?????? ???? ???? ?????? ? ????? ????? ????

راهنما برای شیمی درمانی و تغییر مقدار دارو :

تجویز موفق شیمی درمانی بستگی به چند عامل حیاتی دارد که شامل سن بیماران وperformance status و بیماری های ناتوان کننده همراه و وضعیت اولیه هماتولوژیک و کبد و کلیه دارد مقدار شیمی درمانی را باید بر اساس این پارامتر ها تنظیم نمود و بر اساس عوارض ایجادکننده دارو در بیمار در تجربه با درمان قبلی باید شیوه درمان را تنظیم نمود در این فصل به شرایط بیمار و شیوه های تعیین کلیرانس کراتینین و سطح بدن و مقدار دارو تعیین مقدار دارو در شرایط ميلوساپرشن و غیر طبیعی بودن کبد و راهنمایی برای مواردی که مقدار بالای دارو یا نارسایی کلیوی و نشت خارج عروقی ایجاد گردد بررسی می گردد

جدول اول : performance scales

performance ------------------------------------------------------------------karnofsly

طبیعی – شواهدی از بیماری ندارد -------------------------------------------------------100%

قادر به انجام فعالیت طبیعی است و علائم اندکی از بیماری دارد---------------------------------90%

انجام فعالیت روزانه با کوشش ووجود تعدادی علائم بیماری -----------------------------------80%

عدم توانایی در انجام فعالیت طبیعی می تواند از خود مراقبت کند -------------------------------70%

گاهی نیاز به کمک دارد ----------------------------------------------------------------60%

نیاز به کمک قابل توجه دارد و مکرر نیاز به مراقبت طبی دارد--------------------------------50%

ناتوان و نیاز به مراقبت خاص دارد ------------------------------------------------------40%

به شدت ناتوان است و بستری در بیمارستان می تواند نیاز باشد-------------------------------30%

جهت حفاظت از بیمار نیاز به بستری هست و بسیار بیمار است ------------------------------20%

ناتوان است و بیماری سریع پیشرفت می کند ----------------------------------------------10%

مرگ-----------------------------------------------------------------------------------0

performance ---------------------------------------------------------------------------------ECOG

صفر--------- بدون علامت – فعالیت طبیعی

1 ------------ تحرک کامل است علامت دارد ولی قادر به انجام فعالیت روزانه است

2 ----------- علامت دارد و در کمتر از 50% وقت خود را در بستر می گذراند

3------------ علامت دارد قادر به نگه داری اندک از خود می باشد و بیش از 50% وقت خود را در بستر می گذراند

4 --------- کاملا ناتوان است نمی تواند از خود مراقبت کند و 100% وقت خود را در بستر می باشد

5 ------------ مرگ

تعیین کلیرانس کراتینین

تعیین کلیرانس کراتینین به وسیله فرمولCOCKCROFT-GAULT که براساس سن و وزن و سرم کراتینین می باشد بدست می آید

(سن-140 × وزن کیلو گرم)

کلیرانس کراتینین مردان – میلی لیتر در دقیقه = ----------------------------------

(میلی گرم/ دسی لیتر) کراتینین سرم×72

( 85/0×(سن-140)×وزن کیلو گرم)

کلیرانس کراتینین در زنان = ------------------------------------

( میلی گرم / دسی لیتر) کراتینین سرم×72

روش دیگر تعیین کلیرانس کراتینین بر اساس جمع آوری ادرار است

حجم ادرار کراتینین ادرار

کلیرانس کراتینین = -------------× ---------------

زمان کراتینین سرم

تعیین ناحیه هدف در منحنی ( AUC ) TARGET AREA UNDER THE CURVE را تحت عنوان غلظت دارو در منحنی زمان بیان می کنند و نشان دهنده مواجه شدن بیمار به کل دارو است و به صورت غلظت در واحد به میلی گرم در میلی لیتر در دقیقه بیان می شود concentrate x units (mg/ml x min )

تعیین مواجه شدن با کاربو پلاتین براساس مقادير و عملکرد کلیوی به صورت زیر است

CARBOPLATIN DOSE ( mg) = target AUC ( mg/ml x min ) x ( GFR(ml/min +25 )

باید توجه داشت که مقدار کل دوز بر اساس میلی گرم است نه میلی گرم بر متر مربع - Target AUC اغلب بین 5 و7 میلی گرم در میلی لیتر در دقیقه برای بیمارانی است که قبلا درمان نشده اند و در بیمارانی که قبلا درمان گرفته اند AUC کمتری به میزان 4و6 میلی گرم بر میلی لیتر در دقیقه مد نظر گرفته می شود AUC بالای 7 به طور کلی با بهتر شدن وضعیت درمان همراه نمی باشد

تعیین مقدار دارو

مقدار دارو را بر اساس سطح بدن BSA میلی گرم بر متر مربع محاسبه می کنیم
BSA را به طور مشخص به وسیله جمع آوری Nomogram scale , BSA است
وقتی BSA تعیین شد BSA را ضرب در مقدار دارو در رژیم درمانی خاص می کنیم تا مقدار کلی دارو تعیین گردد
در افراد چاق وزن اید ه آل بدن در مقابل وزن واقعی بیمار را ممکن است برای محاسبه BSA بکار برد مهم این است که به جدول IBW جهت تعیین IBW براساس قد مراجعه نمود وقتی IBW معلوم شد 3/1 مقدار IBW را به IBW اضافه می کنیم واین برای تعیین BSA بکار می رود
IBW را می توان به صورت زیر هم محاسبه کرد
IBW برای مرد بر اساس کیلو گرم = 50 + 3/2کیلو گرم بر اینچ بالای 5 فوت
IBW برای زن اساس کیلو گرم =5/45 + 3/2 کیلو گرم بر اینچ بالای 5 فوت

محاسبه سطح بدن در افراد بالغ----------------------------------------AMPUTEES

Part

قسمت بدن-----------------------------------------------------سطح بدن در آن قسمت

دست وپنج انگست -------------------------------------------------------3

قسمت پایین بازو --------------------------------------------------------4

قسمت بالای بازو -------------------------------------------------------6

پاها -------------------------------------------------------------------3

قسمت تحتانی ساق پا -----------------------------------------------------6

ران--------------------------------------------------------------------12

BSA( m²) =[BSA X % BSA Part ]

BSA = body surface area

BSA part = body surface area

راههای اصلی برای درصد شیمی درمانی بر اساس معیارهای هماتولوژیک

_____________________________________________________

گرانولوسیت 10

پلاکت - 2< 799-75 749- 1 1>

100 هزار< 100 75 50 صفر

50 هزار-99هزار 50 50 50 صفر

زیر 50 هزار صفر صفر صفر صفر

راهنمای کلی بر اساس عملکرد کبدی

دارو---------------------------کاهش مقدار دارو د راختلال کار کبدی

alemtuzumab ------------- در دسترس نمی باشد

Altretamine-------------- نیاز به کاهش دارو نمی باشد

Amifostine--------------- همان

Aminoglutrthemide--------همان

Amsacrine-----------------اگر بیلیروبین بالای 2 میلی گرم دردسی لیتر باشد 25% میزان دارو را کاهش می دهیم

Anastrozole----------------باید مقدار راکم کرد ولی مقدار خاصی توصیه نشده است

Arsenic trioxide------------نیاز به کاهش مقدار نیست

L-asparaginase-------------نیاز به کاهش مقدار نیست

Bicalutamide---------------همان

Bleomycine----------------همان

Buserelin-------------------ندارد

Busulfan--------------------ندارد

Capecitabine---------------ندارد

Carboplatine---------------ندارد

Carmustine-----------------ندارد

Chorombucil---------------ندارد

Cisplatine------------------ندارد

Cladribine------------------ندارد

Cyclophosphamide---------کاهش مقدار دارو به میزان 25% در مواردي که بیلیروبین 3-³4میلی گرم در دسی لیتر باشد یاSGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد باید انجام داد

Cytarabine------------------فرمول خاصی برای کاهش مقدار نیست ولی نیاز به کاهش مقدار دارو هست

Decarbazine----------------نیاز نیست

Dactinomycine--------------اگر بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را کم می کنیم

Daunorubicine---------------در مواردی که بیلیروبین بالای 5/1 –3 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را کم می کنیم اگر بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را محدود می کنیم

Docetaxel-------------------در بیلیروبین 5/1-3 میلی گرم در دسی لیتر وSGOT بالای 60 میلی گرم در دسی لیتر یا الکالن فسفاتاز بالای 5/2 برابر حد طبیعی مقدار را باید محدود کرد

Doxorubicine----------------اگر بیلیروبین 5/1- 3 میلی لیتر در دسی لیتر باشد مقدار را50% کاهش می دهیم. اگر بیلیروبین 3-5 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را75% کاهش می دهیم و در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

Doxorubicine liposome------اگر بیلیروبین 5/1 –3 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را 50% کاهش می دهیم اگر بیلیروبین 3-5 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را 755 کاهش می دهیم و در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

Estramustine-----------------نیاز به کاهش نیست

Etoposide--------------------اگر بیلیروبین 5/1-3 میلی گرم در دسی لیتر باشد و یاSGOT در حد 60-180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را 50% کاهش می دهیم اگر بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر و یا بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد باید مقدار را محدود کرد

toposide phosphate--------- اگر بیلیروبین 5/1-3 میلی گرم در دسی لیتر یا60-180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را 50% کاهش می دهیم در بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر یا بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

Floxuridine-------------------نیاز نیست

--Fludarabine----------------نیاز نیست

5-FU------------------------در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

Flutamide--------------------فرمول خاصی برای کاهش مقدار نیست در بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر ممکن است نیاز به کاهش مقدار باشد

Gemcitabine-----------------نیاز نیست

Gosereline-------------------نیاز نیست

Hydroxyurea----------------نیاز نیست

Idarubicine------------------اگر بیلیروبین 5/1- 3 میلی گرم در دسی لیتر و یاSGOT 60-180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را 25% کاهش می دهیم اگر بیلیروبین 3-5 میلی گرم یاSGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار دارو را 50% کاهش می دهیم در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار رامحدود می کنیم

Ifosfamide------------------نیاز نیست

Imatinib---------------اگر بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر و یا SGPT بالای 5 برابر باشد دارو را باید محدود کرد وقتی بیلیروبین زیر 5/1 و یا SGOT زیر 5/2 برابر حد طبیعی باشد مقدار دارو را از 400 میلی گرم به 300 میلی گرم و یا از 600 میلی گرم به 400 میلی گرم تقلیل می دهیم

Interferon -alfa-------------نیاز نیست

Irinotecan------------------در شرایطی که نارسایی کبدی داریم مثل اسیت و انسفالوپاتی و یرقان دارو را محدود می کنیم و زودتر از 7 روز بعد از بهبودی ناشی از اختلال شدید کبدی مجدد شروع نمی کنیم

Isotretinoin-----------------فرمول خاصی برای کاهش نداریم ولی در موارد لزوم کاهش می دهیم

Leucovorin-----------------فرمول خاصی نداریم ولی در موارد لزوم کاهش می دهیم

Leuprolide------------------نیاز نیست

Lomostine------------------نیاز نیست

Mechlorethamine-----------نیاز نیست

Megestrol acetate----------نیاز نیست

Melphalan------------------نیاز نیست

-Mercaptopurine-----------نیاز ندارد

Mesna --------------------نیاز ندارد

Methotrexate---------------اگر بیلیر وبین 1/3-5 میلی گرم در دسی لیتر و یا SGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار دارو را 25% کاهش می دهیم در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

Mitomycine -C--------------نیاز نیست

Mitotane--------------------فرمول خاصی برای کاهش مقدار نداریم و کاهش مقدار در اختلال کار کبدی می تواند نیاز باشد

Mitoxantrone---------------در بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را 25% کاهش می دهیم

Milutamide------------------فرمول خاصی برای کاهش نداریم در بیلیروبین بالای 3 میلیگرم در دسی لیتر مقدار را کاهش می دهیم

Oxaliplatine-----------------در دسترس نمی باشد

paclitaxel--------------------فرمول خاصی در مواردی که اگر بیلیروبین بالای 5/1- 3 میلی گرم در دسی لیتر و یا SGOT 60-180 میلی گرم در دسی لیتر باشد نداریم و در مقدار بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر و یا بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باید مقدار را محدود کرد

pegasparaginase-------------نیاز نیست

pemetrexel------------------نیاز نیست

pentostatine-----------------نیاز نیست

raltritrexel-------------------نیاز نیست

rituximab--------------------نیاز نیست

streptozotocine--------------نیاز نیست

tamoxifene-------------------نیاز نیست

temozolomide----------------نیاز نیست

teniposide--------------------فرمول خاصی نداریم ولی می تواند نیاز به کاهش مقدار باشد

thalidomie---------------------در دسترس نمی باشد

thioguanine------------------- اگر بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را محدود می کنیم

thiotepa-----------------------فرمول خاصی نداریم ولی می تواند نیاز باشد

topotecan---------------------در دسترس نمی باشد

tritinoin------------------------اگر بیلیروبین 1/3 –5 میلی گرم در دسی لیتر باشد و یاSGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار دارو را تا حد اکثر 25 میلی گرم بر متر مربع کاهش می دهیم

trimetrexate--------------------فرمول خاصی نداریم ولی می تواند نیاز باشد

UFT---------------------------نیاز نیست

vinblastin-----------------------اگر بیلیروبین زیر 5/1 میلی گرم در دسی لیتر باشد و SGOT 60-180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقداردارو را 50% کاهش می دهیم و اگر بیلیروبین بالای 3 میلی گرم در دسی لیتر و یاSGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر باشد مقدار را محدود می کنیم

vincristin----------------اگر بیلیروبین زیر 5/1 و direct زیر 60 میلی گرم در دسی لیتر باشد نیاز به کاهش مقدار نیست . در بیلیروبین بالای 3 و SGOT بالای 180 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

vinorelbine---------------------در بیلیروبین زیر 2 میلی گرم در دسی لیتر نیاز به کاهش نیست در بیلیروبین 2-3 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را 50% کاهش می دهیم و در بیلیروبین بالای 5 میلی گرم در دسی لیتر مقدار را محدود می کنیم

راهنمای شیمی درمانی بر اساس کارکرد کلیوی

دارو مقدار کاهش داروی تجویز شده

ALEMUTUMUZUMAB-------------------در دسترس نمی باشد

ALTRETAMINE---------------------------در دسترس نمی باشد

AMIFOSTINE-----------------------------در دسترس نمی باشد

AMINOGLOTETHEMIDE----------------در دسترس نمی باشد

AMSCRINE-------------------------------در دستر س نمی باشد

ANASTROZOLE--------------------------نیاز به کاهش دارو ندارد

ARSENIC TRIOXIDE---------------------فرمول خاصی برای کاهش ندارد ولی در مواردی لازم به کم کردن هست

L-ASPARAGINE--------------------------اگر کلیرانس کراتینین زیر 60 میلی لیتر در دقیقه باشد مقدار را باید محدود کرد

BICALUTAMIDE--------------------------نیاز به کاهش مقدار نیست

BLEOMYCINE----------------------------اگر کلیرانس کراتینین بالای 60 میلی لیتر دردقیقه باشد نیاز به کاهش ندارد اگر کلیرانس کراتینین 10-60 میلی لیتر در دقیقه باشد مقدار دارو را 25% کاهش می دهیم و اگر کلیرانس کراتینین زیر 10 میلی لیتر در دقیقه باشد مقدار را 85% کاهش می دهیم

BUSERELIN-------------------------------دردسترس نمی باشد

BUSULFAN-------------------------------در دسترس نمی باشد

CAPECITABINE--------------------------اگر کلیرانس کراتینین 30-50 میلی لیتر در دقیقه باشد مقدار دارو را 25% کاهش می دهیم در کلیرانس زیر 30 میلی لیتر در دقیقه مقدار را محدود می کنیم

CARBOPLATINE-------------------------در کلیرانس کراتینین بالای 60 میلی لیتر در دقیقه نیاز به کاهش ندارد مقدارAUC بر اساس کلیرانس کراتینین تغییر می دهیم

CARMUSTINE----------------------------در کلیرانس زیر 60 میلی لیتر در دقیقه مقدار را محدود می کنیم

CHLORAMBUCILE-----------------------نیاز به کاهش ندارد

CISPLATINE------------------------------کلیرانس کراتینین بالای 60 میلی لیتر در دقیقه نیاز به کاهش ندارد در کلیرانس 30-60 میلی لیتر در دقیقه مقدار را 50% کاهش می دهیم و در کلیرانس زیر 30 میلی لیتر در دقیقه مقدار را محدود می کنیم

CLADRIBINE-----------------------------در دسترس نمی باشد

CYCLOPHOSPHAMIDE-----------------در کلیرانس بالای 50 میلی لیتر در دقیقه مقدار را کاهش نمی دهیم اگر کلرانس کراتینین 10-50 میلی لیتر در دقیقه باشد مقدار را 25% کاهش می دهیم و در کلیرانس زیر10 میلی لیتر دردقیقه مقدار را 50% کاهش می دهیم

CYTARABINE----------------------------فرمول خاصی برای کاهش نداریم ولی کاهش مقدار نیاز است

DACARBAZINE--------------------------فرمول خاصی برای کاهش نداریم ولی کاهش مقدار نیاز است

DACTINOMYCINE----------------------در دسترس نمی باشد

DAUNORUBICINE-----------------------نیاز به کاهش ندارد

DEXRAZOXANE-------------------------در دسترس نمی باشد

DOCETAXEL-----------------------------نیاز به کاهش ندارد

DOXORUBICINE-------------------------در دسترس نمی باشد

LIPOSOME-DOXOROBICINE---------نیاز به کاهش ندارد

ESTRAMUSTINE--------------------------در دسترس نمی باشد

ETOPOSIDE-------------------------------اگر کلیرانس کراتینین بالای 50 میلی لیتر در دقیقه باشد نیاز به کاهش ندارد در کلیرانش کراتینین 10-50 میلی لیتر در دقیقه 25% کم می کنیم در کلیرانس کراتینین زیر 10 میلی لیتر در دقیقه مقدار را 50% کاهش می دهیم

ETOPOSIDE PHOSPHATE---------------در کلیرانž