لوسمي ميلوئيد حاد در کودکان /ساير بدخيمي هاي ميلوئيدي : درمان
اطلاعات عمومي
       لوسمي ميلوئيد حاد اطفال چيست ؟
       ساير بدخيميهاي ميلوئيدي در کودکان
مرحله بندي
       مراحل لوسمي ميلوئيد حاد در کودکان
       درمان نشده
       فروکش يافته
       راجعه / طغيانگر
نگاهي اجمالي به روشهاي درماني
       چگونه لوسمي ميلوئيدي حاد اطفال (AML) درمان مي شود ؟
       درمان بر اساس مرحله استقرار بيماري
لوسمي ميلوئيد حاد درمان نشده در کودکان
       لوسمي ميلوئيد حاد درمان نشده در کودکان
       لوسمي پروميلوسيتي(Promylocytic ) حاد
       کودکان مبتلا به سندرم دان ( Down Syndrome )
       سندرم ميلوديسپلازي ( Myelodysplastic  Syndrome )
       لوسمي ميلومونوسيتي جوانان (Juvenile myelomonocytic leukemia)
لوسمي ميلوئيد حاد فروکش يافته در کودکان
لوسمي ميلوئيد حاد راجعه در کودکان
(( اطلاعات عمومي ))
لوسمي ميلوئيد حاد اطفال چيست ؟
لوسمي ميلوئيد حاد اطفال (AML) ، سرطان بافت تشکيل دهنده خون يعني مغز استخوان ، گره هاي لنفاوي مي باشد .
AML را تحت عناوين ديگري مثل " لوسمي غير لنفوسيتي حاد " و يا  " لوسمي ميلوژني حاد " نيز مي نامند . اين نوع سرطان داراي چندين زير گونه مي باشد . شيوع AML  در کودکان در مقايسه با لوسمي لنفوسيتي حاد (ALL) کمتر است ، کودکان مبتلا به سندرم دان ( Down Syn) در طي ٣ سال ابتدايي زندگي شانس بيشتري براي ابتلا به AML دارند .
تمام سلولهاي خوني توسط مغز استخوان توليد مي شود . مغز استخوان بافت اسفنجي شکلي است که داخل استخوانهاي بزرگ قرار گرفته و سازنده گلبولهاي قرمز ( که حامل اکسيژن و ساير مواد به بافتهاي بدن هستند ) ، گلبولهاي سفيد ( که با عفونت مبارزه مي کنند ) و پلاکتها ( که به انعقاد خون کمک مي کنند ) مي باشد .
مغز استخوان سلولهاي خوني جديد توليد مي کند ، در لوسمي ، مغز استخوان اقدام به ساختن تعداد بسيار زيادي از سلولهاي خوني غير طبيعي که بيشتر از نوع گلبول سفيد هستند ، مي نمايد . اين گلبولهاي سفيد غير طبيعي و نابالغ ، " بلاست " ناميده مي شوند که در خون و دستگاه لنفاوي به گردش پرداخته و ممکن است به اندامهاي حياني نظير مغز ، بيضه ها ، تخمدانها و يا پوست حمله کنند . لوسمي پروميلوسيتي حاد نوع نادري از AML مي باشد که مانع روند طبيعي انعقاد خون مي شود ، در موارد نادر تجمع سلولهاي سرطاني در AML توده هاي توپري را بنام " سارکوماي گرانولوسيتي مجزا " يا کلوروما " ( Chloroma) بوجود مئ آورد.
روند بيماري ممکن است حاد( رشد سريع همراه با تعداد زيادي بلاستهاي نابالغ) يا مزمن ‌( رشد آهسته همراه با تعداد بيشتري سلولهاي سرطاني بالغتر ) باشد . AML مي تواند هم در کودکان و هم در بالغين بوجود آيد . درمان نوع بالغين با نوع اطفال متفاوت است . 
علائم ونشانه هاي اوليه AML ممکن است بصورت تب و لرز ، خونريزي يا کبوديهايي که بسادگي ايجاد مي شوند ، بزرگ شدن غدد لفناوي و علائمي شبيه آنفلوانزا مثل احساس خستگي و ضعف مداوم ، دردهاي استخواني و مفاصل باشد . اگر کودک شما داراي علائمي از لوسمي است ،‌پزشک براي آگاهي از تعداد سلولهاي خوني و مطالعه آنها در زير ميکروسکوپ ، آزمايش خون درخواست مي نمايد و در صورتيکه نتايج آزمايش غير طبيعي بود ممکن است از طفل ، نمونه برداري ( تکه برداري ) از مغز استخوان بعمل آورد . در اين شيوه سوزني را وارد استخوان لگن کرده و مقدار کمي از مغز استخوان را برداشت مي نمايند تا بعد از مطالعه در زير ميکروسکوپ نوع لوسمي تشخيص و بهترين درمان ارائه شود . از اقدامات ديگري که ممکن است انجام شود " آناليز کروموزومي " است که براي افتراق AML از ALL و ساير انواع لوسمي انجام مي شود .
ساير بدخيمي هاي ميلوئيدي در کودکان
سندرمهاي ميلوديسپلازي ( Myelodyplastic Syndromes = MDS) اختلالات سلولهاي خونساز هستند .
اين بيماريها معمولا باعث کاهش گلبولهاي سفيد ، گلبولهاي قرمز و پلاکتها شده و ممکن است نهايتا منجر به AML گردند .
لوسمي ميلومونوسيتي جوانان ( Juvenile myelomonocytic leukemia = JMML) يک نوع سرطان فوق العاده کمياب سلولهاي خونساز بشمار مي رود . کودکان مبتلا به نوروفيبروماتوز تيپ I ( Neurofibromatosis 1 = NF1
بيشتر در معرض ابتلا به JMML  هستند .
(( مرحله بندي ))
مراحل لوسمي ميلوئيد حاد درکودکان
سيستم مرحله بندي خاصي براي لوسمي ميلوئيد حاد AML وجود ندارد متاسفانه هميشه بيماري زماني تشخيص داده ميشود که سلولهاي سرطاني از طريق جريان خون در بدن پخش شده و گاهي به اندامهاي ديگر بدن حمله نموده اند اغلب بيماران را بر مبناي اينکه قبلا درمان دريافت کرده اند يا خير ،  طبقه بندي مي کنند .
درمان نشده
منظور از AML درمان  نشده اين است که افراد مبتلا هيچ درماني جز درمانهايي که براي تخفيف علائم بيماري انجام شده است ، دريافت نکرده اند ، تعداد بسيار زيادي گلبولهاي سفيد در خون و مغز استخوان وجود دارند و ممکن است ساير علائم AML نيز ديده شود . در موارد نادر ممکن است AML بصورت توده سرطاني تو پر تحت عنوان " سارکوماي گرانولوسيتي مجزا " يا " کلوروما ( Chloroma) مشاهده شود .
فروکش يافته
AML فروکش يافته ، سرطاني است که در آن تعداد گلبولهاي سفيد و ساير سلولها در خون و مغز استخوان ، متعاقب شيمي درماني در حال نزديک شدن به مقادير طبيعي هستند و ممکن است علامت و نشانه اي از لوسمي ديده نشود .
راجعه / طغيانگر
مقصود از AML راجعه ( عود يافته ) سرطاني است که بعد از مدتي فروکش ( خاموشي ) مجددا بازگشته است . واژه  " AML طغيانگر " ( سرکش ) زماني اطلاق مي شود که لوسمي عليرغم درمان فروکش نمي کند .
((‌ نگاهي اجمالي به روشهاي درماني ))
چگونه لوسمي ميلوئيد حاد اطفال ( AML) درمان مي شود ؟
درمانهايي براي کودکان مبتلا به AML وجود دارد . نتيجه همکاري پزشکان مجرب و حاذق ،‌ارائه بهترين پروتوکل درماني براي کودک خواهد بود. درمان کودک شما اغلب توسط گروهي از پزشکان متخصص در سرطان کودکان انجام خواهد شد.
درمان اوليه AML ، شيمي درماني است که گاهي متعاقب آن ، پيوند مغز استخوان نيز انجام مي شود . از پرتو درماني در موارد خاص استفاده مي کنند . کاربرد زيست درماني هنوز در مرحله مطالعه و آزمايش است ، شيمي درماني عبارتست از کاربرد داروهاي ضد سرطاني بمنظور کشتن سلولهاي بد خيم ، اين داروها ممکن است بصورت خوراکي ، تزريق عضلاني و يا تزريق وريدي تجويز شوند . شيمي درماني را بايد يک درمان فراگير بحساب آورد زيرا دارو وارد جريان خون شده ، در تمام بدن سير کرده و سلولهاي سرطاني را از بين مي برد ، گاهي اوقات داروي ضد سرطان را بوسيله سوزن مستقيما به مايع در برگيرنده مغز نخاع ( CSF) تزريق مي کنند که "  شيمي درماني اينتراتکال " Intrathecal  ناميده مي شود .
در پرتو درماني براي از بين بردن سلولهاي سرطاني و کوچک کردن توده از اشعه x  يا ساير پرتوهاي پر انرژي استفاده مي کنند .
 درAML تابش پرتوها توسط دستگاهي که خارج از بدن بيمار قرار دارد انجام مي شود ( پرتو درماني خارجي ) پيوند مغز استخوان يک شيوه جديد درماني بمنظور جايگزين کردن مغز استخوان فرد بيمار با مغز استخوان سالم است . در اين روش ابتدا بوسيله مقادير زيادي از داروهاي ضد سرطان همراه يا بدون پرتو درماني ،‌ تمام مغز استخوان موجود در بدن بيمار را از بين مي برند . سپس از فرد ديگري که شباهت بافتي زيادي با بدن بيمار دارند ، مغز استخوان سالمي را تهيه مي کنند . فرد دهنده  پيوند مي تواند برادر يا خواهر دو قلوي بيمار ( بهترين حالت ) ، برادر يا خواهر معمولي وي و يا شخص ديگري باشد . مغز استخوان سالم را از طريق سياهرگ و بوسيله سوزن به بدن بيمار تزريق مي کنند تا جانشين مغز استخوان تخريب شده گردد . اين نوع پيوند مغز استخوان را که در آن بافت پيوندي ( مغز استخوان ) از فرد ديگري غير از خود بيمار تهيه مي شود " پيوند آلوژنئيک " مي نامند .
نوع ديگري از پيوند مغز استخوان نيز وجود دارد که تحت عنوان " پيوند اتولوگ " ناميده ميشود و ممکن است بکار برده شود . در اين نوع ، بافت پيوندي را از خود بيمار تهيه وسپس آنرا در معرض داروهاي ضد سرطان قرار مي دهند تا سلولهاي بدخيم موجود در آن از بين برود.  سپس محصول بدست آمده را منجمد نگاهداري مي کنند . در قدم بعدي به بيمار مقادير زيادي شيمي درماني همراه يا بدون پرتو درماني مي دهند تا ما بقي مغز استخوان وي تخريب شود . بالاخره در مرحله آخر مغز استخوان سالم منجمد شده را گرم و به بدن بيمار باز مي گردانند تا جانشين مغز استخوان تخريب شده گردد .
در زيست درماني هدف اين است که با تحريک ، تقويت و حفظ قدرت دفاعي بدن ، بيمار را وادار به مبارزه با سرطان نمايند . در اين روش از موادي استفاده مي شود که يا توسط بدن خود بيمار ساخته شده و يا در آزمايشگاه توليد کرده اند. زيست درماني را گاهي " درمان اصلاح کننده پاسخ زيستي " و يا " ايمني درماني |"  مي نامند . درمان AML بطور معمول داراي ٢ مرحله ميباشد : درمان القايي و درمان استحکامي ، ممکن است از مرحله سومي تحت نام " درمان تشديدي " نيز استفاده شود . در طي درمان القايي سعي بر اين است که تا مي توان سلولهاي سرطاني را با کمک شيمي درماني از بين برد و بيماري را بسوي فروکش کردن رهنمون ساخت . بعد از موفقيت در اين مرحله و هنگاميکه علائمي از لوسمي ديده نشد، درمان استحکام بخشي داده ميشود . هدف از درمان بعد از فروکش کردن بيماري ، کشتن باقيمانده سلولهاي سرطاني است .
بعنوان درمان پيشگيرانه ، کودک ممکن است درمان حفاظتي دستگاه اعصاب مرکزي ( CNS) را نيز دريافت نمايد . براي کشتن سلولهاي سرطاني انتشار يافته به مغز و نخاع و نيز براي جلوگيري از تهاجم سلولهاي سرطاني به مغز و نخاعي که هنوز آلوده به سرطان نشده اند از شيمي درماني انتراتکال و / يا دوزهاي بالاي داروهاي ضد سرطان استفاده مي کنند.
عوارض ناخواسته ناشي از درمان ، ممکن است مدتها پس از خاتمه درمان ظاهر شود . لذا توصيه مي شود هر چند گاه يکبار به پزشک مراجعه گردد . شيمي درماني مي تواند منجر به بروز مشکلات قلبي ، کليوي و شنوايي حتي بعد از خاتمه درمان شود . پرتو درماني هم ممکن است اختلالاتي را در رشد و نمو بوجود آورد .
درمان بر اساس مرحله استقرار بيماري
درمان AML کودکان بستگي به اين دارد که آيا بيمار قبلا درمان براي لوسمي دريافت کرده است يا خير و نيز نوع لوسمي وي چه مي باشد، بهترين درمان توسط پزشکان و متخصصين در امر سرطان کودکان و در بيمارستان يعني جائيکه اين بيماران درمان مي شوند ، ارائه مي گردد .
ممکن است براي کودک شما يک روش درماني استاندارد که طبق مطالعات گذشته و در پاره اي از بيماران اثر بخش بوده است ،‌استفاده نمود يا اينکه قبول نماييد روشهاي جديد در حال مطالعه روي فرزندتان آزمايش شود. البته تمام بيماران با درمانهاي استاندارد بطور کامل معالجه نمي شوند و برخي از اين روشها داراي عوارض جانبي زيادي هستند . بهمين دليل است که امروزه مطالعه روي شيوه هاي نوين و بر اساس آخرين اطلاعات و يافته هاي علمي از ماهيت بيماري در حال انجام است .
(( لوسمي ميلوئيد حاد درمان نشده در کودکان ))
لوسمي ميلوئيد حاد درمان نشده در کودکان
احتمالا درمان بصورت شيمي درماني القايي با استفاده از بيش از دو داروي ضد سرطان بمنظور کشتن سلولهاي بد خيم و فروکش کردن بيماري است . معمولا اين هدف با موفقيت تامين مي شود . همچنين شيمي درماني اينتراتکال همراه يا بدون پرتو درماني مغز براي جلوگيري از انتشار سلولهاي سرطاني به مغز و طناب نخاعي ممکن است بکار گرفته شود . علاوه بر اينها بمنظور بهبودي سريعتر کودک و رهايي از عوارض جانبي ناشي از شيمي درماني القايي ممکن است از زيست درماني استفاده شود.
لوسمي پروميلوسيتي حاد ( Acute Promyelocytic leukemia = APL)
درمان APL احتمالا شامل ترکيبي از اسيد رتينوئيک   ATRA ) all trans ) و شيمي درماني خواهد بود.
مطالعه روي استفاده از تري اکسيد آرسنيک در کودکان مبتلا به APL ادامه دارد .
کودکان مبتلا به سندرم دان ( Down Syndrome)
درمان اين کودکان شيمي درماني است .
سندرم ميلو ديسپلازي  ( Myelodysplastic  Syndrome )
درمان اين بيماري احتمالا شامل شيمي درماني و متعاقب آن پيوند مغز استخوان يا پيوند سلول مادر خون محيطي است .
لوسمي ميلو مونوسيتي جوانان ( Juvenile myelomonocytic leukemia)
درمان اين بيماران ممکن است بصورت پيوند سلول مادر خون محيطي ، استفاده از ايزومر Cis اسيدرتينوئيک و شيمي درماني باشد .
(( لوسمي ميلوئيد حاد فروکش يافته در کودکان ))
درمان شامل شيمي درماني اضافي و يا پيوند مغزاستخوان خواهد بود . در برخي موارد ممکن است درمان حفاظتي دستگاه اعصاب مرکزي و / يا شيمي درماني نگهدارنده استفاده نمود .
(( لوسمي ميلوئيد حاد راجعه در کودکان ))
درمان فعلي بستگي به اين دارد که بيمار قبلا چه درماني را دريافت کرده است ، ممکن است شما بپذيريد که کودکتان تحت درمان با روشهاي جديد آزمايشي قرار بگيرد ، اينها شامل داروهاي جديد شيمي درماني ، پيوند مغز استخوان و زيست درماني مي باشد . در درمان لوسمي پروميلوسيتيک حاد راجعه ( APL) ممکن است از تري اکسيد آرسنيک و يا رژيمهاي حاوي اسيد رتينوئيک   ATRA) all trans) استفاده نمود ، عوارض جانبي ممکن است مدتها بعد از خاتمه درمان ، ظاهر شوند . بنابراين اين نکته ضروري است که بايد هر چند گاه کودک را نزد پزشک برد . شيمي درماني  مي تواند  منجر به بروز مشکلات قلبي ، کليوي  و شنوايي شود . ضمن اينکه پرتودرماني مي تواند باعث اختلال رشد و نمو کودک شده  و احتمال اختلالات هورموني و بروز آب مرواريد ( کاتاراکت) را افزايش دهد .
 
دکتر کورش اسدي