سيرطبيعي بيماري : روشهاي بيان پيش آگهي

 

تا بدينجا آموخته‌ايم که چگونه مي‌توان با استفاده از آزمونهاي تشخيصي و غربالگري ، افراد بيمار و سالم را گروهبندي کنيم. هنگاميکه بيماري در فردي تشخيص داده مي‌شود، پرسشي به ذهن خطور مي‌کند که چگونه مي‌توان سير طبيعي بيماري را با کمک واژه‌هاي کمي مشخص نمود؟ اين امر بدلايل متعدد از اهميت زيادي برخوردار است : اول اينکه توصيف شدت بيماري به منظور اولويت بندي ارائه خدمات پزشکي و برنامه‌هاي سلامت عمومي ، لازم است. ثانيا بيماران اغلب سوالاتي را در ارتباط با آينده بيماري خود ( پيش آگهي = Prognosis ) مطرح مي‌کنند. سوما چنين کميتهايي براي تغيين يک حد پايه در روند طبيعي بيماري مهم است زيرا مي‌توان اثرات روشهاي درماني جديد عرضه شده را با نتايج مورد انتظار در نبود اين روشها مقايسه نمود. وانگهي در صورتيکه روشهاي درماني مختلف نظير درمان طبي يا اقدام جراحي، يا دو شيوه جراحي براي يک بيماري در دسترس باشد، مايليم بتوانيم اثر بخشي روشهاي مختلف درمان را با هم مقايسه کنيم.

اين فصل به معرفي برخي شيوه ها مي‌پردازد که بوسيله آنها مي‌توان پيش آگهي را با واژه‌هاي کمي در گروهي از بيماران توصيف نمود. لذا در اين بخش ، سير طبيعي بيماري ( پيش آگهي) شرح داده مي‌شود و سپس در فصول آينده به بحث در مورد راههاي مداخله در روند طبيعي بيماري بمنظور بهبود پيش آگهي، مي‌پردازيم : چگونه مناسبترين دارو يا درمانهاي ديگر انتخاب مي‌شود؟ ( فصل ٦ و ٧ ) و چگونه مي‌توان بيماري را زودتر از آنچه در روند طبيعي بيماري معمول است تشخيص داد تا درمان موثرتر باشد؟  ( فصل ١٧)

اجازه دهيد بحث در مورد پيش آگهي را با معرفي شماتيک سير طبيعي بيماري در بيماران مطابق شکل ١ - ٥ آغاز نماييم. نقطه A نمايانگر شروع بيولوژيک بيماري است. اغلب اين نقطه قابل تشخيص نمي‌باشد: اين مرحله بصورت تحت باليني اتفاق مي‌افتد. که شايد نتيجه تغيير تحت سلولي ( Subcellular) نظير تغييرات DNA باشد. در نقطه‌اي از سير پيشرفت بيماري ( نقطهP) در صورت جستجو مي‌توان به شواهد پاتولوژيک بيماري دست يافت. بعد از اين مرحله علائم و نشانه‌هاي بيماري بروز مي‌کند ( نقطه S) و کمي بعد از آن بيمار ممکن است به مراکز بهداشتي و درماني مراجعه کند. (نقطه M )

 

سپس ممکن است تشخيصي براي بيمار مطرح گردد ( نقطه D) و بعد از آن درماني صورت پذيرد (نقطه T) و روند آتي بيماري ممکن است منجر به بهبودي ، کنترل بيماري ( همراه يا بدون ناتواني) و يا حتي مرگ باشد.

در کدام نقطه مي‌توان مدت زماني بقاي بيمار را به کميت در آوريم؟ بطور ايده‌آل ترجيح بر آن است که اين کار را در زمان شروع بيماري انجام دهيم ( شروع بيولوژيک) ولي عموما اين کار غير ممکن است زيرا زمان شروع بيولوژيک در فرد را نمي‌توانيم تشخيص دهيم. اگر مبناي محاسبه را شروع نشانه هاي بيماري (Symptoms) در نظر بگيريم آنگاه بايد تغيير بزرگي را در شناخت نشانه ها توسط بيمار معرفي نماييم. عموما به منظور استاندارد کردن محاسبات، مدت زمان بقاي بيمار را از لحظه تشخيص بيماري بحساب مي‌آورند. حتي اين روش نيز از تغيير پذيري در امان نيست زيرا بيماران در زمانهاي گوناگون جهت مراقبتهاي پزشکي مراجعه مي‌کنند. علاوه بر اين هنگاميکه مبناي محاسبه، زمان تشخيص بيماري در نظر گرفته مي‌شود، بيماراني که قبل از تشخيص بيماريشان فوت مي‌کنند ، در محاسبات بحساب نمي‌آيند.

سوال مهمي که در اين رابطه مطرح مي‌شود اين است :تشخيص بيماري چگونه انجام ميشود؟ آيا تست تشخيصي قطعي براي بيماري وجود دارد؟ اغلب چنين آزمايشي در دسترس نيست. گاهي اوقات ممکن است بيماري را با جداسازي عامل عفوني تشخيص داد ولي از آنجا که مردم حامل بسياري از ارگانيسمها هستند، بدون اينکه دچار عفونت باشند، هميشه نمي‌دانيم که آيا واقعا اين ميکروارگانيسم جدا شده عامل بيماري است يا خير. در برخي بيماريها ممکن است ترجيح دهيم تشخيص را بر اساس نمونه برداري بافتي تاييد کنيم اما اغلب تفاوتهاي زيادي در تفسير لام مورد نظر توسط آسيب شناسان مختلف وجود دارد. بنابراين هنگاميکه مي‌گوييم مبناي محاسبه مدت زمان بقاي بيمار، لحظه تشخيص بيماري است ، اين مطلب هميشه دقيق و واضح نيست. پس بايد اين موضوع را هنگام بحث راجع به رويکردهاي مختلف به تخمين پيش آگهي مد نظر داشته باشيم. پيش آگهي را مي‌توان هم با واژه‌هاي مرگ ناشي از بيماري و هم با اصطلاحات بقاي بعد از بيماري بيان نمود. در زير به تشريح هر دو رويکرد مي‌پردازيم، البته در نهايت هدف غايي بحث ما، مرگ است. از آنجاييکه مرگ يک اتفاق عمومي است، ما در مورد مردن يا نمردن صحبت نمي‌کنيم. بلکه منظور ما دوره زماني است که به مرگ ختم مي‌شود. البته بايد به ساير نتايج نهايي نيز توجه داشت نظير فاصله بين تشخيص تا عود بيماري ، ناتواني و يا تغيير در کيفيت زندگي فرد که مي‌توانند تحت تاثير درمانهاي موجود و يا حدودي که در آن برخي علائم بيماري عليرغم طولاني نشدن مدت زندگي ، تخفيف مي‌يابند. تمام اينها روشهاي مهمي هستند اما در اين فصل مورد بحث قرار نمي‌گيرند.

 

 

ميزان کشندگي بيماري Case- Fatality Rate

 

اولين راه براي بيان پيش آگهي ، ميزان کشندگي است که در فصل سوم در مورد آن صحبت شد. اين ميزان بنا به تعريف عبارتست از موارد مرگ ناشي از بيماري بخش بر تعداد کل بيماران مبتلا. اگر فردي به يک بيماري مبتلا باشد ، احتمال مرگ او در نتيجه بيماري چقدر است؟ توجه داشته باشيد که مخرج کسر ميزان کشندگي، تعداد کل افراد مبتلا به آن بيماري است و اين با ميزان مرگ و مير (Mortality rate) که در آن مخرج کسر، کل افراد در معرض خطر مرگ ناشي از آن بيماري هستند، متفاوت است. يعني افراديکه بيمار هستند و آنهاييکه ( هنوز) بيمار نيستند اما در معرض خطر ابتلا به بيماري قرار دارند.

در ميزان کشندگي ، هيچ صحبت صريح و شفافي از زمان نمي‌شود. هر چند که واژه زمان بطور تلويحي در آن مستتر است زيرا ميزان کشندگي عموما براي بيماريهاي حاد مورد استفاده قرار مي‌گيرد که مرگ، ( اگر اتفاق افتد) در زمان کوتاهي بعد از تشخيص بوقوع مي‌پيوندد. از اينرو اگر سير طبيعي بيماري شناخته شده باشد، ميزان کشندگي اشاره به مدت زمان بين تشخيص تا لحظه‌اي که انتظار داريم مرگ اتفاق افتد، دارد.

ميزان کشندگي بيش از همه براي بيماريهايي مناسب است که دوره کوتاهي داشته و شرايط حادي ايجاد مي‌کنند. در بيماريهاي مزمن که مرگ ممکن است سالها بعد از تشخيص و آنهم احتمالا بخاطر ساير علل اتفاق افتد، استفاده از اين روش کمتر کارا خواهد بود. بنابراين از روشهاي مختلفي براي بيان پيش آگهي در اين بيماريها استفاده خواهيم نمود.

 

 

نفر - سال  Person - Years

 

يکي از روشهاي مفيد براي بيان ميزان مرگ و مير حاصل قسمت تعداد مرگ بر نفر - سال در گروه مورد شاهد است. از آنجاييکه افراد مختلف براي مدت زمانهاي متفاوت، مورد مشاهده قرار مي‌گيرند، واحدي که براي مدت زمان مشاهده بکار مي‌رود نفر - سال است. بعنوان مثال تعداد نفر - سال براي دو شخص که مدت ٥ سال مورد مشاهده قرار گرفته‌اند معادل ١٠ نفر است که مدت يکسال تحت نظر بوده‌اند ( ١٠ نفر - سال ) ( شکل ٢ - ٥ ) ، تعداد نفر - سالها را ميتوان با هم جمع کرد و تعداد وقايع ( نظير مرگ ) را بر حسب نفر سال بدست آمده محاسبه نمود.

 

شکل ٢-٥: ٢ مثال از ١٠ نفر سال که ٥ نفر هر کدام براي ٢ سال تحت نظر بودند يا ٢ نفر که هرکدام براي ٥ سال تحت نظر بودند.

 

 

يکي از مشکلاتي که در کاربرد نفر - سال به اين شيوه وارد است، آنست که ما فرض نموديم هر نفر - سال با هر نفر - سال ديگري معادل است در حاليکه چنين چيزي حقيقت ندارد. مجددا شکل ٢ - ٥ را که در مثال از ١٠ نفر - سال را نشان داده است مرور کنيد : ٢ نفر که هر يک براي ٥ سال مورد مشاهده قرار گرفته‌اند و ٥ نفر که هر کدام ٢ سال تحت نظر بوده‌اند. آيا اين دو معادلند؟

شرايطي را در نظر بگيريد که در شکل ٣ - ٥ بتصوير کشيده شده است. در اينجا دوره زماني بيشترين ميزان خطر از اندکي بعد از تشخيص تا حدود ٢٠ ماه بعد از تشخيص مي‌باشد. واضح است که اکثر موارد نفر - سال در مثال اول ( بالا) خارج از دوره خطر قرار دارند. در مقابل اکثرا فواصل زماني ٢ ساله از ٥ نفري که در قسمت پايين نشان داده شده‌اند درست در دوره حداکثر خطر قرار داردند. نتيجه مي‌گيريم در گروه پاييني نسبت به گروه بالايي بيشتر انتظار مرگ داريم.

 

شکل ٣-٥: ٢ مثال از ١٠ نفر سال که دوره زماني بيشترين ميزان خطر از اندکي بعد از تشخيص تا حدود ٢٠ ماه بعد از تشخيص مي باشد.

 

عليرغم آنچه گفته شد، استفاده از نفر - سال بعنوان مخرج کسر ميزان وقايع در بسياري از شرايط نظير آزمونهاي تصادفي ( فصول ٦ و ٧ ) و مطالعات گروهي ( فصل ٨ ) سودمند است.

 

 

بقاي ٥ ساله  Five - Year Survival

 

واژه ديگري که براي بيان پيش آگهي بکار گرفته مي‌شود بقاي ٥ ساله است. اين اصطلاح به کرات در پزشکي باليني،خصوصا در ارزيابي درمان هاي سرطان استفاده مي‌گردد.

بقاي ٥ ساله عبارتست از درصد بيماراني که طي ٥ سال بعد از شروع درمان و يا ٥ سال بعد از تشخيص بيماري، زنده هستند. عليرغم استفاده از اين واژه بايد خاطر نشان کرد هيچ چيز جادويي در مورد اين ٥ سال وجود ندارد. واضح است که هيچ تغيير بيولوژيک معنا داري بطور ناگهاني در راس ٥ سال از سير طبيعي بيماري بوجود نخواهد آمد که بخواهيم آنرا بعنوان نقطه پاياني تلقي کنيم. البته اکثر موارد مرگ ناشي از سرطان در طي همين مدت بعد از تشخيص بيماري اتفاق مي‌افتد. بنابراين بقاي ٥ ساله تنها بعنوان شاخصي از موفقيت درمان سرطان است.

در طي ساليان اخير يک اشکال در استفاده از بقاي ٥ ساله بيشتر چشمگير بوده است. اجازه دهيد به يک مثال فرضي بپردازيم: شکل ٤ - ٥ سير زماني بيماري يک خانم را نشان مي‌دهد که در سال ١٩٩٠، آغاز بيولوژيک سرطان پستان دروي بوده است. در آن زمان بيماري بصورت تحت باليني (Subclinical) بود و بيمار هم علامت و نشانه‌اي نداشت، تا اينکه در سال ١٩٩٧ اين فرد متعاقب احساس وجود غده‌اي در سينه به پزشک مراجعه کرد. طبيب هم بعد از تشخيص اقدام به ماستکتومي (Mastectomy) نمود. بيمار در سال ٢٠٠٠ بعلت سرطان متاستاز يافته جان سپرد. مطابق بقاي ٥ ساله که اغلب براي نشان دادن ميزان موفقيت درمان در انکولوژي بکار برده مي‌شود، اين بيمار يک مورد موفقيت آميز نبود زيرا تنها ٣ سال زنده ماند.

 

 

حال چنين تصور کنيد که اين خانم در جامعه‌اي زندگي مي‌کرد که برنامه‌هاي سازمان يافته پيشرفته‌اي جهت غربال سرطان سينه در آن اعمال مي‌شد. ( شکل ٥ -٥ ) مطابق قبل شروع بيولوژيک بيماري در سال ١٩٩٠ بوده اما در سال ١٩٩٤ بدليل انجام قسمت غربالگري توده بسيار کوچکي در سينه وي يافت مي‌شود. در همان سال تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرد و در سال ٢٠٠٠ فوت مي‌کند. ٦ سال زنده ماندن بعد از درمان ، مطابق بقاي ٥ ساله بايد يک مورد موفقيت آميز درماني تلقي شوند. در حاليکه اين بقاي طولاني تر، مصنوعي است. مرگ همچنان در سال ٢٠٠٠ اتفاق افتاد و عمر بيمار عليرغم تشخيص و درمان سريعتر، افزايش نيافت. آنچه بوقوع پيوست اين بود که فاصله زماني بين تشخيص ( و درمان ) و مرگ با کشف زودتر بيماري افزايش پيدا کرد در حاليکه تاخيري در زمان مرگ ايجاد نشد. ( فاصله زماني که طي آن تشخيص بيماري زودتر انجام شده است " زمان فرآوري "  Lead time گفته مي‌شود که به تفصيل راجع به آن در فصل ١٧ صحبت خواهيم کرد) لذا اين سوء تفاهم پيش مي‌آيد که نتيجه بگيريم با افزايش بقاي ٥ ساله ، نتيجهء حالت دوم بهتر از اول خواهد بود در حاليکه سير طبيعي بيماري که نقطهء پايان آن سال مرگ بوده هيچ تغييري نکرده است. در حقيقت تنها تغيير ايجاد شده اين بوده که وقتي تشخيص ٣ سال زودتر انجام گرفت ( ١٩٩٤ در مقابل ١٩٩٧ ) بيمار جهت سرطان سينه ٣ سال بيشتر تحت مراقبتهاي پزشکي طاقت فرسا قرار داشت.

 

 

بنابراين با انجام آزمونهاي غربالگري ممکن است افزايشي در بقاي ٥ ساله بوجود آيد نه بخاطر اينکه مردم بيشتر عمر مي‌کنند بلکه بدين سبب که تشخيص سريعتر داده شده است. اين نکته انحرافي را بايد بهنگام ارزيابي هر نوع آزمون غربالگري و قبل از اينکه نتيجه بگيريم مد نظر قرار داده و محاسبه کنيم.

مشکل ديگري که در ارتباط با بقاي ٥ ساله وجود دارد اين است که اگر مي‌خواهيم به طول عمر گروهي از بيماران که ظرف کمتر از ٥ سال گذشته شناخته شده‌اند نظري بيفکنيم مسلما نمي توانيم از اين قاعده استفاده کنيم زيرا محاسبه بقاي ٥ ساله در اين بيماران نياز به ٥ سال مشاهده دارد. بنابراين براي ارزيابي يک روش درماني که کمتر از ٥ سال قدمت دارد، استفاده از بقاي ٥ ساله شيوهء مناسبي نيست .

 

 

بقاي مشاهده شده  Observed Survival

 پايه منطقي جدول حياتي ( Life Table )

 

رويکرد ديگر، مشاهده واقعي بقاء در طول زمان است . براي اين منظور از جدول حياتي استفاده مي‌کنيم. اجازه دهيد محاسبه ميزانهاي مربوط به بقاء را با استفاده از جدول حياتي در قالب يك مثال مفهومي ارائه دهيم.

جدول ١- ٥ مطالعه فرضي نتايج درمان بيماراني را نشان مي‌دهد كه از سال ١٩٩٠ تا ١٩٩٤ تحت درمان قرار گرفتند و تا سال ١٩٩٥ تحت پيگيري بودند. ( تنها با يك نظر به اين جدول متوجه خواهيد شد كه اين يك مثال فرضي است زيرا هيچ بيمار پيگيري نشده‌اي در آن وجود ندارد) .

 

 

 

در اين تابلو ، در هر سال تقويمي از درمان ، تعداد بيماران درمان شده و تعداد بيماران زنده مانده در سالهاي تقويمي بعد از شروع درمان آورده شده است. بعنوان مثال از ٨٤ بيماريكه در سال ٩٠ تحت درمان قرار گرفتند، ٤٤ نفرشان در سال ٩١ زنده بودند. يكسال بعد از آن يعني در سال ٩٢ ، تنها ٢١ نفر باقي ماندند و به همين ترتيب ، نتايج جدول ١ - ٥ تمام داده‌هايي است كه براي ارزيابي درمان در دسترس است. اگر بخواهيم با استفاده از تمام داده‌هايي است كه براي ارزيابي درمان در دسترس است. اگر بخواهيم با استفاده از تمام داده‌هاي جدول به تشريح پيش آگهي بيماران درمان شده بپردازيم واضح است كه نمي‌توانيم از بقاي ٥ ساله استفاده كنيم زيرا تمام گروه بيماران كه شامل ٣٧٥ نفر مي‌باشند براي ٥ سال مورد پيگيري قرار نگرفته‌اند. مي‌توان بقاي ٥ ساله را براي ٨٤ بيماري مورد استفاده قرار داد كه در سال ١٩٩٠ درمانشان آغاز و تا سال ١٩٩٥ تحت پيگيري بودند زيرا اينها تنها گروهي هستند كه براي ٥ سال مورد نظارت قرار گرفتند. قاعدتا بايد مابقي داده‌ها را كنار بگذاريم در حاليكه اين بمعني ناديده انگاشتن تلاشهاي گسترده و هزينه‌هاي هنگفتي است كه براي جمع آوري اين داده‌ها بكار برده شده است ضمن اينكه ازتأثير ميزان بقاي ساير بيماران در ارزيابي درمان چشم پوشي شده است. پس سؤال اينجاست كه چگونه مي‌توان از تمامي اطلاعات موجود در جدول ١ - ٥ براي تشريح ميزان بقاء بيماران مورد مطالعه استفاده نمود؟

براي استفاده از تمامي داده ها ، اطلاعات جدول ١ - ٥ را بصورتيكه در جدول ٢ - ٥ آمده است مجددا مرتب مي‌كنيم در اين جدول تعداد بيمارانيكه درمانشان آغاز شده و نفراتي كه طي سالهاي متوالي از شروع درمان زنده مانده‌اند ، آورده شده است. توجه داشته باشيد.

 

 

 بيمارانيكه در سال ١٩٩٤ شروع به درمان نموده‌اند تنها براي يكسال پيگيري شده‌اند زيرا مدت مطالعه در سال ١٩٩٥ پايان يافته است.

حال با داده‌هايي كه به اين صورت تنظيم شده‌اند چگونه مي‌توان از جدول استفاده نمود؟ ابتدا ء سؤال كنيم احتمال زنده ماندن بيماران طي يكسال بعد از شروع درمان چقدر است؟( جدول ٣ - ٥ ). براي پاسخ به اين پرسش بايد تعداد كل بيمارانيكه درمان را آغاز كرده‌اند (٣٧٥ نفر ) و تعداد كسانيكه بعد از يكسال از شروع درمان زنده مانده‌اند ( ١٩٧ نفر) را محاسبه كنيم. به اين ترتيب احتمال بقاء در سال اول (‍‍ ‍P1) عبارتست از 

0.525 = 197  = P1

             375      

 

 

پرسش بعدي كه مطرح مي‌شود اين است : از بين كسانيكه طي يكسال بعد از شروع درمان زنده مي‌مانند، چه تعداد در سال دوم هم باقي مي‌مانند؟ همانطور كه در جدول ٤ - ٥ ملاحظه مي‌كنيد  ١٩٧ نفر تا سال اول زنده مانده‌اند اما براي ٤٣ نفر از آنها ( آنهائيكه در سال ١٩٩٤ درمان را تجربه كرده‌اند) اطلاعات ديگري در اختيار نداريم زيرا اين تعداد تنها براي يكسال مورد پيگيري قرار گرفته‌اند. از آنجائيكه ٧١ بيمار تا سال دوم زنده مانده‌اند احتمال بقاء در سال دوم را ‍‍(P2) در صورت بقاء بيماران در سال اول بصورت زير محاسبه مي‌كنيم.

                              0.461 =     71         =  P2

                                             43- 197 

 

عدد ٤٣ را به اين علت کم کرديم که هيچ اطلاعي از وضعيت آنها در سال دوم نداريم.

به همين ترتيب پيش مي‌رويم. اکنون مي‌خواهيم بدانيم از بين افراديکه تا انتهاي سال دوم زنده مانده‌اند با چه احتمالي تا انتهاي سال سوم هم زنده مي‌مانند؟

مطابق جدول ٥ -٥ مجموعا ٣٦ نفر تا انتهاي سال سوم باقي مانده‌اند. اگر چه ٧١ نفر تا سال دوم زنده بوده‌اند ولي اطلاعات بيشتري در مورد ١٦ نفر از آنها که بر اساس زمان تحقيق دير درمان را شروع کردند نداريم. بنابراين بايد عدد ١٦ را از ٧١ کسر کنيم. احتمال بقاء در سال سوم را (P3) بصورت زير محاسبه مي‌كنيم:

            0.655 =       36       =  P3

                            16 - 71

 

جدول٥-٥: تجزيه و تحليل در بيماران درمان شده از سال ١٩٩٠ تا ١٩٩٤ و پيگيري آن تا سال ١٩٩٥

 

اكنون مي‌خواهيم بدانيم اگر بيماري تا انتهاي سال سوم زنده مانده است ، احتمال اينكه تا انتهاي سال چهارم هم زنده بماند چقدر است؟ همانطور كه در جدول ٦ - ٥ ملاحظه مي‌كنيد مجموعا ٢٦ نفر تا آخر سال سوم زنده بودند اما اطلاعات ما راجع به ١٣ نفر از آنها به همين جا ختم مي‌شود. چون ١٦ نفر در سال چهارم باقي مانده‌اند احتمال بقاء در سال چهارم ( P4) در صورت بقاء در سال سوم عبارتست از :

                  0.696 =    16     = P4

                                13 - 36

 

 

 

بالاخره همين محاسبه را براي سال پنجم انجام مي‌دهيم ( جدول ٧ - ٥ ). ١٦ نفر تا سال چهارم زنده مانده‌اند كه از بين آنها ٦ نفر فاقد اطلاعات بعد از اين زمان مي‌باشند. از آنجاييكه ٨ نفر تا انتهاي سال پنجم باقي ماندند احتمال بقاء در سال پنجم (‍P5) در صورت بقاء در سال چهارم بصورت زير محاسبه مي‌شود.

              0.800 =     8      = P5

                            6 - 16

 

 

 

حال با استفاده از تمام داده‌هايي كه محاسبه كرده‌ايم مي‌خواهيم بدانيم احتمال بقاي 5 ساله چقدر است ؟ جدول 8 - 5 تمام احتمال بقاء در هر سال را بصورت جداگانه نشان مي‌دهد ( همانطور كه محاسبه كرده بوديم).

به پرسش اوليه برمي‌گرديم: اگر فردي وارد اين مطالعه تحقيقاتي شود احتمال زنده ماندن وي طي 5 سال بعد از شروع درمان چقدر است ؟ احتمال بقاي 5 ساله حاصلضرب احتمال بقاء سالهاي مختلف مي‌باشد يعني

                P1× P2 × P3 ×P4× P5 - احتمال بقاي 5 ساله

    0.800× 0.696 ×0.655 ×0.461 ×0.525 =

                                      0.88  يا  8.8 % =

 

 

 

احتمال بقا براي دوره‌هاي مختلف زماني در جدول 9 - 5 آمده است .

 

 اين محاسبات را مي‌توان بصورت گرافيكي در منحني بقاء مطابق شكل 6 - 5 ارائه داد. حتما توجه داريد كه محاسبات با استفاده از كليه داده‌ها من جمله اطلاعات بيمارانيكه حتي براي 5 سال كامل تحت پيگيري نبودند، صورت گرفت. بعنوان يك نتيجه استفاده از داده‌ها اقتصادي و پر بازده  است.

 

 

محاسبه جدول حياتي

 

بياييد داده‌هاي اين مثال را به شكل استاندارد ستوني كه معمولا براي محاسبه جدول حياتي مورد استفاده قرار مي‌گيرد، در آوريم. در مثالي كه راجع به آن بحث شد، افراديكه اطلاعات در مورد آنها برداري طي 5 سال كامل در دسترس نبود،آنهايي بودند كه در زمانهايي بعد از شروع مطالعه تحت درمان قرار گرفتند لذا نمي‌توانستند 5 سال تمام تحت نظر باشند. علاوه بر اين بهنگام مطالعه روي ميزان بقاء همواره ممكن است از تعداد افراد در طول زمان پيگيري كاسته شود كه اين بعلت عدم دسترسي به آنها و يا عدم مشاركت در تحقيق مي‌باشد. در محاسبه جدول حياتي افراديكه اطلاعاتشان براي يك دوره كامل در دسترس نيست ( بعلت امكانپذير نبودن ارائه پيگيري و يا مشاركت در طرح مدتي بعد از آغاز آن ) حذف شدگان ( Withdrawals) ناميده مي‌شوند.

جدول 10 - 5 داده‌هاي اين مثال را با اطلاعات جمع آوري شده از تعداد موارد مرگ و تعداد افراد حذف شده در هر فاصله زماني نشان مي‌دهد. هر يك از ستونها بعنوان مرجع شماره گذاري شده‌اند. رديف هاشور خورده حاوي واژه‌هايي است كه اغلب در محاسبات جدول حياتي مورد استفاده قرار مي‌گيرد 5 رديف ديگر جدول حاوي داده‌ها و اطلاعات مربوط به 5 سال مطالعه است . ستونهاي جدول به قرار زير هستند.

 

 

ستون 1 : فهرست دوره‌هاي زماني بعد ازشروع درمان .

ستون 2 : تعداد افراديكه در آغاز هر دوره زماني زنده بودند.

ستون 3 : تعداد افراد فوت شده در طي آن دوره زماني .

ستون 4 : تعداد افراديكه يك فاصله زماني از مطالعه حذف شدند. اينها شامل افرادي مي‌شوند كه يا بدليل عدم دسترسي به‌آنها و يا ثبت نام آنها بعد از شروع تحقيق ، امكان پيگيريشان در طول يك دوره كامل امكانپذير نبود.

جدول 11 - 5 داراي چهار ستون اضافي نسبت به جدول 10 - 5 مي باشد .

 

 

 محاسبات مربوطه در اين ستونها آمده است. ستونهاي جديد به قرار زير مي‌باشند:

ستون 5 : تعداد افراديكه در هر مقطع زماني قويا در معرض خطر مرگ قرار دارند. چنين فرض مي‌كنيم كه حذف شدگان در هر نقطه زماني از يك دوره به شكلي واحد در كل آن دوره زماني از مطالعه خارج شده باشد( خصوصا هنگاميكه دوره زماني كوتاه باشد). بنابراين چنين مي‌پنداريم كه اينان براي نصف دوره زماني در معرض خطر قرار داشتند. لذا براي محاسبه تعداد افراد در معرض خطر در طي هر دوره زماني مطابق راس ستون 5، نصف افراد حذف شده را در طول آن دوره كسر مي‌كنيم.