در مرگ و مير
کيفيت زندگي ( Quality of life ) :
اکثر بيماريها روي افراد مبتلا ، اثري بيشتر و ماوراي مرگ و مير دارند . بيماري ممکن است کشنده ، و يا همراه با ناتواني و يا رنج فراوان باشد . بهمين دليل بسيار اهميت دارد که اثر بيماري را روي کيفيت زندگي فرد اندازه گيري نماييم هر چند که اين اندازه گيري واقعا نوعي  اندازه گيري وقوع بيماري نيست . بعنوان مثال اين امکان وجود دارد که بسنجيم در بيماران مبتلا به آرتريت ، تا چه اندازه بيماري به آنها لطمه زده و فعاليت روزمره آنها را مخدوش ساخته است . اگر چه روي اين مسئله که کدام روش سنجش کيفيت زندگي مناسبترين و معتبرترين راه مي باشد ، اختلاف نظر زيادي وجود دارد ، با اين وجود توافق عمومي بر اين است که چنين روشهايي  مي توانند در طرح ريزي برنامه هاي درماني کوتاه مدت براي گروهي از بيماران کارآيي داشته باشند .
چنين بيماراني را مي توان در طي يک دوره چند ماهه مورد ارزيابي قرار داد و اثرات درمان را بر روي کيفيت زندگي از زبان خودشان جويا شد ، روشهاي سنجش کيفيت زندگي براي اولويت بندي ارائه مراقبتهاي بهداشتي نيز مورد استفاده قرار گرفته است اگر چه اين اولويت بندي اغلب در درجه اول بر مبناي داده هاي مرگ و مير صورت مي گيرد اما از آنجا که بسياري از بيماريها مزمن بوده و زندگي را تهديد نمي کنند ، براي اين منظور کيفيت زندگي نيز بايد در محاسبات گنجانده شود .
بيماران ممکن است از نقطه نظر فرهنگي ، تحصيلات و يا مثلا باورهاي ديني داراي تفاوتي در کيفيت زندگي خود باشند . بنابراين استفاده از روشهايي با داده هاي معتبر که براي مقايسه بيماران مختلف در جمعيتهاي متفاوت سودمند باشد ، هنوز هم يک مشکل اساسي بحساب مي آيد .
نظارت ( Surveillance ) :
نظارت ، نقشي اساسي در سلامت عمومي دارد . هدف از نظارت مي تواند پايش تغييرات در تفاوت بيماري يا پاييدن تغييرات در ميزان شيوع (Prevalence) عوامل خطر باشد . بيشتر اطلاعات ما در مورد پراکندگي بيماري ( Morbidity) و مرگ و مير ناشي از آن ( Mortality) از برنامه هاي نظارتي فرا گير روي بيماريها بدست مي آيد . نظارت در اکثر موارد براي بيماريهاي عفوني مورد استفاده قرار مي گيرد اما در سالهاي اخير ، اهميت فزاينده اي در پايش انواع ديگر بيماريها نظير نقائص مادرزادي ، سرطان ، آسم ، مسموميتهاي شيميايي، سوانح و بيماريهايي که متعاقب بلاياي وسيعي مثل زمين لرزه و طوفان اتفاق مي افتد ، يافته است .
از برنامه هاي نظارتي در تکميل پوشش واکسيناسيون و حفاظت جمعيت نيز شيوع ارگانيسمهاي مقاوم به دارو مثل سل و مالاريائي مقاوم به دارو نيز استفاده ميشود.
مرکز پيشگيري و کنترل بيماريها ، نظارت اپيدميولوژيک ( Epidemiologic Surveillance) به قرار زير تعريف کرده است :
" جمع آوري سازمان يافته مداوم ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي بهداشتي بمنظور برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي سلامت عموم و نيز انتقال اين اطلاعات به آنهايي که نياز به دانستن آنها دارند ".
نکته مهمي که در اين تعريف مثل ساير تعاريف نظارت جلب توجه مي کند ، راهنمايي براي تصميم گيري در مورد توسعه و اجراي بهترين استراتژيها بمنظور پيشگيري از بيماريها و برنامه هاي کنترل بيماري است . براي آنکه کشورها بتوانند رويکردي هماهنگ به بهداشت عمومي داشته باشند ، روشهاي مبادله اطلاعات بسيار ضروري است . لذا تعاريف استاندارد وي از بيماري و داده هاي تشخيصي مورد نياز است که بتوان آنها را در کشورهاي مختلف بکار برد . علاوه بر اين فرمهاي گزارش موارد بيماري هم بايد استاندارد باشد .
نظارت مي تواند به ٢ شکل انجام شود : انفعالي و فعال
نظارت انفعالي ( Passive Surveillance) :
 اشاره به نظارتي دارد که در آن يا از داده هاي قابل دسترسي در بيماريهاي قابل گزارش استفاده مي شود و يا به مامور بهداشتي ناحيه و يا فرد مسئول ارائه خدمات بهداشتي دستور داده شده يا تقاضا مي شود که گزارش تهيه کنند . بنابراين کامل بودن و کيفيت اطلاعات گزارش شده بطور وسيعي به اين فرد و کارمندانش بستگي دارد ، بدون هيچگونه بودجه و منابع اضافي . نتيجه مي گيريم که ممکن است موارد موجود  کمتر از حد واقعي گزارش شده و فرمها بطور کامل پر نشوند . براي اين که اين مشکل را به حداقل رساند ، ابزار گزارش تا حد امکان بايد ساده و مختصر باشد . هنگاميکه گزارش انفعالي مورد استفاده قرار مي گيرد ،‌ همه گيريهايي که در ناحيه مورد نظراتفاق مي افتد بعلت تعداد نسبتا کم مواردبيماري که اغلب محقق مي شود  ( صورت کسر انسيدانس ) در مقابل مخرج بزرگ کسر ( جمعيت استان يا کشور ) ممکن است ناديده انگاشته شوند.
بهر حال نظارت انفعالي روشي نسبتا کم خرج بوده و انجام آن ساده است . علاوه بر اينکه بسياري از کشورها براي تعدادي از بيماريهاي قابل گزارش که عمدتا عفوني هستند ، داراي سيستمهاي نظارت غير انفعالي هستند ،‌اين گزارشها اجازه مقايسه بين ملل را بمنظور شناسايي نواحي که براي تاييد موارد جديد بيماري و انجام اقدامات مناسب براي کنترل و درمان نياز به کمک فوري دارند ، فراهم مي نمايند .
نظارت فعال ( Active Surveillance):
 اشاره به روشي دارد که مامورين بهداشتي با بازديد هاي  دوره اي از  مراکز ارائه خدمات بهداشتي و سلامتي مانند کلينيکها و بيمارستانها ، بيماريها و مرگ و مير ناشي از بيماري را معين مي کنند ( مورد يابي = Case finding ) . در اين راه ممکن است از پزشکان و بيماران نيز پرس و جو شود ، يا گزارشهاي پزشکي مورد بررسي قرار گيرد . در کشورهاي در حال توسعه بازديد از روستاها بمنظور مورديابي بطور معمول و يا بعد از گزارش بيماري يا مرگ ، انجام مي شود . نظارت فعال عموما دقيقتر از نظارت انفعالي است زيرا  افراد مسئول انجام اين کار از تخصص بالايي برخوردارند . در نظارت انفعالي اغلب افرادي به انجام کار نظارت مي پردازند که وظيفه اصلي آنها چيز ديگري است يعني ارائه خدمات بهداشتي و بازديد و نظارت براي آنها خارج از چهار چوب وظايف اصلي تخصصشان مي باشد . با نظارت فعال عموما تمام همه گيريها شناسايي مي شوند . اما بهر  حال نظارت فعال پر هزينه تر بوده و انجام آن مشکل تر است .
پديده نظارت در کشورهاي در حال توسعه با مشکلات عديده اي روبروست . بعنوان مثال دسترسي به مناطقي که نياز به بررسي دارند ممکن است مشکل باشد و تماس مداوم اين نواحي را مراکز سياست گزاري واختصاص افراد مورد نيازبراي پيگيري ، کنترل و پيشگيري از بيماري خيلي مشکل است . علاوه براين تعاريف بيماريها در کشورهاي توسعه يافته ممکن است براي کشورهاي در حال توسعه بدليل کمبود امکانات آزمايشگاهي و افراد متخصص بمنظور ارزيابي تشخيصي موارد مشکوک ، نامناسب و يا غير قابل استفاده باشد . نتيجه اين خواهد شد که موراد گزارش شده کمتر از تعداد واقعي خواهد بود.
نظارت در بسياري رويدادها از ارزش فوق العاده برخوردار است . شکل ٣٢ - ٣ روند منحني انسيدانس سرطان تيروئيد را در کودکان روسيه سفيد ، اوکراين و روسيه طي سالهاي ١٩٨٦ تا ١٩٩٤ بعد از انفجار نيروگاه اتمي چرنوبيل ( chernobyl reactor) نشان مي دهد . در نواحيي که بيشترين آلودگي را داشتند - گومل ( Gomel) در جنوب روسيه سفيد و بخشهايي از شمال اوکراين بالاترين ميزان بروز ديده شد . مشکلي که در تفسير اين داده ها وجود دارد اينکه احتمال دارد چنين افزايشي ناشي از دقت نظر بالا و سختگيري در غربالگري افراد ، متعاقب حادثه بوده است که توانسته موارد بالايي از تومور را تشخيص دهد والا ممکن بود در حالت عادي خيلي از موارد تشخيص داده شوند . اکنون توافق عمومي بر اين است
که افزايش مشاهده شده سرطان تيروئيد در کودکان و بالغين ، در نواحيي که در معرض ذرات راديو اکتيو بوده اند ، حقيقي است .

شکل ٣٢ - ٣ : روند منحني انسيدانس سرطان تيروئيد در کودکان سفيد اوکراين و روسيه طي سال هاي ١٩٨٦ تا ١٩٩٤
نظارت ممکن است براي شناسايي تغييرات ميزان عوامل خطر ساز محيطي در بيماريها ، انجام شود مثلا ممکن است بعد از يک انفجار سطح آلودگي هوا و يا ميزان اشعه انتشار يافته در منطقه ٣ مايلي راکتور اتمي اندازه گيري شود. به اين ترتيب ميتوان هشدارهاي بموقع را در ارتباط با افزايش احتمالي بيماريهاي ناشي از عوامل محيطي داد . بنابراين چنين نتيجه مي گيريم که نظارت بر تغيير ميزان بيماري يا سطح عوامل خطر ساز محيطي مي تواند بعنوان ابزاري براي تعيين شدت حادثه و کاهش خطرات احتمالي آن در آينده ، باشد .
نمايش ظرفيت سرپايي بيماري :
( Projecting  The  Future  Burden  Of  Disease ) يکي از کاربردهاي جالب و ارزشمند داده هاي فعلي در پيش بيني اثرات بيماري ،‌تشخيص جامع ميزان جاري مرگ و مير و ناتواني ناشي از بيماري ، سوانح و عوامل خطر ساز در کليه نقاط جهان تا سال ٢٠٢٠ بود که در سال ١٩٩٠ انجام شد.
اين پژوهش با عنوان " مطالعه جهاني ظرفيت سرباري " بيماري  Global burden of disease ، سعي در نمايش کمي مرگ و ميرو نيز مرگ زودرس و ناتواني ناشي از بيماري در جمعيت و بيان تمام اينها بصورت يک ضريب يا شاخص بود که معرف ظرفيت کلي سرباري بيماري باشد .
شاخصي که از اين مطالعه بدست آمد  Disability - Adjusted life year ) DALY) مي باشد که تعداد سلولهاي از دست رفته زندگي ناشي از مرگ زودرس و تعداد سالهاي معلوليت  فرد با دوره زماني و شدت مشخص را نشان مي دهد . بنابراين يک DALY معرف يکسال از دست رفته از سالم است .
نتايج نشان ميدهد که در سال ١٩٩٠ ، ٥ مورد از ١٠ علت منجر به ناتواني ، مشکلات رواني بوده اند . بيماريهاي اعصاب و روان ٢٨ % کل سالهايي که افراد با معلوليتي با شدت و دوره مشخص زندگي کرد ه، در مقايسه با ٤/١ % کل موارد مرگ و مير  ١/١ % سالهاي از دست رفته زندگي را تشکيل مي دهد .
شکل ٣٣ - ٣ ده علت منجر به سربار شدن بيماري در زنان ١٥ تا ٤٤ ساله را در سال ١٩٩٠ و در کشورهايي توسعه يافته و در حال توسعه نشان مي دهد . مجددا اهميت بيماريهاي غير مسري نظير مشکلات ذهني و رواني و سوانح بطور قابل توجهي مشهود است .
 
 
شکل ٣٣ - ٣  :ده علت منجر به سربار شدن بيماري در زنان ١٥ تا ٤٤ ساله را در سال ١٩٩٠ و در کشورهايي توسعه يافته و در حال توسعه
 
با مسن تر شدن جمعيت جهان ، تحولي اپيدميولوژيک ( Epidemiologic transition) رخ مي دهد بطوريکه تا سال ٢٠٢٠ ، بيماريهاي غير مسري احتمالا ٧٠ % علل مرگ و مير در کشورهاي در حال توسعه را بخود اختصاص خواهند داد . چيزي که امروزه کمتر از ٥٠ % است .
همانطور که در شکل ٣٤ - ٣ نشان داده شده ،‌تا سال ٢٠٢٠ انتظار مي رود ظرفيت سرباري بيماريهاي مثل امراض مسري ، شرايط حول و حوش زايمان  کمبودهاي تغذيه اي ( گروه I ) ، بنحو چشمگيري کاهش يافته و ظرفيت سرباري گروه II ( بيماريهاي غير مسري ) و گروه III ( سوانح ) بطور قابل توجهي افزايش يابد .

 
شکل ٣٤ - ٣ :انتظار مي رود ظرفيت سرباري بيماريهاي مثل امراض مسري ، شرايط حول و حوش زايمان  کمبودهاي تغذيه اي ( گروه I ) ،‌تا سال ٢٠٢٠ بنحو چشمگيري کاهش يافته و ظرفيت سرباري گروه II ( بيماريهاي غير مسري ) و گروه III ( سوانح ) بطور قابل توجهي افزايش يابد .
 
همچنين پيش بيني مي شود تا سال ٢٠٢٠ ظرفيت سرباري بيماريهاي ناشي از توتون و  تنباکو بيش از هر بيماري ديگري افزايش يابد ( هشداري قوي براي تصحيح عملکرد در جهت سلامت عمومي )
اگر چه توافق جهاني روي يک روش واحد سنجش ظرفيت سرباري بيماري نظير DALY وجود ندارد ، با اين وجود اين يک شيوه عالي از کوشش براي نظارت جهاني است که باعث شده بعنوان روشي معتبر براي مقايسه هاي ناحيه اي و برنامه ريزيهاي آينده بمنظور ارائه خدمات مناسب ، مطرح باشد.
نتيجه گيري :
در اين فصل کوشش کرديم رويکردي به روشهاي کمي براي بيان ميزان مرگ و ميرو پراکندگي بيماريها داشته باشيم و اما پرسش بعدي در ارتباط با صورت کسر ميزانهاي توزيع بيماري : چگونه مي توان افراد بيمار را از غير بيمار تشخيص داد و چگونه مي توان کيفيت تستهاي تشخيصي و غربالگري را براي تمايز اين افراد و جمعيتها ، ارزيابي نمود؟ به اين پرسشها در فصل آينده پاسخ خواهيم داد .
خود آزمايي فصل ٣ :
سؤالات ١ و ٢ مربوط به اطلاعاتي است که در زير آورده شده است :
در يک کشور آسيايي با جمعيتي بالغ بر ٦ ميليون نفر ، در سالي که به ٣١ دسامبر ١٩٩٥ ختم شد ،‌٦٠٠٠٠ مرگ و مير اتفاق افتاد. از اين تعداد ٣٠ هزار فوت ناشي از وبا در بين يکصد هزار نفري که مبتلا به اين بيماري بودند رخ داد :

 ١-   ميزان مرگ و مير ناشي  از وبا در سال     ٩٥    چقدر بود ؟

٢- ميزان کشندگي وبا  در سال   ٩٥   چقدر بود ؟ 

سؤالات ٣ و ٤ مربوط به اطلاعاتي است که در زير آورده شده است :

  ٣- کدا م کشور بالاترين تعداد موارد جديد ساليانه بيماري قلبي - عروقي  را دارد  ؟ 
     A
     B
     C   
    D
 4- کدام کشور بالاترين ميزان مرگ و مير را در بين موارد جديد بيماري دارد ؟
   A
   B
   C
  D
٥- در يک بررسي اوليه در آکسفورد ، سر درد ميگرني در ٥ از هزار مرد ٣٠ تا ٣٥ ساله و ١٠ از هزار زن ٣٥ - ٣٠ ساله يافت شد. اين استنباط که در اين گروه سني خانمها ٢ برابر آقايان در معرض سر درد ميگرني هستند :
  A- درست است
  B -  غلط است ، زيرا از نسبت براي مقايسه ميزان مردان و زنان استفاده شده است .
  C- غلط است ، بدليل عدم شناسايي اثر همگروهي  سن در اين دو گروه .
  D- غلط است ، بدليل اينکه هيچ اطلاعي براي مقايسه يا کنترل گروه ها داده نشده است .
  E- غلط است ، زيرا نمي توانيم شيوع و بروز را از هم تشخيص دهيم.                                                                                         
٦-تطبيق سني  ميزانهاي مرگ و ميربراي چه استفاده ميشود. 
  A- تصحيح ميزانهاي مرگ و مير ناشي از اشتباه در گزارش سن .
  B- تعيين تعداد واقعي موارد مرگ که در يک گروه سني خاص جمعيتي رخ داده است .
  C- تصحيح ميزانهاي مرگ مير ناشي از فقدان اطلاعات سني .
  D- مقايسه موارد مرگ در افراد يک گروه سني .  
  E - از بين بردن اختلاف در توزيع سني جمعيت به هنگام مقايسه ميزان مرگ و مير
٧- ميزان بروز يک بيماري در زنان ٥ برابر مردان مي باشد . اما مقايسه شيوع  اين بيماري ،  هيچ تفاوتي را در دو جنس نشان نمي دهد . بهترين توجيه چيست ؟
 A - ميزان خام مرگ و مير ناشي از تمام علل در خانمها بيشتر است .
 B - ميزان کشندگي بيماري در خانمها بيشتر است .
 C  - ميزان کشندگي بيماري در خانمها کمتر است .
 D  - طول دوره بيماري در مردان کوتاهتر است .
 E  - عوامل خطر ساز در ايجاد بيماري در خانمها شايعتر است .
٨- ميزان مرگ و مير ناشي از بيماري x در شهر A  ١٠٠٠٠٠ ٧٥در افراد ٦٥ تا ٦٩ ساله است ميزان مرگ و مير ناشي از همان بيماري در شهر B ١٥٠١٠٠٠٠٠ در افراد ٦٥ تا ٦٩ ساله است . استنباط اينکه شيوع بيماري X در افراد ٦٥ تا ٦٩ ساله در شهر B دو براي شيوع آن در افرادي با همين گروه سني در شهر A مي باشد :
 A  - صحيح است .
 B  - غلط است ، زيرا قادر به تشخيص بين شيوع و مرگ و مير نيستيم .
 C  - غلط است ، زيرا قادر به تطبيق تفاوتها در پراکندگي سني نيستيم .
 D  - غلط است ، زيرا قادر به تشخيص شيوع دوره اي  و نقطه اي نيستيم .
 E  - غلط است ، زيرا در اينجا از نسبت به جاي ميزان استفاده شده است .
سئوال ٩ بر مبناي اطلاعات زير طرح شده است .
بر مبناي اطلاعات بالا نتيجه مي گيريم کارگران صنعت B بيشتر از کارگران صنعت A در معرض خطر مرگ ناشي از سرطان دستگاه تنفس هستند . ( فرض کنيد توزيع سني کارگران در دو صنعت تقريبا مشابه است )
٩- کداميک از عبارت هاي زير صحيح است .
 A  - نتيجه گيري درست است .
 B  - نتيجه گيري ممکن است اشتباه باشد زيرا از ميزانهاي نسبي مرگ و مير در جايي که ميزان مرگ و مير وابسته به سن خاص ، مورد نياز بوده است ،استفاده شده .
C- نتيجه گيري ممکن است غلط باشد ، زيرا هيچ گروه شاهد مقايسه اي وجود نداشته است .
D  - نتيجه گيري ممکن است غلط باشد ، زيرا از مرگ و مير نسبي به جاي ميزان مرگ و مير وابسته به سن استفاده شده است .
E  - هيچکدام .
١٠- آنچه در زير آمده نسبتهاي استاندارد شده مرگ و مير براي سرطان ريه در انگليس است :
بر مبناي اينSMRs      بتنهائي ، مي توان نتيجه گرفت .
 A  - تعداد مرگ ناشي از سرطان ريه در نجارها طي ساليان ١٩٤٩ تا ١٩٦٠ بيشتر ازتعداد مرگ  خشتمال ها ( آجرچينها ) در اثر سرطان  ريه  در همان دوره بوده است .
 B  - مرگ و مير نسبي ناشي از سرطان ريه در آجر چين ها در سال ١٩٤٩ تا١٩٦٠ بيشتر از مرگ و مير نسبي همان گروه شغلي در ١٩٦٨ تا ١٩٧٩ بوده است .
 C  - ميزان مرگ و مير تطبيق يافته با سن ،‌ ناشي از سرطان ريه در آجر چين ها در سال    ١٩٤٩ تا   ١٩٦٠ بيشتر از ١٩٦٨ تا ١٩٧٩ بوده است .
 D   - ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در نجارها در سال ١٩٦٨ تا ١٩٧٩ بيشتر از آن چيزي بود که براي مردان با سن مشابه ، در همه شغلها انتظار مي رفت .
 E   - ميزان نسبي مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در نجارها در طي سالهاي ١٩٦٨  تا ١٩٧٩ ، ٣٥ /١ برابر آنچيزي بود که براي مردان با سن مشابه ، در همه مشاغل انتظار مي رفت .
سئوالات ١١ و ١٢ بر مبناي اطلاعات زير طرح ريزي شده است .
ميزان مرگ و مير تطبيق يافته با سن را براي بيماري Z در جوامع X و Y بوسيله روش مستقيم و با استفاده از کل دو جامعه بعنوان جمعيت استاندارد،محاسبه کنيد :
١١- ميزان مرگ و مير تطبيق يافته با سن براي بيماري Z در جامعه X برابر است با
١٢ - مرگ و مير نسبي ناشي از بيماري Z در جامعه‌Y :
 A   - ١٠٠٠ /٦/٩
 B   - ١٠٠٠ / ٥ /١٣
 C   - ١٠٠٠ / ٠/٢٠
 D   - ١٠٠٠ / ٨/١٠
 E   - هيچکدام .