تهوع و استفراغ در شيمي درماني

تهوع و استفراغ در داروهاي شيمي درماني متفاوت است.تهوع به علت تحريک گيرنده هاي شيميايي کف بطن چهارم، کورتکس و لوله گوارش ايجاد مي شود. داروهاي شيمي درماني اثرات متفاوتي در ايجاد تهوع دارند که در جدول زير بر اساس شدت تهوع تقسيم بندي شده اند:

 

حداقل تهوع

تهوع نسبي

شديد تهوع آور

Chlorambucil

Vinblastine

Cisplatin

Fluorouracil

Carboplatin

Dacarbazine (DTIC)

Hydroxyurea

Carmustine (BCNU)

Dactinomycin

Melphalan (Phenylalanine)

Cyclophosphamide

Nitrogen Mustrad

Vincristine

Cytosine arabinoside

Procarbazine

 

(ARA-C)

 

 

Daunorubicin

Streptozotoein

 

Doxorubicin

 

 

Etoposide (VP-16)

 

 

Ifosfamide

 

 

Lomustine (CCNU)

 

 

Methyl- CCNU

 

 

Mitoxantrone

 

 

تشخيص تهوع آسان و در حتي ديدن محل يا تزريق دارو بروز مي کند.

بهترين درمان ضدتهوع داروهاي مهارکننده سروتونين اس Serotonin  Receptor  Agent  Blocking  مي باشند و تهوع ناشي از متهوع ترين داروها را که سيس پلاتين مي باشد کنترل مي کنند ولي با ادمه شيمي درماني بهترين کار ترکيب چند داروي ضد تهوع با هم مي باشند.

در حال حاضر داروهاي ضد سروتونين عبارتند از: Ondansetron همراه با شيمي درماني  و در صورت لزوم هر 4 ساعت به طور تزريقي و  8 ميلي گرم هر 8 ساعت به طور خوراکي . قرص 5 ميلي گرم Navoban (Tropisetron)  که آمپول 5 ميلي گرمي هر 8 ساعت خوراکي و آمپول وريدي 3 ميلي گرمي Kyttril  همان اثر را دارد.

 

Before chemotherapy

i.m.

10 mg

Dexamethasone (Decadron phosphate, Merck Sharp Dohme, USA)

Every 6h x 4, starting 2h before chemotherapy

i.v.

250 mg

Methylprednisolone (Solumedrol, Upjohn, USA)

3 times a day

p.o.

5-10 mg

Prochlopreazine (Compazine, USA)

3 times a day

p.o.

10 mg

Thiethylperazine (Torecan, USA)

3 times a day

p.o.

10-15 mg

Metopimazine (Volgalene, Therapllx- France)

3 times a day

p.o.

50 mg

Chlorprothixene (Taractan, USA)

3 times a day

p.o.

10 mg

Thiopropazate (Dartal, Searle-Gb)

12h and 1h before chemotherapy

p.o.

8-15 mg

Levomepromazine

3 times a day

parenterally before chemotherapy

p.o.

1-2 mg

2 mg

Haloperidol (Haldol,USA)

every 4h as needed starting 1h before chemotherapy

i.v.

0.5 mg

Droperidol

every 30 min (twice) before chemotherapy

i.v.

1.25 mg

 

every 30 min (twice) and possible 3h after

i.v.

16 mg

Domperidone (Motillum- Janssen)

every 6h

i.v.

0.25-10 mg

 

twice before chemotherapy

i.v.

up to 1mg/kg

 

 

 

+

 

before chemotherapy

i.v.

20 mg

 

3h after chemotherapy (Reglan, USA)

p.o.

20 mg

Metoclopramide (Reglan, USA)

before chemotherapy

i.v.

10 mg

 

starting 2h

every 3h (3 times)

i.v.

0.15-3 mg/kg

 

every 4h x 3

starting 2h before chemotherapy

p.o.

10 mg/m^2

Tetrahydrocannabinol(THC)

every 3h x 5

p.o.

10 mg/m^2

 

 

 

تهوع احساسي نامطبوع بصورت حمله اي در اپي گاستر، پشت حلق و داخل شکم ميباشد. تهوع اغلب قبل از استفراغ يا اوغ زدن پيدا ميشود. قبل از استفراغ آب دهان ريزش مي يابد و طپش قلب ايجاد ميشود.

در طي استفراغ ضربان نبض کند ميشود، فشار خون کاهش مي يابد. ضعف عمومي، سرگيجه و کمرنگي پوست پيش مي آيد و تنفس عميق تر ميشود. اوغ زدن آمادگي براي استفراغ است ولي مواد داخل معده به خارج نمي ريزد.

مرکز استفراغ در مغز در محل هسته Nucless Tractvs Solitarivs ميباشد که به مرکز استفراغ موسوم است و در بطن چهارم قسمت طرفي قرار دارد.

تحريکات از 4 منطقه ايجاد مي شود. مرکز دريافت تحريکات شيميائي ساقه مغزاست که به مواد سمي داخل جريان خون و مايع نخاعي حساس مي باشد يا تحريکات دستگاه اعصاب لوله گوارش و روده کوچک است که محل گيرنده هاي سروتونين مي باشد و وقتي تحريک شد از طريق سمپاتيک و اعصاب و رگ تحريکات را به مرکز استفراغ مي فرستد. مرکز حلزوني گوش مياني نيز به مرکز تهوع و استفراغ تحريکاتي مي فرستد که در شيمي درماني بنظر مهم نمي رسد.

وقتي تحريکات زياد شد، استفراغ شروع مي شود.

مهمترين پيشرفت در جلوگيري از استفراغ شيمي درماني، شناسائي ارزش تيپ 3 آنتاگونيست سروتونين بوده است. داروهاي شيمي درماني مانند که از سد مغز و نخاع و خون عبور نمي کنند يا متابوليت هاي آن گيرنده هاي سروتونين و دوپامين را در مرکز Trigger Zone Cctz  Chemoreceptor   مغز تحريک مي کنند.

داروهاي شيمي درماني موجب تحريک عصب و اگ آوران مي شوند. که تحت کنترل سيستم سروتونرژيک ميباشند. سروتونين از سلولهاي آنتروکرومافين سيستم گوارشي تحت تاثير داروهاي شيمي درماني يا ضايعات سلولي اشعه ايکس خارج ميشود. سروتونين خارج شده گيرنده هاي 5-HT3 را در عصب و اگ يا عصب اسپلانکنيک که به ناحيه پوستريور در ساقه مغز ميروند، تحريک مي کند و اينها منطقه Chemoreceptor Trigger Zone Cctz و منطقه استفراغ بطن چهارم را تحريک مي کنند. داروهاي ضدگيرنده 5-HT3 که ميتوانند چسبيدن سرتونين را بر 5-HT3 با اثر رقابتي خود جلوگيري کنند موجب جلوگيري از استفراغ سيس پلاتين مي شوند.

موثرترين داروهاي جلوگيري کننده از استفراغ موادي هستند که گيرنده هاي سروتونين و دوپامين را سر مي کنند.

داروهاي شيمي درماني و اشعه ايکس موجب ريزش 5-HT3 از مخازن گرانولي در سلولهاي آنتروکرومافين دوازده مي شوند. گيرنده هاي خودکاري وجود دارد که ريزش سروتونين را کنترل مي کنند ريزش آن موجب تحريک گيرنده هاي 5-HT3  در عصب آوران و اگ مي شوند وموجب تحريک استفراغ مي شوند.

فعال شدن 5-HT3 در سلول آنتروکرومافين موجب وقفه ريزش 5-HT3 ميشود درحاليکه تحريک گيرنده 5-HT3 موجب فعال شدن ريزش مي گردد.

سه دوره تهوع و استفراغ در کسانيکه شيمي درماني دريافت مي کنند وجود دارد.

تهوع و استفراغ حاد در ساعت اول پس از شروع شيمي درماني اتفاق مي افتد و شديد است. تهوع و استفراغ ديررس 18 تا 24 ساعت پس از شيمي درماني اتفاق مي افتد و تا 72 تا 96 ساعت بعد از آن ادامه مي يابد. تهوع و استفراغ ديررس ناشي از سيس پلاتين تا 7 روز بطول مي انجامد و در 48 تا 72 ساعت حداکثر آن است. در کاربوپلاتين استفراغ ممکن است تا 5 روز بطول انجامد مکانيسم استفراغ ديررس از مکانيسم استفراغ حاد ميتواند متفاوت باشد.

تجويز خوراکي دگزامتازون 8 ميلي گرم هر 12 ساعت تا 2 روز و سپس 4 ميلي گرم دوبار در روز براي 2 روز ديگر با متوکلوپرومايد نيم ميلي گرم براي هرکيلو براي 4 روز هر 6 ساعت يا دگزامتازون با پروکلورپرازين 15 ميلي گرم 4 بار در روز براي 4 روز موجب بهبود استفراغ ديررس ميشوند و بايد بلافاصله پس از شيمي درماني آغاز شوند و تا 4 روز ادامه يابند. استفاده از داروهاي ضدسروتونين اثرات بيشتري ندارند.

مصرف آنتي سروتونين خوراکي را بايد بمدت يک تا 2 روز پس از شيمي درماني با داروهاي تهوع آور ادامه داد.

تهوع شرطي آنطور که رفلکسهاي شرطي يا ولوسين اتفاق مي افتد براي بيمار تحت شيمي درماني وجود دارد.

محل تزريق، اشخاص مربوط به شيمي درماني و بوي داروها همه تهوع زا هستند و موجب تهوع حتي بدون شيمي درماني ميشوند که همه عامل ايجاد اضطراب هم هستند.

لورازپام موجب بهبودي اضطراب است. بهترين روش جلوگيري از اينگونه تهوع ها پيشگيري کامل از بروز تهوع در اولين شيمي درماني است آرامش، جداسازي از محيط شيمي درماني، حواس بيمار را متوجه مسئله ديگري کرده و از بروز تهوع شيمي درماني جلوگيري کند. گاهي اوقات بيمار به داروهاي ضدتهوع مقاوم ميشود که تجويز داروهاي بسيار متنوع براي جلوگيري از تهوع وي مورد نياز است. بهترين روش پيشگيري از تهوع از اولين درمان است که بيمار بهتر بتواند شيمي درماني را تحمل کند.

بيمار تحت شيمي درماني ممکن است به علت عوارض ديگر سرطان  تهوع  داشته باشد. مثلا داروي ضددرد مرفيني تهوع ايجاد ميکند. انسداد روده، متاستاز مغزي هم تهوع ايجاد ميکنند. بايد همواره علت تهوع با در نظر گرفتن اينگونه علل  بررسي شود.

تهوع و استفراغ شيمي درماني بطور جداگانه از بيماري بر پيش آگهي عدم تحمل درمان تاثير ميگذارد.

آنها که قبلا با شيمي درماني استفراغ کرده اند ديرتر از اشخاصي که استفراغ قبلي نداشته اند دارو را تحمل ميکنند.

بيماران کمتر از 30 سال بيشتر عوارض اکستراپيرميدي داروها را بروز ميدهند.

اشخاص بيشتر از 50 سال کمتر تهوع ناشي از رفلکس شرطي پا و لف را دارند.

الکليسم موجب افزايش اثر داروهاي ضدتهوع است. کسانيکه 4 تا 7 بعد ازظهر يک جرعه الکل مصرف ميکنند تهوع کمتري از شيمي درماني دارند. بنظر ميرسد که گيرنده هاي فلوتونين در اين اشخاص فعاليت کمتري دارد. بانوان در شيمي درماني تهوع بيشتري دارند.

بعضي از ترکيبات شيمي درماني تهوع بيشتري ايجاد ميکنند.به عنوان مثال سيس پلاتين بيشترين تهوع را ايجاد ميکند.

سيس پلاتين و سيکلو فسفامايد

تهوع ديررس ناشي از متابوليسم کبدي دارو را دارند که بايد در پيشگيري از تهوع آنان متوجه اين مکانيسم بود.

داروهاي آنتاگونيست سروتونين

Tropisetron Hcl : وريدي يا عضلاني و خوراکي يک ساعت قبل از تزريق داروي شيمي درماني و روزانه.

عوارض: سردرد، يبوست، سرگيجه، خستگي، درد شکم و اسهال با ريفامپين تداخل داروئي دارد.

به صورت آمپول و کپسول 5 ميلي گرمي عرضه شده است.

Gransetron (کيتريل Kytril):  وريدي 10 ميکروگرم براي هر کيلو وزن بدن و يا يک ميلي گرم خوراکي يک ساعت قبل از اولين درمان و هر 12 ساعت.

عوارض: سردرد، بي حالي، بي خوابي، اسهال، يبوست، تب، دردشکم، کاهش اشتها، سرگيجه. نيمه عمر دارو 9 ساعت. 60 درصد دارو پس از جذب وارد خون ميشود. آمپولهاي 3 ميلي گرمي.

Ondansetron زفران Zofran : وريدي 15 صدم ميلي گرم براي هرکيلو هر 4 ساعت يا 32 ميلي گرم يکباره يا قرص 8 ميلي گرم سه بار در روز. نيمه عمر 3 تا 4 ساعت و 60 درصد دارو پس از خوراک وارد خون ميشود.

عوارض: سردرد، اسهال، يبوست، تب افزايش گذراي. SGOT و SGPT در بيماران دچار نارسائي کبد حداکثر مقدار روزانه 8 ميلي گرم است. در کودکان مقدار استعمال 4 ميلي گرم 3 بار در روز است.

استفاده از چند داروي ضدتهوع در شيمي درماني بنظر ضروري ميرسد چنانکه ترکيب متوکلوپرومايد، دگزامتازون و نووبان بيشتر از نووبان تنها موثر است. داروهاي ضدسروتونين عوارض اکستراپيراميدال ندارند.

استفاده از داروهاي ضدتهوع در مقدار کافي نتايج درماني شيمي درماني را بمراتب بيشتر و بهتر ميکند.

-         بهداشت دهان در حد عالي ضروري است.

-         بايد اثرات درماني داروها درحدي باشد که تهوع بطور کلي بهبود يابد. يکي از مهمترين کارها در شيمي درماني جلوگيري از تهوع است.

نتايج درماني داروهاي ضدتهوع جديد عالي است و مهمترين يافته در انساني کردن شيمي درماني است.

 

ساير تدابير درماني که بر تهوع و استفراغ ناشي از شيمي درماني موثر است عبارتند از:

-         مصرف غذاهاي سرد يا غذاهاي با حرارت اتاق.

-         مصرف مايعات سرد بجاي غذاي سفت.

-         مصرف غذا با دفعات زياد و بمقدار کم.

-         مصرف غذاهاي بدون ادويه و ساده.

-         پرهيز از غذاهاي تند و گرم.

-         شست و شوي مکرر دهان با آب ليمو.

-         پرهيز از غذاهاي شيرين، چرب و پرنمک.

-         پرهيز از ميل غذا 2 ساعت قبل و 2 ساعت بعد از شيمي درماني.

-         مصرف غذاهاي سبک و مکرر در طول روز.

-         استفاده از فعالبت هاي تفريحي مانند بازي، موسيقي، تلويزيون، مطالعه، در فرصتهاي بدست آمده.

-         شنيدن موسيقي هاي آرامش بخش در طول شيمي درماني قبل و بعد از آن.

-         خوابيدن در طول زماني که تهوع پيش بيني ميشود.

 

جواب به درمان در تومورهاي توپر

بيماري قابل اندازه گيري:

جواب کامل:

محو همه بيماري، دو معاينه به فاصله 4 هفته

جواب نسبي:

50% يا بيشتر از حجم تومور قابل اندازه گيري کاسته شده باشد دو معاينه بفاصله 4 هفته اندازه گيري ميتواند خطي يا دوبعدي باشد، در ضمن ضايعات جديد نبايد بروز کرده باشد

بدون تغيير:

تومور تغييري نکرده باشد يا حجم بيماري آن کمتر از 25% اضافه يا کاهش يافته باشد.

پيشرفت بيماري:

25% يا بيشتر به ضايعات اضافه شده باشد.

 

بيماري غيرقابل اندازه گيري:

جواب کامل:

محو همه بيماري براي حداقل 4 هفته

جواب نسبي:

حدس کاهش تومور به 50% اوليه براي 4 هفته

بدون تغيير:

تغييري در 4 هفته حادث نشود يا کمتر از 25% به حجم تومور اضافه يا کم شود.

پيشرفت بيماري:

ضايعات جديدي بروز کرده باشد که بيشتر از 25% به حجم تومور اضافه گردد.

ضايعات استخواني:

جواب کامل:

در اسکن يا راديوگرافي حدودا به فاصله 4 هفته همه ضايعات در اسکن يا راديوگرافي محو شود.

جواب نسبي:

کاهش نسبي اندازه ضايعات ليتيک، کالسيفيکاسيون ضايعات ليتيک، کاهش ضايعات بلاستيک بفاصله 4 هفته

بدون تغيير:

در 8 هفته تغييري در ضايعات حادث نشود زيرا ضايعات استخوان به درمان دير جواب ميدهند.

پيشرفت بيماري:

افزايش ضايعات موجود يا بروز ضايعات جديد يا شکستگي استخوان.

عناصر ميکروبي موجب عفونت در بيمار نوتروينيک مبتلا به سرطان:

شروع يک دوره درمان:

 

*********