درمان بيمار                               Care of the patient
    نوشته:    Francis Weld Peabody  

احتمال مي رود که اکثر روشهاي آموزشي زير آتشي از انتقادهاي عمومي قرار داشته باشد،‌اگر آموزش تنها بدست معلمان واگذار شده بود احتمال آن بود که زود مضمحل شود. آموزش پزشکي کمتر از در جا زدن رنج مي برد ، اما هر گاه انتقادات عموم مردم متوقف شود حرفه پزشکي خود به تنهائي محرک به حرکت در آوردن مجموعه راکد و پاک کردن آن از رسوبات ته نشين شده مي  باشد . اکثر انتقادات معمولي پزشکان قديمي تر آنست که فارغ التحصيلان جوان مقادير بسيار زيادي از مکانيسم بيماريها را فرا گرفته اند ولي تجربه بسيار اندکي در مورد پزشکي حرفه اي دارند - يا بي پرده بگوئيم -  خيلي " علمي " هستند و چگونگي رفتار با بيماران را نميدانند .

     شخص وادار ميشود که سئوال کند آيا پزشکان نسل هاي قبل هنگاميکه به تازگي  وارد اين حرفه مي شدند  نيزدچار شک و  ترديد در سئوالاتي که کاملا متناسب با شغلشان بود مي شدند ، و به قدري ابهامات و تاريکيها در مسيرشان وجود داشت که منجر به  گيج شدنشان درمورد‌ آنچه که درمدرسه مشکل تر  تجربه آموخته بودند با آنچه که در مدرسه پزشکي فرا گرفته بودند ، مي شد .

اما شکوه و شکايت ( از اين وضع ) يک موضوع جدي است که تعداد زيادي از فارغ التحصيلان جديد اتفاق نظر دارند که آنچه درطبابت واقعي مي يابند اين است که با موقعيتهايي روبرو مي شوند که از قبل براي آن مهيا و آماده نشده اند . هر جايي که دود زيادي هست قطعا آتش بزرگي برپاست ، و مشکل دانش آموزان و معلمان اين است که چگونه بي اعتمادي و بد گماني دائمي را کاهش دهند و آنرا مهار کنند .
     در آغاز ، بايد اين حقيقت را قبول کنيم که يک شخص نبايد انتظار داشته باشد ظرف مدت ٤ تا ٥ سال که دوره تحصيلات پزشکي را مي گذراند ، بتواند مثل يک پزشک مجرب و ماهر باشد . حرفه پزشکي يک تجارت نيست که بشود آنرا آموخت ، بلکه شغلي است که بايد بدان وارد شد . پزشکي فضاي هميشه گسترده اي است که نيازمند مطالعه اي مستمر و تجربه اي طولاني جهت برقراري ارتباطي نزديک با بيمار است . آنچه که از دانشکده هاي پزشکي  ميتوان انتظار داشت، فراهم نمودن پايه هايي براي ساختن بنا روي آن است .
وقتي شخص پيشرفت شگفت آور علم در رابطه با پزشکي را در طي ٣٠ سال گذشته مي بيند که حجم بسيار زيادي از مطالب علمي بايستي  در دسترس پزشکان جديد قرار گيرد ، شگفت انگيز نيست که مدارس پزشکي  به اين مسئله آموزش بيشتر و بيشتر توجه کنند و هنگاميکه در کار سخت پذيرش و همبستگي دانش جديد جذب شده اند ، آنگاه استفاده از مبادي و اصول علم در تشخيص و درمان بيماريها که تنها يک جنبه محدود از طبابت است ، مورد توجه قرار نمي گيرد . طبابت در مفهوم وسيعش شامل ارتباط کامل بين پزشک و بيمارش است و اين يک هنر است که بر اساس وسيع علوم پزشکي است . اما در عين حال با در بر داشتن تمام موارد هنوز هم خارج از قلمرو هر علمي مي ماند . هنر پزشکي  و علم پزشکي  مخالف يکديگر نيستند بلکه مکمل يکديگرند . در اينجا تفاوت زيادي بين علم پزشکي وهنرپزشکي با دانش هوانوردي و هنر پرواز کردن وجود ندارد . طبابت خوب مستلزم درک علومي است که ساختارپزشکي جديد را تشکيل مي دهند،اما بديهي است که آموزش حرفه اي بي نقص درپزشکي بايد شامل آموزش تجهيزات بسيار گسترده اي باشد . بنابراين ، مشکلي که مي خواهم مورد بررسي قرار گيرد ، اين است که آيا تحت شرايط آموزش فعلي مدارس پزشکي مي توان به ديدگاه کاملتر رسيد ؟
آيا هنر پزشکان مجرب مي تواند بر ستون اصلي علوم بنيادي قرار گيرد ، بصورتيکه مانند يک درخت رشد مناسب و منظمي از پزشکي بوجود آيد و برگهاي آن درخت جهت " شفاي ملتها " بکار رود ؟
      پزشکي که در مورد مراقبت از بيماران صحبت مي کند ، طبيعتا به اين موارد همانطوريکه در حرفه پزشکي هستند فکر ميکند ،‌ اما معلمي که سعي در پروردن دانشجويان پزشکي دارد فورا با اين واقعيت روبرو مي شود که حتي اگر تلاش هم بکند ،‌ نمي تواند شرايط را طوري بسازد که تحت اين شرايط پزشکي باليني را دقيقا مطابق و مشابه با تجربيات واقعي تدريس کند . مشکل اوليه اين است که آموزش عمدتا بايد در بخشها و درمانگاههاي بيمارستانها انجام شود نه در منزل بيمار و مطب پزشک . ماهيت طبابت يک موضوع کاملا شخصي ميباشد ، ويکي از تفاوتهاي اصلي بين مطب خصوصي طبابت در بيمارستان اين است که دومي هميشه تمايل به رسمي شدن دارد . در نگاه اول ممکن است مسئله بصورت يک نکته مهم بنظر نيايد ، اما در حقيقت اصل مطب همين است . معالجه و درمان يک بيماري  ممکن است کاملا مشخص باشد ، ولي  رفتار با بيمار بايد کاملا " اختصاصي " باشد . نميتوان اهميت روابط صميمي بين پزشک و بيمار را کم تائيد کرد، زيرا که تشخيص بيماري و درمان آن در موارد بسيار زياد مستقيما به اين روابط وابسته است و نارسائي در ايجاد اين روابط توسط پزشکان جوان دليل اصلي عدم موفقيت آنان در درمان بيماران است .
   بيمارستانها - مثل ساير موسسات ديگربا عاليترين ايده ال هاي انساني پايه ريزي شده اند - و در معرض تبديل شدن به ماشينهاي بي روح هستند و حتي پزشکي که راحتي بيمار فکر اصلي اوست اکثراوقات قلبا مي فهمد که فشار کار او را وا ميدارد تا بيشتر به بيمارهاي بد حال و بيماراني که امراضشان براي سلامت جامعه مخاطره آميز است توجه کند. در چنين مواردي پزشک بايد ابتدا بيماري مشخصي را معالجه کند ، آنوقت زمان کمتري باقي مي ماند تا بيش از يک رابطه شخصي سطحي با بيمار برقرار کند .
بعلاوه ، شرايطي که تحت آن پزشک بيمارش را مي پذيرد، کاملا شرايط مساعدي براي ايجاد روابط شخصي صميمانه که در طبابت خصوصي وجود دارد نيست ، يک صورت بارز و برجسته از بستري شدن اين است که بطور کامل بيمار را از محيطي که به آن عادت کرده است دور مي کند . البته ، اين مورد ممکن است  کاملا مطلوب باشد ، ويکي از دلايل اصلي براي فرستادن شخص به بيمارستان ، دور کردن وي از محيط خانه است ، که اغلب محيطي نا مساعد براي بدست آوردن مجدد سلامتي است ، چه شخص فقير باشد يا ثروتمند ، اما در عين حال براي پزشک به همان اندازه ، دانستن خصوصيت دقيق آن محيط ها اهميت دارد .
     هر کسي ، چه بيمار يا سالم ، آگاهانه يا نااگاهانه به طريقي تحت تاثير يکسري نيروهاي مادي و معنوي قرار گرفته است ، که به زندگيش مربوط مي شود ، و بويژه در مورد افراد بيمار ، ممکن است اين نيروها بصورت يک محرک قوي عمل کند يا ملال آور باشد . وقتي که پزشک  يه خانه يک بيمار مي رود ، ممکن است از روي تجارب گذشته ، تمامي دور نماي زندگي خانوادگي او را بداند ، اما حتي موقعيکه بعنوان يک غريبه وارد مي شود ،او فرصت يافته است که بداند بيمارش چطور فردي است ، زندگيش چگونه است ،و سر نخي از اضطراب هاي مالي يا ناسازگاري  خانوادگيوي  بدست آورد و ممکن است خود را با يک بيمار ناسازگار ، سخت گير ، خود خواه و يا يک آدم عليل و ارام که تحت نفوذ خانواده است روبرو بينند ، و هنگاميکه درک مي کند که اين موارد چه عکس العملي بر روي بيمار دارد ، با او همدردي  کند و به او دلگرمي  دهد ، و يا او را تاديب  کند . در مورد آنچه که از آن بعنوان " تصوير باليني " صحبت مي شود تنها يک انسان بيمار در بستر نيست،  اين تصوير يک نقاشي هنري به سبک امپرسيونيسم از يک بيمار است که توسط خانه اش ، کارش ، خويشاوندانش ، دوستانش ، شاديها و غصه هايش ، اميد ها و هراس هايش احاطه شده است . اکنون ، کل زمينه بروز بيماري که قويا در علم نشانه شناسي به آن اهميت داده شده است ، در معرض از دست دادن جلوه اش در بيمارستان است . من مي گويم "  در معرض " چرا که به هيچ وسيله هيچوقت جلوه اش را از دست نمي دهد ، زيرا من معتقدم که تلاش مداوم و آگاهانه شخص تقريبا هميشه ميتواند آنرا در ديد مناسبي قرار دهد  . مشکل اين است که شخص در بيمارستان به استفاده ازبزرگنمائي غوطه ور در روغن  بجاي استفاده از عدسي  با قدرت کم عادت مي کند و به مرکز ميدان ديد بيشتر متمرکز ميشود.
 هنگاميکه يک بيمار وارد بيمارستان مي شود ، اولين چيزي که بطور معمول برايش اتفاق مي افتد اين است که هويت شخصي اش را گم  ميکند .  عموما  او بنام خودش که مثلا هنري جونز( Henry Jones ) باشد ناميده نمي شود ، بلکه بنام " نمونه تنگي ميترال در تحت دوم سمت چپ"  ناميده ميشود .  دلايل بسياري وجود دارد که چرا اين چنين است ، و نکته اين است که اگر چه بخودي خود نسبتا بي اهميت است ، اما مشکل اين است که کم و بيش يکراست به سمت بيماري مي کشاند که به دليل نمونه تنگي دريچه ميترال تحت درمان بوده است ، نه مثل يک شخص بيمار.   بيماري درمان شده است ، اما هنري جونز هنگاميکه براي همسر و فرزندانش نگران است و تمام شب را بيدار مانده است ، مشکلي را نشان ميدهد که بسيار پيچيده تر از آسيب شناسي و فيزيولوژي تنگي دريچه ميترال است ، ‌ و او خيلي آرام مستعد بهبود يافتن است مگر اينکه يک پزشک فهميده پي ببرد که چرا حتي مقدار زياد ديژ تيا ليس (Digitalis ) ( برگ خشک گياهي بنام ديژتياليس بوربورا مي باشد که در نارسائيهاي قلب مصرف ميشود و اثر آن کاهش تعداد ضربانات و افزايش قدرت انقباضي قلب مي باشد ) براي کاهش ضربان قلب نتيجه نمي دهد . هنري مبتلا به بيماري قلبي است ، اما او آنطوريکه براي آينده اش نگران است ، از ناراحتي تنفسي اش خيلي ناراحت نيست ، و گفتگو با يک دکتر فهميده که سعي مي کند موقعيت را براي او روشن و شفاف بسازد ، و همينطور دستيابي به يک مددکار اجتماعي براي پيدا کردن يک شغل مناسب ، حال او را بيشتر از کتابهاي پر از دارو و رژيم بهبودي مي دهد . هنري يک نمونه عالي از يک  بيماري مطمئن قلبي است ، و او از اينکه در نظر تمامي کارکنان جالب است ،‌ خوشحال مي باشد ، براي همين  اين مسئله باعث مي شود که او احساس کند که آنها منتهاي سعي خود  را براي معالجه او انجام خواهند داد، اما فقط بعلت اينکه او يک مورد جالب توجه است ، نمي تواند او را از انسان بودن با همان اميدها وترس هاي انساني جدا کند .
بيماري ايجاد يک حالت حساسيت هيجاني غير عادي  تقريبا در همه افراد ميکند ، و در بسياري موارد حالت هيجاني ، وقتي که در يک زمينه بيماري بدني باشد شدت بيشتري مي يابد . بيماري سرما خوردگي   دوره خود را در يک هفته صرف نظر از درمان طي مي کند ، اما يک پزشک با تجربه اين بيماري را توسط آرام کردن سرفه ها ، برگرداندن خواب به بيمار ، و دادن کمي دلگرمي به او ، مي تواند نيرو و قدرت بيمارش را حفظ کند و او را از ميان ساعتهاي پر اندوه و پر اضطراب بالا بکشد . نگاه پزشکي به ريه متمرکز مي شود ، ولي مرکز پزشکي  فراموش مي کند که ريه تنها يک عضو از بدن است . 
     اما اگر معلمان و دانشجويان نقطه نظر محدودي نسبت به نمونه هاي جالب بيماريهاي عضوي دارند  آنها در دام اشتباهات جدي تري در رفتار خود نسبت به يک گروه ديگر  بيماران که علائم واضح  آسيب شناسي عضوي را نشان نمي دهند ، دارند و در مورد آنها اينطور صحبت مي شود که " عيبي ندارند " . تا يک نقطه مشخص ، يعني تا جائيکه آنها با عنوان مشکلات تشخيصي در نظر گرفته شده اند ، مستلزم توجه هستند ،‌اما به محض اينکه پزشک مطمئن شد که آنها بيماري بدني ندارند ، او با خونسردي از آنها چشم پوشي مي کند .
    موردي از يک زن جوان را در نظر بگيريد ، براي مثال ، کسي که با يک سابقه حالت تهوع و ناراحتي در قسمت بالاي شکم  بعد از صرف غذا دارد ، وارد بيمارستان مي شود .
خانم براون ( Mrs.  Brown  ) " رنج بسياري چيزها را از بسياري پزشکان کشيده است ."  هر يک از پزشکان به او يک داوري تقويتي دادند و غذاي وي را محدود کردند . او خوردن هر چيزي را که هريک از پزشکان حذف آنرا به اوتوصيه کردند پرهيز کرد، و در حال حاضر  با اندکي شير و مقداري شيريني سر ميکند ، اما هنوز  علائم  بيماري وي ادامه دارد . تاريخچه بيماري اشاره به
يک زخم معده احتمالي يا سنگ کيسه صفرا ميکند، و با يک تمايل مناسب و بجا که بيماري وي را بطور کامل بررسي کنند به او يک غذاي آزمايشي دادند ، شيره معده اش را تجريه کردند ، لوله در اثني عشر گذاشتند ، عکسبرداري با اشعه ايکس از دستگاه گوارش و کيسه صفرايش کردند . تمامي اين روشهاي تشخيصي نتايج منفي مي دهند ، اما آزمايشات مدرکي را که تغييرات ساختاري را نشان بدهد ثابت نکردند . فورا جالب بودن اين مورد نسبت به زمانيکه معلوم مي شود يک زخم معده با علائم غير طبيعي است خيلي کم ميگردد .  پزشک مسئول در حال گذ شتن از کنار بيمار  ميگويد ، " خوب ، او هيچ مشکلي ندارد ." دانشجوي مسئول مي گويد " من کار بسيار زيادي در باره اين مورد انجام دادم و معلوم شد که اصلا چيزي نيست . " انترن که مي خواهد بخش را براي فراهم کردن جا جهت موردهاي جالب ديگر خالي کند ، مي گويد " خانم براون ، شما مي توانيد بگوئيد لباسهايتان را برايتان بفرستند و فردا به خانه برويد . در واقع شما هيچ مشکلي نداريد ، و خوشبختانه شما هيچ يک از مشکلات جدي را که ما نسبت به آنها شک داشتيم را نداريد . ما تازه ترين و علمي ترين روشها را استفاده کرديم و فهميديم که هيچ دليلي وجود ندارد که چرا شما نبايد آنچه را که دوست داريد بخوريد . هنگاميکه خواستيد به خانه برويد من به شما يک داروي مقوي خواهم داد که ميل کنيد ."  دو باره همان داستان ، و همان داروهاي رنگارنگ ! خانم براون به خانه مي رود ، براي او قدري بهتر است که در محيط جديدي استراحت کند ،  و با فکر اينکه پرستاران مهربان و پزشکان خوش مشرب هستند ، اما بنظر نمي رسد که آنها در مورد نوع دارويي که بر مشکل وي موثر باشد مطلب زيادي بدانند . او به زندگيش ادامه ميدهد و علائم بيماري بر ميگردد - سپس او نزد کايروپراکت (Chiropractic ) و يا دعانويس مي رود .
     اين مسئله نسبتا مد روز است که گفته شود پزشکي جديد " خيلي علمي " شده است . اکنون ، با همه آزمايشات مجراي معده و شمارش هاي خون و اشعه ايکس ، اين موضوع خيلي علمي بود ؟ نه ابدا . علائم بيماري خانم براون ممکن بود ناشي از زخم معده يا سنگ صفراوي باشد و بعد از گذشت چنين دوره طولاني استفاده از هر روشي که ممکن بود کمک به روشن شدن تشخيص بيماري بکند تنها کاري مناسب بود . آيا مناسب بود ، شايد ، به اندازه کافي علمي نبوده است ؟ تصور عمومي از يک دانشمند مردي است که در يک آزمايشگاه کار مي کند و وسايل دقيقي را که استفاده مي کند همانقدر سطحي و نادرست است ، زيرا يک دانشمند توسط روشهاي عقلاني شناخته شده نه توسط روشهاي تکنيکي ، و ماهيت روشهاي علمي تفکر اين است که اين روشها در يک طريق منظم ، به طرف يافتن حقيقت پيش مي روند . اکنون انتقاد اصلي که مي توان به بررسي  مورد خانم براون داشت اين است که گروه با يافتن نيمي از حقيقت راضي شد . تحقيق در مورد بيمار قطعا غير علمي بود زيرا که زودتر از تلاش براي يافتن علت واقعي علائم بيماري متوقف شد . به محض اينکه علت جسمي بيماري رد شد کل مشکل رها شد ، اما علائم مرض باقي ماند . رک صحبت کنيم ، اين مورد يک شکست پزشکي بود  با وجود اين حقيقت که بيمار با اطمينان به اينکه " هيچ مشکلي " نداشت به خانه رفت .
    نمونه هاي بسيار زيادي از " خانم براون " مرد و زن ، به بيمارستانها مي آيند ، و از اين بيشتر نزد دکترهاي خصوصي مي روند . آنها همه با علائمي مشخص مي شوند که نمي توان به حساب بيماريهايي جسمي گذارد ، و همگي آنها مشمول اين گفته مي شوند که آنها " مشکلي ندارند " . اکنون تجربه شخصي من بعنوان يک پزشک مقيم نسبتا طولاني و متنوع تر بوده است ، و من هميشه فهميده ام که ، از ديدگاه من ، بيمارستانها خصوصا مکانهايي جالب و مطبوع مي باشند ، اما من نسبتا مطمئن هستم که ، به جز براي يک عده ابله سطح پائين و برخي افراد بدبخت بي نوا که مي خواهند براي رهايي از سرما  وارد بيمارستان شوند ، افراد زيادي نيستند که بيماران بيمارستان بشوند ، مگر اينکه مشکلي داشته باشند . و توسط همان نشانه ، من شک دارم که مردم زيادي وجود داشته باشند ، به جز آن دسته از مخلوقات احمق که ترجيح مي دهند نزد پزشک بروند تا اينکه به تئاتر بروند ، کساني که
پولشان را صرف مراجعه به اطباء خصوصي ميکنند مگر اينکه مشکلي داشته باشند .  هر چند که در بيمارستان و در طبابت خصوصي ، شخص همين نوع بيمار را مي يابد و بسياري از پزشکان که از آنها سئوال کرده ام گفته اند که به جز عفونت حاد ، بيمارانشان از علائمي شکايت داشته اند که براي آن دلايل جسمي کافي يافت نشده است . آنوقت از نظر تعداد ، اين بيماران يک دسته بزرگي را تشکيل مي دهند، و پول آنان مقادير زيادي کره برنان پزشکان مي مالد . اگربخواهيم ازنظر پزشکي صحبت کنيم ، چنانچه مرگ را در نظر بگيريم ،‌موارد جدي نيستند ، اما آنها اغلب در رابطه با بعد زندگي شديدا جدي محسوب مي شوند . علائم بيماريشان به ندرت مهلک و کشنده خواهد بود ، اما زندگيشان طولاني و با بد بختي همراه خواهد بود ، و درحاليکه فاميل و دوستان خود را خسته کرد ه اند پايان مي يابند . مرگ بدترين چيز در دنيا نيست ، و کمک کردن به انساني براي داشتن شغل شاد و مفيد ممکن است
خدمت بيشتري باشد تا اينکه زندگي او را نجات دهيم .
     مشکل اين بيماران چيست ؟ از نظر فني ، اکثر اين بيماران زير عنوان وسيع " بيماريهاي روان تني " قرار ميگيرند ، اما براي اهداف کاربردي ممکن است بسياري از انها بعنوان بيماراني در نظر گرفته شوند که علائم بيماري  واقعي شان ناشي از اختلالات فعاليت فيزيولوژيکي يک يا چند عضو يا دستگاه مي باشد .  اين علائم بيماري ممکن است به افزايش يا کاهش عمل طبيعي ياغير طبيعي بودن اعمال يک دستگاه  بستگي داشته باشد و يا صرفا  مربوط به آ گا هي و توجه زيا د به اعمال بدني ميبا شد که معمولا  به کار کرد آنها توجهي نمي شود  و اين تصور نهايي اشاره بر اين مي کند که رابطه نزديکي بين ظاهر علائم بيماري و آستانه واکنشهاي عصبي بيمار وجود دارد . علل نهايي اين اختلالات بناست  که در تاثيرات عصبي ايجاد شده از زندگي احساسي يا عقلاني که به طور مستقيم يا غير مستقيم بر اعضاء ديگر که تحت کنترل ارادي يا غير ارادي هستند ، کشف شوند نه در تغييرات عضو هاي مبتلا يافت گردند .
     همه شما  تجربياتي داشته ايد که چطور عکس العمل هاي احساسات در اعمال بدن تأثير مي گذارد . بعضي از شما زمانيکه با هيجان در انتظار گذراندن يک امتحان مهم بوده ايد احساس تهوع کرده ايد ، و شايد چند نفري استفراغ هم کرده باشيد ، و برخي ديگرتان دچار حمله اسهال در همين شرايط شده ايد . بعضي از شما دچار تکرر ادرار قبل از اينکه نطقي بکنيد و برخي ديگرتان دچار تپش قلب همراه  با ضربان اضافي قبل از يک مسابقه فوتبال داشته ايد . بعضي هايتان به نفس هاي سطحي وقتي که به خبر بد گوش مي کرده ايد دچار شده ايد و برخي ديگرتان شاهد سر درد پشت سري با انتشار درد به پائين عضلات پشت گردن که نشانه اضطراب و خستگي عصبي است بوده ايد .
     تمام اينها مثال هاي ساده اي از چگونگي تأثير گذاري هيجانها بر اعمال طبيعي يک عضو هستند . استفراغ و اسهال بعلت اختلالات اعمال حرکتي اعصاب شاخه معدي - رود ه اي  ميباشد . يکي از آنها محصول بر عکس شدن حرکات دودي معده و شل شدن اسفنگتر دهانه معده مي باشد ،‌ و ديگري نتيجه افزايش حرکات دودي روده بزرگ است . تکرر ادرار که بعلت تغييرات  وازوموتور در گردش خوني کليوي پديد  مئ آيد ، درست همانند همان تغييرات وازوموتور است که در اعصاب محيطي مو جب  سرخ و سفيد شدن پوست مي گردند و مي توانند همراه  تغيير جريان خون و فشار خون باشند . تپش قلب و ضربان اضافي آن نشانه آن است که نه تنها تعداد ، بلکه ريتم قلب نيز تحت مهار اعصاب مي باشد که مي تواند در انسان سالم يا حيوانات آزمايشگاهي نشان داده شود. اعمال تهويه اي تنفس تحت تأثير خارق العاده اعصاب است ، آنقدرکه در حقيقت بررسي تنفس در انسان همراه بااشکالات
عجيب و غريب مي باشد. تعداد ، عمق ، و ريتم تنفس به سادگي با تحريکات خفيف تغيير مي کند و در نمونه هاي بارز چنان تغييرات تهويه اي شديد است که گازهاي خون تحت تأثير قرار مي گيرند . بنابراين ، من يک زن جوان هيجاني را به خاطر دارم که دچار حمله  تنفسي عميق و نفس هاي تند شد ، و آنقدر اکسيد کربن دفع کرد که علائم تشنج تتاني بروز کرد . توضيح سر درد پشت سري و آن همه درد در عضلات پشت کاملا روشن نيست ، ولي بنظر مي رسد که همراه تغييرات در کشيدگي طبيعي  عضلات يا انقباض طولاني عضلات باشد . مطمئنا ارتباط تنگاتنگي ميان فشار مغزي و فشار عضلاني وجود دارد ، و هر متدي که موجب آرامش مغزي گردد ، موجب شلي عضلات  و از بين رفتن اين نوع درد نيز ميباشد . نوع ديگري از همين حالت در گرفتگي عضلات نويسندگان است که موجب درد عضلات دست ميشود که در نتيجه کار يدي نيست ، بلکه مربوط به کار مغزي است .
     انسان مي تواند در اين باره بيشتر جلو برود ، ولي اين چند نمونه کافي براي بخاطر سپردن روشهايي است که اعمال زيستي به توسط مسائل هيجاني نارسا ميشود و اختلال منتج از آن خود را بصورت علائم يک بيماري نشان مي دهند . اين علائم ، اگر چه واضحا بعلت تغييرات  عضوي نمي باشد ، ولي ممکن است بسيار مزاحم و آزار دهنده باشند و چيزي نيستند که کسي در باره آن خيال کرده باشد.استفراغ هيجاني همانقدر حقيقت دارد که استفراغ بعلت انسداد دريچه باب المعده، وباصطلاح" سر درد عصبي"  همانقدر دردناک است ، که يک سر درد به علت غده مغزي ايجاد ميشود . مضافا ، بايد بخاطر سپرد که علائم وابسته به اختلال عملي مي تواند در همان بيماري پديد آيد که در همان زمان داراي اختلال عضوي است و در اين حالات پيدا کردن علائم مربوط  به هر کدام از اين دو و تشخيص افتراقي مشکل است . همه ، ارتباط بين علائم روان تني و عکس العمل هاي عصبي را قبول دارند ،
نشانه متقاعد کننده در شرايط عادي آن است که علائم به زودي پس از بهبود اختلال هيجاني بهبود مي يابد . ولي اگر عامل هيجاني از بين نرود چه اتفاقي مي افتد ؟
اگر به جاي اينکه با يک امتحان ٣ ساعته انسان مقابله کند در طول زندگي مکررا بايد تحت امتحان باشد . چنانچه تحريکات هيجاني پايدار باشند ، مستمرا اختلال اعمال بدن را باعث مي شوند . مثل همه عکس العمل هاي عصبي که هر چه بيشتر مشکل ادامه داشته باشد و مکررتر اتفاق افتد ،‌ آسانتر آثار آن بروز مي کند . راه عصبي غير عادي يک راه عادي مي شود ، و بعد از مدتي علائم و ناراحتي احساس شده از آن‌در مرکز تصوير بيماري قرار مي گيرد و عوامل ايجاد کننده آن در حاشيه مبهم خواهد بود . بيمار ديگر نمي گويد  " که نمي تواند اين زندگي را تحمل کند " ، بلکه واضحتر  ميگويد، که نمي تواند اين تهوع  و استفراغ را تحمل کند و بايد برود که يک متخصص معده  او را معاينه کند.
     ممکن است شما بگوئيد که علائم اين بيمار عصبي کاملا شناخته شده است ، و بايد برود و يک متخصص اعصاب و يا روانپزشک را ببيند ، نه اينکه به يک متخصص امراض داخلي و طبيب عمومي مراجعه کند . هر چند دردوره باليني امراض داخلي، شخص به خود اجازه مي دهد که  در مورد اعمال اعضاء  تا  تنها تغييرات ساختماني آنها ،‌ و بسياري " آزمايش هاي اعمال " کليه ، قلب ، کبد فکر کند ،آيا  کوته نظري نيست که علاقه خود را به مشکلات در اعمال که بعلت تغييرات عضوي  اعضاء پديد مي آيد محدود کند؟
دلايل ديگري هم وجود دارد که چرا بسياري از اين " بيماران اختلال عضوي " به طب عمومي متعلق هستند . اولا ، تشخيص افتراقي بين اختلال جسمي و اختلال خالص عضوي ، اغلب بسيار مشکل است ، و در تشخيص آنها از هم ، احتياج به آموزش وسيع باليني و آزمايشگاهي طب باليني دارد . تشخيص اولين قدم در درمان است . ثانيا ، بيماران خودشان اغلب ترجيح مي دهند که به يک طبيب داخلي مراجعه کنند تا يک متخصص امراض رواني ، و در نهايت براي آنها بهتر است حالشان بدون آنکه بد نامي عصبي بودن را به خود بخرند بهبود يابند. تعداد کمي  در حقيقت ، چنان مقاوم و چنان پيچيده هستند که محتاج به يک روانپزشک مي باشند ، ولي اگر بيمار بتواند اهميت اختلال عضوي و عملي را بشناسد و علاقه به درمان داشته باشد، اغلب  توسط متخصص امراض داخلي بدون بکار بردن روشهاي اختصاصي روانشناسي درمان مي شوند . پزشکي که اينگونه بيماران را جدي مي گيرد - و علمي برخورد مي کند - لذت بهبودي بعضي ازآنها را بدست مي آورد، نه بعلت اثرات دارو يا آنکه بيماري دوره خود را طي کرده باشد ،  بلکه با کوشش شخصي خودش آنرا بدست مي آورد .
     حالا ، گروه بزرگي از بيماران پديد آمده اند که در آنها نبايد بيماري به خصوصي درمان شود بلکه" زنان و مردان " بايد درمان شوند . در بيمارستانهاي عمومي پزشکان با تجربه چنان با بيماران بسيار بد حال مشغول هستند و چنان به آموزش دانشجويان در تشخيص باليني مشغول مي باشند ، که بيشتر سعي در نشان دادن انواع بيماريهاي عضوي دارند و چندان به اختلالات روان تني نمي پردازند . بسياري از دانشجويان پزشکي زماني به شغل خود مي پردازند که نامي از اين بيماريها را نشنيده اند مگر در دوره آموزش رواني ، بدون اينکه درک اين را داشته باشند که چه قسمت زيادي در طبابت آينده آنها را ، همين گونه بيماران تشکيل مي دهند .
در نهايت روش درماني اينان اطمينان خاطر دادن به همراه يک " دارو نما " خواهد بود . به هر حال تشخيص موفق و درمان اين بيماران کاملا يه ايجاد يک رابطه عميق صميمي بين پزشک و بيمار که اساس طب خصوصي است  بستگي دارد . بدون آن ، براي پزشک غير ممکن است که بتواند ايده اي از گرفتاريها و مشکلات پشت اين همه بيماريهاي اختلالات روان تني را داشته باشد . اگر شاگردان بخواهند عمق رشته طب را درک کنند ، بايد فرصت يابند تا همين رابطه صميمي را با بيماران خود برقرار کنند .
     حال بنابراين ، آيا در آموزش باليني و شرايط آن در يک بيمارستان عمومي چيزي هست که آنرا غير ممکن کند ؟ آيا مي تواند يک رابطه صميمي در يک موسسه رسمي ايجاد کرد ؟ آيا مي توانيد قبول کنيد که بيمار شما از محيط طبيعي خودش خارج گردد و آنوقت يک پيشينه طبي از تاريخ زندگي او که افراد فاميل داده اند يا يک بررسي منزل يا يک گارگاه آموزشي و اطلاعاتي که مددکار اجتماعي بدست آورده است را بدست آوريد ؟  در حاليکه شما مشغول ساختن اين پيشينه بيماري هستيد  ، آيا مي توانيد همان ارتباطي را که در طب خصوصي ايجاد مي کنيد  بدست آوريد ؟ اگر شما بتوانيد همه اين کارها را انجام دهيد، من از تجربيات گذشته مي دانم که شما مي توانيد،   آنوقت آموزش طب در بيمارستان همان عمل طبابت مي باشد ، و بلافاصله درمان بيماري  جاي خود را در ميان مسائل بزرگتر درمان از بيمار مي يابد .
     وقتي يک بيماري به پزشکي مراجعه مي کند ، او مطمئن است که اين پزشک بهترين است يا حداقل بهترين پزشک در دسترس،  که مي تواند به او در رفع اشکالات عمده اش در حال حاضر کمک کند . او به اين پزشک به يک ناصح مشفق و يک مشاور علمي اعتماد مي کند. وقتي يک بيمار به يک بيمارستان مي رود به شهرت آن بيمارستان اعتقاد دارد ، ولي اميدوار است که با اشخاصي روبرو شود که شاخص آن مؤسسه هستند و علاقه انساني به وي نشان خواهند داد . بنابراين اولين پزشکي که بيمار را مي بيند در موقعيت سوق الجيشي ممتاز قرار دارد و در بيمارستان همه دانشجويان مي توانند رضايت خاطري ازاينکه به چشم   پزشک به آنها نگاه مي شود داشته باشند . حال براي مثال يک شخص بيماري با آمبولانس به بيمارستان آورده شده است . يک رشته سئوالات در باره وي و فاميلش به سوي او پرتاب ميشود ، نقدينه و لباسهايش را از وي گرفته اند ، در يک صندلي چرخدار به بخش آورده اند ، بي نوا - ترسيده - بي دفاع - لخت و ناتوان از فرار . او را به بالاي تخت گذاشتند در حاليکه به اين حقيقت که مرکز توجه بخش است فکر مي کند . آرزو مي کند که در منزل با دوستانش مانده بود. تازه همينکه محيط اطرافش را شروع به شناسايي ميکند يک درجه زير زبانش فرو ميبرند .
همه چيز بيگانه و جديد است ، و مي خواهد  بداند چه چيز بعدا برايش اتفاق مي افتد . آنچه که در حقيقت بعدا اتفاق مي افتد اين است که يک مرد در لباس سفيد بلند کنار رختخوابش مي نشيند و شروع  به صحبت با او مي کند. حالا آنچه که بر طبق روش  آموزش باليني ما اتفاق افتاده اين است که اين مرد يک دانشجوي پزشکي است . آيا مي بينيد چه فرصتي بدست آورده ايد ؟ اساس همه ارتباط  شما با اين بيمار  در اين چند دقيقه ملاقات اولين گذاشته شده ، همانطور که در طب خصوصي اتفاق مي افتد . در اينجا يک مرد مضطرب تنهاي رنج کشيده وجود دارد ، و اگر شما با همدردي،  تدبير و ملاحظه به او نزديک شويد اعتماد او را جلب مي کنيد واو بيمار شما مي شود . انترن و پزشک بخش مي‌آيند و مي روند و اگر چه ساختار بخش به آنها اولويت مي دهد ، ولي اگر از اين فرصت خودتان بيشترين استفاده را بکنيد ، او شما را پزشک شخصي خودش مي شناسد ، و بقيه همه مشاور خواهند بود . البته
، شما نبايد بعد از اينکه تاريخچه بيماريش را گرفتيد و معاينه باليني را انجام داديد  او را رها کنيد . وقتيکه ارتباط شما باوي تکميل شد، بايد آنرا با هر فرصت بدست آمده نگهداري کنيد . وضع او را خوب بررسي کنيد و او مي بيند که شما از نظر شغلي آگاه به حرفه خود ميبا شيد. فرصتي بدست آوريد و صحبت کوتاهي با وي بکنيد - و اين صحبتها لازم نيست که هميشه در باره علائم بيماري وي باشد . بخاطر داشته باشيد که شما مي خواهيد او را بصورت يک انسان بشناسيد و اين مفهومش اين است که شما بايد راجع به فاميل ، دوستانش ، کارش و تفريحاتش بدانيد . چگونه شخصيتي دارد . بشاش است ،ا افسرده است ، درون گراست ، لاابالي است ، با وجدان است، ازنظر ذهني تيز است يا کند است ؟ به هر چيز کوچکي که اتفاق مي افتد توجه داشته باشيد که بفهميد چه کاري ميتوانيد براي آسايش اوانجام دهيد . اينها هم ، قسمتي از" درمان بيمار " است. بعضي ازاينها ازنظراصولي دررشته "پرستاري" است ،ولي شما عميقا خوشحال خواهيد بود که روشهاي پرستاري را بياموزيد. ارزش وقت شما را دارد که از پرستار بخواهيد که راه درست تغذيه يک بيمار ، تعويض ملافه ها ، يا دادن لگن را به شما بياموزد . آيا مي دانيد لم اين که يک بيمار دچار تنگي نفس را آرامش بخشيد چيست ؟ سعي کنيد مسئوليت پذير در اين نکته هاي به ظاهر کوچک باشيد و خواهيد  ديد که زمانيکه شما اين خدمات دوستانه را ارائه مي کنيد ، تا اينکه سئوال هاي رسمي از بيمار مي کنيد ، بيمار ناگهان شروع به باز کردن دلش مي کند وفورا موضوع روشن مي شود .
     در عين حال که مطمئنا در امور پزشکي فعال بوده ايد و تا زمانيکه  امتحانات باليني آزمايشگاهي وي  را تکميل مي کنيد متعجب خواهيد شد که چقدر خوب بيمار خود را مي شناسيد ،نه تنها بعنوان يک نمونه جالب ، بلکه بصورت  يک انسان بيمار . و هر چه در باره او دانسته ايد به درد کارهاي  بعد مي خورد. مثلا فکر کنيد شما مدرک کافي بدست آورده ايد که علائم او بعلت يک بيماري عضوي است ، مثلا يک زخم معده.  همينکه شما مي خواهيد دستور غذايي به او بدهيد ، شما مي فهميد که نو شتن يک دستور غذائي براي درمان زخم معده ، کاملا متفاوت از درمان آقاي "جان اسيمت"  مي باشد که اتفاقا زخم معده دارد . شما مي خواهيد به او استراحت در رختخواب  و هشت  هفته دستور غذائي مخصوص بدهيد.  استراحت ،مفهوم استراحت بدني و عصبي مي دهد . آيا او اينها را در خانه مي تواند بدست آورد يا در بيمارستان ؟ وضع خانه او چگونه است ؟  اگر شما او را در بيمارستان نگه داريد، احتمالا براي او خوب خواهد بود که برخي اشخاص را ببيند ، و بد براي ديدن اشخاص ديگر.  مسائل شغلي وجود دارد که بايد به آنها فکر شود . چه نوع مصالحه اي مي توان در مورد کارهاي وي کرد ؟ در مورد فشارمالي هشت هفته در رختخواب و سپس يک دوره نقاهت چه فکر مي کنيد ؟ آيا در کل مسئله ، بهتر نيست که يک دستور غذايي محدود براي يک دوره کوتاه داده شود، و اگر او بهبود نيافت مسئله درمان جراحي را زودتر مورد نظر قرار دهيم يا اينکه  چنين دستوري درهمه بيماران مورد قبول است . اينها وبسياري مسائل ديگر در حين درمان هر بيماري بنظر مي رسد ، و بايد به‌آنها توجه داشت ، نه تنها از نظر درمان  بيماري، بلکه از نظر نکات قابل لمس واقعي درمان اشخاص .
     فرض کنيد ، از طرف ديگر ، که همه آزمونهاي باليني و ازمايشگاهي شما منفي باشد و هيچ مدرکي براي يک بيماري  بدني نيابيد . حالا در موقعيت مشکل بدست نياوردن دليل واقعي علائم بيمارتان هستيد . شما فقط مطمئن شده ايد که برخي از مسائل وجود ندارند . بنابراين ، شما بايدمورد توجه قرار دهيد که يافته ها در نتيجه بيماري عضوي در مراحل اوليه هستند که نمي توان آنها را شناخت .
اين مشکل اغلب شديدا ايجاد فکر مي کند ، احتياج به تجربيات باليني  بسيار براي حل آن دارد ، و شما مجبور خواهيد شد که صبر کنيد و بروز آنرا تحت نظر داشته باشيد . اگر حالا ، در نهايت شما بتوانيد بيماري عضوي قابل ملاحظه اي را رد کنيد و احتمال وجود يک بيماري عضوي خفيف را هم رد کرده باشيد ، شما بايد در نظر بگيريد که علائم بعلت يک اختلال عضوي ، هيجان عمومي ويا اعصاب است . شما اطلاعات زيادي در مورد زندگي خصوصي بيمار خود در اين زمان داريد ، ولي احتمالا چيز مشخصي بعنوان عامل پيشينه واضح بيماري نيست و لازم است مدت طولاني بنشينيد ، صحبت دوستانه با وي بکنيد تا بفهميد چه چيزي مخفي مانده است .
     گاهي خوب است که با نمونه هاي واضح براي بيمار توضيح داده شود ، حالات هيجاني مي تواند علائمي نظير علائم وي ايجاد کند ، آنوقت او مي فهمد که شما به کجا مي رويد و با شما همکاري خواهد کرد . اغلب بهتر آن است که به عقب  يعني به روزهاي نخست برگرديد و سعي کنيد شرايط زندگي بيمار را که علائم براي اولين بار ظاهرشد  را بيابيد . همراه  بودن علائم و علت بيماري  ممکن است ساده تر و مستقيم تر در شروع باشد ، حداقل در روان بيمار ،‌چون هر چه زمان مي رود و علائم آشکارتر مي شود و بيشتر ايجاد عذاب مي کند ، علائم تمايل دارند که آنچنان جلوي صحنه را پرکنند که عقبه آن بطور کامل محو گردد . اندوه ، ناتواني ، اضطراب ، بي اعتمادي به خود ، ايده آل ها ، غرور هاي اجتماعي ، شغلي ، زندگي خصوصي و بويژه آنچه عدم تطابق با شرايط ناميده مي شوند - اينها شايع ترين و ساده ترين عواملي هستند که موجب شروع و دائمي شدن اختلالات عملي مي شوند . احتمالا شما مي فهميد که اختلال گوارشي در زماني رخ داده است که بيمار مشکلات مالي فراوان داشته وزماني پيش آمده اند که او در زمان مشکلات مالي نگراني داشته، يا شما مي فهميد که ١٠ سال قبل يک پزشکي به بيمار گفته است که او بيماري قلبي دارد ، و به او گفته است که " نبايد در باره آن نگران باشد. "  بيمار 10 سال است که اين موضوع را ابراز نکرده است ، ولي از هرتمريني خودداري کرده ، و هميشه با اين تفکر که مرگ ناگهاني براي او محتمل است زندگي کرده است . شما مي فهميد که پزشکان ،با تشخيص هاي غلط و جمله هاي بدون تعمق موجب زندگي هاي در هم شکسته اي مي شوند و شما  در مي يابيد که چقدر راحت تر است که يک تشخيص غلط داد تا يک تشخيص غلط را زدود . يا دوباره ، شما مي فهميد که درد کمر اين بانو وقتي آغاز شد که در زندگي خصوصي اش ناکام ماند ،‌ و سر درد اين مرد همراه بوده است نه با ‌ساعتهاي طولاني کار ، بلکه با يک افسردگي دائمي بعلت ناکامي هاي زندگي . علل، متعدد وتظاهرات بي ثباتند. بعضي اوقات پديده علت و معلول واضح اند، گاهي وقتي آشکار مي شوند که يک کلاف در هم پيچيده شده از هم باز شود .
     اگر وجود يک ارتباط صميمي شخصي در تشخيص يک بيماري روان تني لازم  باشد ،  براي درمان آن دو برابر ضروري است ، اگر اعتماد مطلق به همدلي پزشک و مهارت شغلي او وجود نداشته باشد ، خيلي کم ميتوان موفقيت بدست آورد ، و اگر فرض کنيم که شما توانسته باشيد به بيمار کاملا نزديک شويد که علت اختلالات را بيابيد ، شما خواهيد فهميد که يک بيمارستان عمومي بطور کامل محل نامناسبي براي درمان اختلالات روان تني  نيست . بيمارستان در حقييقت ،اين برتري را دارد که تمامي شهرت موسسه و آنچه که مشخص مي کند آن است که تشخيص و درمان ، در نهايت ممکن است پزشک  اعتماد بيمار را که به  اين موسسه معرفي شده است  جلب نمايد . اين موضوع به يک پزشک جوان فرصتي مي دهد که بتواند بيمار خود را نگه دارد که بدون حمايت آن موسسه هرگز نمي توانست . برتري ديگر آن است که بيماران بيمارستان از محيط معمولي خودشان بدور افتاده اند و درمان  بيماريهاي روان تني اغلب ساده تر است ، از زمانيکه بيمار از دوستان ، فاميل ، خانه ، کار و مخصوصا همه چيز که همراه با زندگي روزمره  او بوده است دور افتاده است  . حقيقت است که در يک بخش عمومي نمي توان تنهاي ضروري را براي روشهاي درماني به خصوص بدست آورد ، ولي اصل موضوع که اثرات رواني جدا سازي از محيط است ، با يک جو کاملا جديد و ناشناخته بدست آمده است . بنابراين شرايطي که تحت آن ،‌ شما بعنوان دانشجو با بيماري ارتباط برقرار مي کنيد که دچار مشکلات روان تني است ، بطور کامل غير مساعد نيست ،‌ و با کوشش مختصر مي تواند شرايط طبابت خصوصي را در آن پديد آورد .
     اگر چه مورد نظر من نبود که روشهاي درماني اختلالات روان تني را بيان کنم ،‌ ولي بدين دليل در باره اين موضوع بحث کردم که اين نوع موارد به روشني اهميت روابط خصوصي بين بيمار و پزشک را در طبابت خصوصي مشخص مي کنند .  در همه بيمارانتان که علائمشان از ماخذ روان تني است ، تمام مسئله تشخيص و درمان وابسته به شناخت شخصيت بيمار و زندگي خصوصي وي د ارد ، و در همه موارد بيماريهاي بدني ، تبادل پيچيده اي بين آسيب شناسي و مسائل فکري وجود دارد ، که بايد شما درک کنيد و بشناسيد اگر که بخواهيد يک پزشک حاذق بشويد . لحظاتي وجود دارند ،  البته در مورد بيماريهاي شديد که شما فقط به بيماري فکر مي کنيد و درمان آنرا مد نظر داريد ، ولي وقتيکه حادي بيماري گذشت و بحران رفع شد، شما بايد توجه تان را به بيمار بدهيد . بيماريها در انسان هرگز مانند بيماريها در يک حيوان آزمايشگاهي نيستند، زيرا که در انسان به توسط آنچه که ما آنرا زندگي
عاطفي مي ناميم بيماري بلافاصله تاثير مي گذارد و تاثير مي پذيرد . بنابراين ، پزشکي که سعي در درمان بيمار دارد ولي به اين عوامل توجهي نمي کند ،همانقدر کار غير علمي مي کند که يک محقق فراموش ميکند همه شرايطي را که ممکن است تاثير پذير در تجربه اش باشد تحت نظر بگيرد . پزشک خوب بيمارش را مي شناسد ، کامل و کاملا ، و شناسايي به دقت بدست آمده است . زمان ، همدلي، فهميدن موضوع  بايد به حداکثر داده شود ، ولي آنچه که بدست مي آيد  موجب بزرگترين رضايت
خاطر از طبابت ميشود . يکي از اصلي ترين کيفيت پزشکان ، علاقه به انسانيت است و سر درمان  بيمار ، درمان بيمار است .
سميرا نا ظر  - دکتر منوچهر کيها ني