فصل چهارم

 

ارزيابي صحت و قابليت اعتماد پذيري آزمونهاي تشخيصي و غربالگري

 

براي درک و فهم چگونگي انتقال و گسترش بيماري و بمنظورفراهم نمودن مراقبتهاي بهداشتي مناسب و موثر لازم است تشخيص دهيم در بين افراد يک جمعيت، چه کساني بيمار بوده و چه کساني مبتلا نيستند. اين مسئله هم در عرصه باليني يعني جايي که بيمار موضوع اصلي است وهم در حيطه سلامت عمومي جامه که برنامه هاي پيشگيري ثانويه شامل تشخيص سريع بيماري و اقدامات لازم مد نظر بوده و علاوه بر اين مطالعاتي روي علل بيماريها با هدف تهيه مبنائي براي پيشگيري اوليه در حال انجام است، از اهميت بسزائي برخوردار است از اين رو بحث کيفيت آزمونهاي تشخيصي و غربالگري يک موضوع بسيار حياتي است.
صرفنظر از اينکه آزمون انجام شده چه باشد، خواه معاينه فيزيکي، راديو گرافي قفسه سينه ، الکتروکارديوگرام و يا آزمايش خون و ادرار، هميشه يک سئوال مطرح است: يک آزمايش تا چه حد به خوبي ميتوانددر يک جمعيت افراد بيمار را ازغير بيمار تشخيص دهد ، اين بخش ما را بسوي سنجش کيفيت آزمون هاي تشخيصي و غربالگري جديد و در دسترس رهنمون مي سازدتا بتوان براي کاربرد و تفسير آنها دلايل منطقي و مستدل ارائه نمود.

تنوع بيولوژيک جمعيتهاي انساني       

 

به هنگام انجام يک آزمايش براي تمييز افراديکه داراي نتايج طبيعي و غير طبيعي هستند ، فهم چگونگي توزيع و پراکندگي شاخصه ها در جوامع انساني اهميت زيادي پيدا مي کند.
شکل ١-٤ پراکندگي نتايج تست توبرکولين را در يک جمعيت نشان ميدهد( ناحيه سفت شده در محل تزريق ). اندازه سفتي به mm روي محور افقي و تعداد افراد روي محور عمودي توصيف شده اند. در اين منحني تجمع افراد در دو ناحيه بيش از همه وجود دارد، اولي يک گروه بزرگ با اندازه سفتي صفر mm و دومي افراد داراي سفتي نزديک به ٢٠ mm . اين نوع پراکندگي که در آن دو ميزان حداکثر وجود دارد، منحني دوقله اي يا دو وجهي (bimodal curve ) ناميده مي شود. توزيع و پراکندگي دو وجهي اين امکان را مي دهد که افرادي که قبلا سل را تجربه نکرده اند( افرادي که در آنها سفتي در محل تزريق ديده نمي شود، سمت چپ) را از آنهائيکه قبلا تجربه قرار گرفتن در معرض باسيل کخ را داشته اند(سفتي حدود ٢٠ mm ، سمت راست) تشخيص دهيم.
 

 
شکل١-٤ : پراکندگي نتايج تست توبرکولين در يک جمعيت
تاثيرات سطوح مورد نظر مختلف براي يک تست مثبت (متن را مشاهده کنيد)
 
 
 
اگر چه تعدادي از افراد در ناحيه خاکستري (gray zone ) قرار مي گيرند ممکن است به هر يک از دو قله تعلق داشته باشند ، ليکن اکثر جمعيت را با استفاده از ٢ قله مي توان به راحتي تمييز داد. بنابراين هنگامي که يک شاخصه از پراکندگي دو وجهي برخوردار است ، جدا کردن اکثر جمعيت به ٢ گروه نسبتا آسان است(مثلا خوش و ناخوش ، افرادي که داراي شرايطي خاص و غير طبيعي هستند و آنهائيکه اين حالت را ندارند) .
البته عموما شاخصهاي انساني داراي توزيع و پراکندگي دو وجهي نمي باشند. شکل ٢-٤ پراکندگي فشار خون سيستوليک را در يک گروه خاص نشان مي دهد. در اين شکل اثري از منحني ٢ قله اي ديده نمي شود. آنچه ما مي بينيم منحني يک وجهي (Unimodal curve )ا ست يعني داراي يک قله . لذا اگر مي خواهيم افرادي را که داراي پرفشاري خون هستندرا از آنهائيکه فشار خون بالا ندارند جدا کنيم بايد سطحي از فشار خون را لحاظ کنيم که افرادي که در بالاي آن قرارمي گيرند داراي پرفشاري خون و آنهائيکه در زير قرار مي گيرند داراي فشارخون طبيعي محسوب گردند.

 
شکل٢-٤ : پراکندگي فشار خون سيستوليک در يک گروه خاص
 
 
    
هيچ سطح واضح وخاصي از فشار خون نمي تواند افراد پر فشار را از افرادبا فشار خون طبيعي تمييزدهد.اگرچه مي توان با ملاحظات آماري يک سطح را در نظر گرفت ولي بطور ايده آل مايل هستيم سطحي را براساس داده هاي بيولوژيک تنظيم کنيم : يعني مي خواهيم بدانيم که فشار خون بالاتر از سطح مورد نظر همراه با افزايش خطر بيماريهاي متعاقب آن نظير استروک (Stroke ) ، آنفارکتوس ميوکارد ويا مرگ و مير مي شود. متاسفانه براي بسياري از شاخصهاي انساني فاقد اطلاعاتي هستيم که بتوانند مارادر تعيين سطح خاص ياري دهند . در هردو نوع پراکندگي (يک وجهي و دو وجهي ) افتراق حداکثر ميزان طبيعي و غير طبيعي نسبتا آسان است. ما بقي که مبهم باقي مي ماند مربوط به مواردي است که در ناحيه خاکستري هر دو منحني قرار مي گيرند.

صحت تشخيص تستهاي غربالگري

 

     
بنا به تعريف، صحت تشخيص يک آزمايش (Validity ) عبارت است از قابليت آن تست براي افتراق افراد بيمار از غير بيمار. اعتباريک آزمايش داراي دو جز است : حساسيت (Sensitivity) و اختصاصي بودن (Specificity ).
حساسيت تست مطابق تعريف  ، قابليت آن در تشخيص صحيح افراد بيمار است . اختصاصي بودن آزمايش عبارتست از توانايي آن در تشخيص صحيح افراديکه بيمار نيستند.
 
 
آزمونهاي داراي نتايج دو گانه (مثبت يا منفي ) Tests with Dichotomous Results
 
يک جمعيت فرضي ١٠٠٠ نفره را در نظربگيريد که ١٠٠ نفرآنها مبتلا به يک بيماري خاص بوده و ٩٠٠ نفربقيه عاري از آن بيماري هستند. آزمايشي در دسترس است که مي تواند نتايج مثبت يا منفي به همراه داشته باشد. قصد ما اين است که بوسيله اين آزمايش سعي کنيم افراد بيمار را از غير بيمار تشخيص دهيم. نتايج اين آزمايش که براي جمعيت ١٠٠٠ نفره بکار رفته ، در جدول ١-٤ نشان داده شده است.
 

 
جدول١-٤ :مفهوم حساسيت و اختصاصي بودن آزمايشات در يک گروه خاص
 
 
تست تا چه اندازه خوب بود؟ اول اين که آزمايش تا چه حد در تشخيص صحيح افراد بيمار خوب بود؟ جدول ١-٤ به ما مي گويد که در بين ١٠٠ بيمار ، ٨٠ نفر بطور صحيح با تست مثبت تشخيص داده شدند و در بيمار ديگر اين آزمايش نتوانست نتيجه مثبت ببار آورد. از اينرو حساسيت اين آزمون که عبارتست از نسبت افرا د بيماري که به درستي با اين تست تشخيص داده مي شوند ١٠٠/٨٠ يا % ٨٠ است.    
دوم اينکه آزمايش تا چه حد در تشخيص صحيح افراد سالم خوب بود؟ با نگاه مجدد به جدول ١-٤ در مي يابيم از ٩٠٠ نفري که فاقد بيماري بودند ، در ٨٠٠ نفر نتيجه تست بدرستي منفي بود. ميزان اختصاصي بودن آزمون که عبارت است از نسبت افراد غير بيماري که تست بدرستي در آنها منفي است، ٩٠٠/٨٠٠ يا %٨٩ است.
 
توجه داشته باشيد که بهنگام محاسبه ميزان اختصاصي بودن و حساسيت يک تست ، بايد بوسيله منبعي غيراز آ زمايشي که در حال انجام آن هستيم ، بدانيم چه کسي واقعا بيمار و چه کسي سالم است. در حقيقت ما نتايج آزمايشمان را با يک استاندارد طلائي (Gold standard) مقايسه مي کنيم (منبع خارجي حقيقت ياب در ارتباط با وضعيت بيماري در تک تک افراد جمعيت ). گاهي ا وقات اين منبع خارجي ، نتيجه آزمايش ديگري است که انجام شده است و برخي مواقع ناشي از نتايج آزمونهاي دقيقتر و اغلب تهاجمي تر مي باشد(مثل کاتتريزاسيون قلبي و بيوپسي بافتي ).اما آنچه که در زندگي واقعي بهنگام انجام آزمايش براي تشخيص افراد بيمار از غير بيمار اتفاق مي افتد اين است که ما نمي دانيم چه کسي مبتلاست و چه کسي سالم (که اگر چنين بود ديگر آزمايش مفهومي نداشت). اما براي ارزيابي کمي درجه حساسيت واختصاصي بودن يک تست بايد منبع ديگر کشف حقيقت را براي مقايسه  نتايج آزمايش در اختيار داشته باشيم .
جدول ٢-٤ نتايج دوگانه آزمايش (مثبت يا منفي ) را همراه با وضعيت حقيقي بيماري نشان مي دهد.
 

 
جدول٢-٤ :نتايج دوگانه آزمايش (مثبت يا منفي) همراه با وضعيت حقيقي بيماري
 
 
 
براي ما قرار گرفتن افراد در خانه سمت چپ بالا و سمت راست پايين ايده آل است: افراد بيماريکه تست آنها بطور صحيح مثبت شده است (موارد مثبت حقيقي =True positives ) و افراد سالمي که تست آنها بطور صحيح منفي شده است(موارد منفي حقيقي =True negatives ) .متاسفانه چنين حالتي خيلي بندرت اتفاق مي افتد. بعضي از افراد سالم به اشتباه داراي تست مثبت مي شوند( موارد مثبت کاذب =False positives) و برخي بيماران به اشتباه داراي تست منفي مي گردند(موارد منفي کاذب = False negatives ) .چرا اين مطالب مهم است؟ هنگامي که يک برنامه غربالگري را انجام مي دهيم ، اغلب گروه بزرگي از مردم را داريم که د رغربال مثبت قرار مي گيرند. اينها هم شامل افراد واقعا بيمار هستند(مثبت حقيقي ) و هم افراد سالم (مثبت کاذب). موارد مثبت کاذب ازاين جهت حائز  اهميت است که تمام افراد غربال شده در اين گروه بايد آزمونهاي  پيچيده تر و پر هزينه تري را انجام دهند. يکي از مشکلات عديده اي که بوجود مي آيد تحميل بار اضافه به سيستم مراقبتهاي بهداشتي است. مشکل ديگر القا اضطراب و نگراني در افرادي است که به آنها گفته شده نتيجه آزمايشاتشان مثبت است. شواهد قابل ملاحظه حاکي از اين است بسياري از افرادي که انگ مثبت بودن غربالگري روي آنها زده مي شود ، حتي اگر نتيجه ارزيابي هاو آزمايشات بعدي منفي باشد، نمي توانند حس بيماربودن را بطور کامل در خود از بين ببرند. بعنوان مثال هنگاميکه در برنامه غربالگري کودکان از نظر بيماريهاي قلبي ، کودکي را مثبت تلقي مي کنند، والدين و کارکنان مدرسه با اين طفل رفتاري مشابه افراد معلول دارند حتي اگر به آنها گفته شود که نتيجه آزمايشات بعدي منفي بوده است. علاوه بر اين تفسير غلط آزمايشات غربالگري که نتيجه مثبت در پي دارند مي تواند مشکلاتي را از نظر استخدام و بيمه اين افراد بوجود آورد حتي اگر در تستهاي بعدي يافته مثبت قابل توجهي وجود نداشته باشد.
اما چرا موارد منفي کاذب مهم است؟ اگر فردي بيمار باشد ولي به اشتباه نتيجه آزمايش در وي منفي گردد ، خصوصا هنگاميکه پاي يک بيماري جدي و به تبع آن لزوم اقدامات درماني اساسي درميان است، مشکل واقعا بحراني است. بعنوان مثال اگر بيماري مورد نظر نوعي سرطان بوده که فقط در مراحل اوليه قابل علاج باشد ، نتيجه منفي کاذب مي تواند فرد را به مرگ محکوم نمايد. بنابراين اهميت نتايج منفي کاذب به ماهيت و شدت بيماري ، اثربخشي روشهاي درماني در دسترس و اين مطلب که اگر اقدامات درماني و مداخله جويانه درابتداي سير بيماري انجام گيرد، موثرتر است بستگي دارد.

آزمايشات مربوط به شاخصهاي دائما متغيرTests of Continuous Variables   

 

تا اينجا بحث زيادي راجع به آزمونهايي کرديم که تنها داراي ٢ نتيجه ممکن هستند: مثبت و منفي ، اما اغلب شاخصهايي را اندازه گيري مي کنيم که دائما در حال تغيير هستند نظير فشار خون و سطح خوني گلوکز . در اين گونه موارد ، نتايج مثبت و منفي وجود ندارد . بلکه بايد تصميم بگيريم سطحي را مشخص کنيم که نتايج بالاتر از آنرا مثبت وکمتر از آنرا منفي تلقي نمائيم. منحني شکل ٣-٤ را در نظر بگيريد .
 

 
شکل٣-٤ : غربالگري ديابت در يک جمعيت فرضي با ميزان شيوع ٥٠ درصدي .
 
 
 
 شکل A ٣-٤ جمعيتي را مشتمل بر ٢٠ فرد ديابتي و ٢٠ فرد غير ديابتي نشان مي دهد که بوسيله يک تست سنجش قند خون غربال شده اند. مقياس اين تست روي محور عمودي و بصورت ميزان بالا تا کم قند خون به نمايش در آمده است. افراد ديابتي با دايره هاي تو پر و غير ديابتي با دواير هاشور خورده مشخص شده اند . همانطور که مشاهده مي کنيم ، اگر چه سطح قند خون تمايل دارد که در افرا د ديابتي بيش از غير ديابتي ها باشد، ليکن هيچ حدي اين دو گروه را بطور واضح از هم جدا نمي کند. در هر ميزاني از سطح خوني گلو کز  مقداري هم پوشاني (Overlap ) بين افراد ديابتي وجود دارد.معهذا بايد يک سطح مشخص را در نظر بگيريم تا افرادي را که نتايج آزمايش آنها بالاتر از آن حد است مثبت تلقي کرده و بمنظور انجام آزمايشات بيشتر و تکميلي فرا بخوانيم وآندسته از افرادي که سطح خوني گلوکز آنها کمتر از حد تعيين شده است منفي در نظر گرفته و به آنها بگوئيم که نيازي به ارزيابي هاي بيشتر ندارند.
حال فرض کنيد اين سطح تعيين نسبتا بالا در نظر گرفته شده باشد(شکل ٣B -٤ ) در اين صورت واضح است که بگوئيم بسياري از افراد ديابتي ، مثبت تلقي نخواهند شد. از طرف ديگر اکثر افراد غير ديابتي بطور صحيح منفي تلقي خواهند شد، اگر اين نتايج را در يک جدول ٢ x ٢  پراکنده سازيم ميزان حساسيت تست، مطابق اين سطح تعيين % ٢٥ (٢٠/٥ ) و ميزان اختصاصي بودن آن%٩٠ (٢٠/١٨ )خواهد بود.
اما اگرسطح تعيين مورد نظر پائين باشدچه؟(شکل ٣C -٤ ) در اين حالت تعداد بسيار کمي از افراد ديابتي به اشتباه تشخيص داده مي شوند. پس مشکل چيست؟ نسبت بزرگي از افراد غير ديابتي اکنون داراي تست مثبت هستند. همانطور که در جدول ٢ x ٢ ديده مي شودميزان حساسيت تست در اين حالت % ٨٥ (٢٠ / ١٧ )بوده در حاليکه ميزان اختصاصي بودن تست تنها %٣٠ (٢٠ /٦ ) است.
مشکل اينجاست که درجهان واقعي هيچ خط عمودي نمي تواند افراد ديابتي را از غير ديابتي جدا کند و در حقيقت اين افراد با هم مخلوط هستند        (شکل ٣D -٤). در حقيقت حتي آنها را نمي توان بوسيله دايره هاي توپر و هاشور خورده ازهم تمييز داد(شکل ٣E -٤ )، بنابراين اگر ميزان سطح تعيين را بالا در نظر بگيريم (شکل ٣F -٤ ) تمام کسانيکه جواب تست آنها پائين تر از آن قرار گيرد مبتلا به بيماري نخواهند بود و نياز به بررسي بيشتر ندارند. اما اگر سطح مميز را پايين بگيريم (شکل٣G -٤ ) تمام آنهائيکه جواب آزمايششان بالاتر از آن باشد نياز به ارزيابي هاي بيشتر دارند.
شکل ٤-٤ داده هاي حقيقي را در ارتباط با توزيع سطح قند خون در افراد ديابتي و غير ديابتي نشان مي دهد. فرض کنيد که قرار بود اين جمعيت را غربا ل کنيم. اگر بخواهيم سطح مميز را چنان تعيين کنيم که تمام افرا د ديابتي را تشخيص دهيم (حساسيت %١٠٠ ) مي توانستيم آنرا در حد mg/d1  ٨٠ در نظر بگيريم .در اينصورت مشکلي که پيش مي آيد اين خواهد بود که خيلي از افراد غير ديابتي با تست مثبت هم به حساب خواهند آمد(اختصاصي بودن خيلي کم ) از سوي ديگر چنانچه سطح مميز را در حد mg/d1 ٢٠٠ قرار دهيم تمام افراد غير ديابتي با تست منفي (اختصاصي بودن %١٠٠) را در بر مي گيرد اما در عوض بسياري از افراد ديابتيک حقيقي را در محاسبه از دست مي دهيم ( حساسيت خيلي کم).
   
 
 
 

شکل٤-٤ : داده هاي حقيقي در ارتباط با توزيع سطح قند در افراد ديابتي و غير ديابتي
 
 
 
بنابراين يک تعادل پاياپاي بين ميزان حساسيت واختصاصي بودن وجود دارد، اگر ميزان حساسيت را با کاهش سطح مميز افزايش دهيم، ميزان اختصاصي بودن کم مي شود و اگر ميزان اختصاصي بودن را با افزايش سطح مميز زياد کنيم   ميزان حساسيت کم مي شود. به قول يک پير فرزانه :چيزي بعنوان غذاي آزاد نيست.
تصميم گيري در انتخاب يکي از دو حالت تعيين سطح مميزي بالا يا پايين ، همچنان بعنوان مشکلي در موارد مثبت و منفي کاذب ناشي از آزمايشات باقي مي ماند  
اين نکته مهم را بخاطر داشته باشيد که در غربالگري نهايتا گروههايي خواهيم داشت که مبناي طبقه بندي آنها نتايج آزمايش (مثبت و منفي ) مي باشد، ما هيچگونه اطلاعاتي در ارتباط با وضعيت حقيقي بيماري آنها نداريم. البته اين خود دليلي براي غربالگري است، عملا نتايج بدست آمده ، ٤ گروه را بوجود نمي آورد بلکه همانطور که در شکل  ٥-٤ ملاحظه مي کنيد ٢ گروه خواهيم داشت : يک گروه کسانيکه جواب تستشان مثبت بود و جهت آزمايشات اضافي و تکميلي بايد مراجعه کنند و يک گروه افراديکه جواب آزمايش آنها منفي بوده و نيازي به بررسيهاي بيشتر ندارند(شکل ٦-٤ ).
 
 
 

 
شکل٥-٤ : جعبه دياگرام نتايج ٤ گروه ممکن با بکاربردن غربالگري در يک آزمايش تقسيم بندي شده (دوگانه)
 
 

 
شکل٦-٤ : دياگرام گروه بندي همه افراد داراي نتايج مثبت آزمايش و همه افراد داراي نتايج منفي آزمايش در غربالگري
 
 
 
بنابراين انتخاب سطح مميزي بالا يا پايين براي غربالگري بستگي به ميزان اهميتي دارد که ما براي موارد مثبت کاذب و منفي کاذب قائل هستيم. موارد مثبت کاذب هزينه بر است (نگراني و مشکلات اقتصادي ) . ضمن اينکه متقاعد کردن افراديکه ابتدا به آنها گفته شده جواب آزمايششان مثبت است ولي بعدا معلوم گشته که جواب حقيقي آنها منفي است، بسيار مشکل مي باشد .علاوه بر اين موارد مثبت کاذب يک بار اضافي را به سيستم بهداشتي جامعه وارد مي کند اينگونه که گروه بزرگي ازمردم بايد جهت آزمايش مجدد، دوباره مراجعه کنند در حاليکه تعداد اندکي از آنها ممکن است بيمار باشند
از طرف ديگر افراديکه داراي جواب آزمايش منفي کاذب هستند، گفته مي شود که بيمار نبوده و نيازي به بررسي بيشتر ندارندو اين مسئله مي تواند منجر به چشم پوشي از بيماريهاي جد ي و خطرناک شودکه در مراحل اوليه قابل درمان هستند بنابراين انتخاب سطح مميزي به اهميت نسبي موارد کاذب مثبت و منفي کاذب دارد.

استفاده از آزمايشات چند گانه  Use  of  Multiple Tests  

 

غالبا ممکن است چندين تست غربالگري بطور متوالي يا همزمان مورد استفاده قرار گيرد ، نتايج حاصل از اين رويکرد به اختصار شرح داده مي شود.
آزمايش متوالي (دو مرحله اي) Sequential (two-stage) Testing :
در غربالگري از نوع متوالي يا دو مرحله اي ابتدا آزمايش کم هزينه تر ، کمتر تهاجمي و راحت تر را انجام مي دهند سپس آنهاييکه نتيجه آزمايششان مثبت باشدجهت تست پرهزينه تر ، تهاجمي و احتمالا سخت تر که ميزان حساسيت و درجه اختصاصي بالايي دارند ، مجددا فرا مي خوانند . اين کار بخاطر اين است که اميدوار باشيم با ارزيابي بيشتر افراد با جواب مثبت، مشکل موارد مثبت کاذب را کاهش دهيم، مثال فرضي  شکل ٧-٤ را در نظر بگيريد که در آن جمعيتي از نظر بيماري ديابت با آزمايشي که حساسيت آن %٧٠ و اختصاصي بودن آن %٨٠ است غربال مي شود.
 

 
شکل٧-٤ : نمونه فرضي از يک طرح غربالگري دو مرحله اي
 
 
 
داده هاي اين جدول چگونه بدست آمده اند؟ ميزان شيوع بيماري (Prevalence) در اين جمعيت %٥ است . بنابراين در جمعيت ١٠٠٠٠ نفري ، ٥٠٠ نفر مبتلا به بيماري هستند. با درجه حساسيت %٧٠ ، تست قادر خواهد بود ٣٥٠ نفراز ٥٠٠ نفري را  که بيمار هستند ، بدرستي تشخيص دهد. اختصاصي بودن ٨٠ درصدي آزمايش منجر به اين خواهد شد که ٧٦٠٠ نفر از ٩٥٠٠ نفري که سالم هستند بدرستي عاري ازديابت تشخيص داده شوند. با تمام اين اوصاف ١٩٠٠ نفر از ٩٥٠٠ نفر سالم داراي جواب مثبت مي باشند. نتيجه مي گيريم مجموعا ٢٢٥٠ نفر( ٣٥٠ + ١٩٠٠) که داراي جواب مثبت هستند بايد جهت آزمايش دوم فرا خوانده شوند.(بخاطر داشته باشيد که در زندگي واقعي خط عمودي در اختيار نداريم که افراد ديابتي را از غير ديابتي جدا کند لذا ما نمي دانيم ٣٥٠ نفر از ٢٢٥٠ نفر ديابت دارند).   
اکنون آن ٢٢٥٠ نفر را با تست دوم غربال مي کنيم (مثل تست تحمل گلوکز Glucose tolerance test ) که براي تحقق اهدافمان در اين مثال فرض مي کنيم که حساسيتي برابر %٩٠ و ويژگي معادل %٩٠ داشته باشدشکل ٨-٤ مجددا آزمايش ١و٢ را با هم نشان مي دهد که روي ٢٢٥٠ نفري که در اولين آزمون جواب مثبت داشتند و براي مرحله دوم فرا خوانده شده اند ، انجام شده است.
 

 
شکل٨-٤ : نمونه فرضي از يک طرح غربالگري دو مرحله اي
 
 
 
از آنجائيکه ٣٥٠ نفر (از ٢٢٥٠  نفر) بيماري را داشته و آزمايش حساسيتي معادل %٩٠ دارد، ٣١٥ نفر از ٣٥٠ نفر بدرستي بعنوان مورد مثبت تلقي مي شوندو چون ١٩٠٠ نفر (از ٢٢٥٠نفر) ديابت ندارندو تست ويژگي ٩٠ درصدي دارد، ١٧١٠ نفر از ١٩٠٠ نفر بدرستي بعنوان مورد منفي تلقي مي شوندو ١٩٠ نفر نيز داراي نتايج مثبت کاذب هستند.   
اکنون قادر خواهيم بود که با انجام ٢ آزمون بطور متوالي"حساسيت  خالص" (net  sensitivity ) و "ويژگي خالص" ( net  specificity ) را محاسبه نمائيم. بعداز خاتمه هر دو آزمايش ، ٣١٥ نفر از کل ٥٠٠ نفر اين جمعيت ١٠٠٠٠نفري بدرستي بعنوان مثبت در نظر گرفته شده اند.
حساسيت خالص = %٦٣=٥٠٠/٣١٥ ، همانطور که متوجه شديد با انجام هردو تست کاهشي در ميزان حساسيت خالص رخ داد. براي محاسبه ويژگي خالص ، در نظر داشته باشيد که ٧٦٠٠ نفر از ٩٥٠٠ نفر اين جمعيت که ديابت نداشتند ، بدرستي در مرحله اول غربالگري منفي بوده و ديگر مورد ارزيابي با آزمون دوم قرار نگرفتند. ١٧١٠ نفر اضافي از ٩٥٠٠ فرد غيرديابتي بدرستي در غربالگري مرحله دوم منفي تشخيص داده شدند. نتيجه مي گيريم ١٧١٠ + ٧٦٠٠ نفر از ٩٥٠٠ فرد غير ديابتي بدرستي منفي تلقي شدند، ويژگي خالص=%٩٨ =٩٥٠٠/٩٣١٠. پس در مي يابيم انجام هر دو تست منجر به افزايش ويژگي خالص شده است.
  

آزمايش همزمان Simultaneous  Testing

 

در عرصه باليني اغلب آزمونهاي چندگانه بطور همزمان مورد استفاده قرار مي گيرد. بعنوان مثال هنگامي که فردي در بيمارستان بستري مي شود ممکن است در بدو ورود فهرستي از آزمايشات براي وي انجام شود، هنگامي که آزمونهاي چند گانه بطور همزمان براي تشخيص يک بيماري خاص بکار برده مي شود، در صورتيکه جواب يکي يا تعداد بيشتري از آزمونها مثبت باشد ، عموما فرد مثبت تلقي  مي شودو اگر در تمام آزمونها جواب منفي بدست آمد، وي منفي در نظر گرفته مي شود. تاثير اين نوع رويکرد به ويژگي و حساسيت يک آزمون با آنچه در نوع متوالي گفته شد متفاوت است.در آزمون متوالي هنگامي که افراد مثبت درمرحله اول را مجددا آزمايش مي کنيم، کاهشي در حساسيت خالص و افزايشي در ويژگي خالص بوجود مي آيد. اما در آزمون همزمان ، از آنجا که تلقي فرد بعنوان مثبت منوط به جواب مثبت فرد در يک يا تعداد بيشتر و يا تمام تستهاست ، حساسيت خالص است که افزايش نشان مي دهد. از طرف ديگر چون در آزمون همزمان منفي در نظرگرفتن شخص در گرو منفي شدن تمام آزمايشات است ، اين ويژگي خالص است که کاهش نشان مي دهد.
با توجه به نتايج بدست آمده تصميم گيري در مورد انتخاب روش متوالي يا همزمان در غالب موارد به اهدافي بستگي دارد که منظور از انجام آزمايش ، نيل به آن مقاصد است.مثلا اينکه آيا هدف از تست غربالگري است يا مقاصد تشخيصي، همچنين ممکن است ملاحظات ديگري در بين باشد نظير طول مدت بستري در بيمارستان ، هزينه و درجه تهاجمي بودن آزمونهاو يا مسائلي نظيربيمه از کار افتادگي ونقص عضو.

ارزش پيش آگهي تست Predictive  Value of  a Test    

 

در خيلي ازموارد اين سئوال مطرح شده است که يک آزمايش تا چه اندازه به خوبي مي تواند افراد بيمار و غير بيمار را تشخيص دهد، اين مسئله خصوصا در غربالگري گروههاي جمعيتي با زندگي آزاد ، بسيار مهم است. در حقيقت پرسش ما اين است که اگر جمعيتي را غربال مي کنيم چه نسبتي از آنهائيکه بيمار هستند بدرستي تشخيص داده مي شوند؟مسلما اين بحث مهمي در حيطه سلامت عموم جامعه مي باشد. در عرصه باليني ، ممکن است سئوال متفاوتي براي پزشک مطرح شود : اگر جواب آزمايش فردي مثبت است، چقدر احتمال دارد که اين فرد بيمار باشد؟ پاسخ اين سئوال " ارزش پيش آگهي مثبت" (Positive Predictive Value ) ناميده مي شود. به بيان ديگر چه نسبتي از بيماران با تست مثبت واقعامبتلا به بيماري هستند؟ براي محاسبه ارزش پيش آگهي ، تعداد موارد مثبت حقيقي را به کل موارد مثبت (مثبت حقيقي + مثبت کاذب) بخش مي کنيم. اجازه دهيد باز گرديم به مثال جدول ١-٤ که درآن ١٠٠٠ نفر تحت غربالگري قرار گرفتند. همانگونه که در تابلوي ٣-٤ مشاهده مي کنيد ، يک جدول ٢ x ٢  ، نتاي