هيپرآليمانتاسيون Hyperalimantation
تغذيه از راه رگ، گاستروستومي و لوله معده توانسته است به بيماران کاشکتيک کمک فوق العاده اي نمايد. دستگاه گوارش براي هضم و جذب و ترکيب صحيح مواد غذايي ايده آل است ولي در بيماران سرطاني ممکن است اشتها بد بوده و يا جذب ناکافي باشد و يا آنکه در روده ها انسداد موجود باشد و نتوان از آن استفاده کرد. گاهي اوقات کاشکسي موجب مي شود که بيمار شيمي درماني نشود.
بدين دليل هيپرآليمانتاسيون داخل وريدي Intravenous hyperalimantation مي تواند به سرعت لاغري بيمار را بهبود بخشد.
قبل از سال 1972 هيپرآليمانتاسيون در بيماران سرطاني به دو دليل مصرف نمي شد يعني اينکه تصور مي رفت که تغذيه زياد موجب رشد سرطان مي شود و در ثاني ايجاد عفونت از راه وريداجوف فوقاني در کساني که گلبول سفيد پايين داشتند شايع بود. بر اساس بررسي هاي انجام شده توسط کوپلند Copeland در سال 1978 اگر چه با تغذيه بهتر تومور رشد بيشتري مي کند ولي نسبت مقدار تومور به کل جسم بدن افزايش نمي يابد و دفاع ايمني نيز بيشتر مي شود.
بيمار سرطاني که بالقوه به شيمي درماني جواب مي دهد ولي به علت لاغري و ضعف فوق العاده نمي تواند درمان شود، بايد توسط هيپرآليمانتاسيون وريدي او را آماده درمان کرد. البته در صورتيکه تغذيه گوارشي امکان پذير نباشد.
بيماراني که به علت راديوتراپي، جراحي، شيمي درماني در خطر ضعف و لاغري شديد هستند نيز بايد هيپرآليمانتاسيون را از آنها دريغ نکرد.
در هيپرآليمانتاسيون داخل وريدي مي توان کاتاتر داخل وريد را به جاي خود باقي گذاشت و خطر عفونت که هنوز ايجاد نشده است انديکاسيون تعويض کاتاتر نيست.
انديکاسيون در آوردن کاتاتر داخل وريد عبارتست از، تب با علت نامعلوم در طي درمان، پايان يافتن درمان، کشت خون مثبت براي ميکروب و اختلال مکانيکي در سيستم تزريق.
در يک بررسي مرکب از 448 بيمار که با هيپرآليمانتا سيون داخل وريد زير چنبري تغذيه شده اند، در 4/4 درصد ميکروب در کشت انتهاي داخل وريدي کاتاتر يافت شده است. ولي فقط 2/2 درصد کشت خون مثبت داشته اند. ارگانيسم هاي پيدا شده عبارتند از : استاف طلايي، کلبسيلا، آنتروکوکوس، اشرشياکلي، آلفاهموليتيک استروپتوکوک و کانديداتروپيکاليس Tropicalis و کانديداآلبيکانس ( شايعتر از همه ارگانيسمها)، پروتئوس، پسودوموناس، آنتروباکترکولاسه Enterobactercloacae و کورنيه باکتريوم گرروزيس Xerosis که اگر منشاعفونت کاتاتر باشد 48 ساعت پس از بيرون آوردن آن تب بيمار قطع مي شود.
اگر بيمار بسيار کاشکتيک باشد مي توان هيپرآليمانتاسيون را قبل از شروع شيمي درماني آغاز کرد، در غير اين صورت مي توان آن را همراه با شيمي درماني انجام داد.
در بيماري که تحت درمان هيپر آليمانتاسيون است کاتاتري که در وريداجوف قرار دارد نبايد براي کار ديگر به غير از هيپرآليمانتاسيون مورد استفاده قرار گيرد. زيرا در صورت استفاده از آن شانس عفونت افزايش مي يابد.
هيپرآليمانتاسيون معمولا با محلول 5 يا 10 درصد دگستروز و محلول 5 درصد پروتئين هيدروليز شده Protein hydrolysate انجام مي گيرد. وضع متابوليسم قند در بيمار با معين کردن قند خون و ادرار هر 8 ساعت تا 4 روز مشخص مي شود و با در نظر گرفتن آن مي توان غلظت محلولي قندي را به 10 تا 15 درصد و سپس تا ٢٠ درصد بالا برد. استفاده از انسولين معمولي Reguler Insulin به مقدار5 تا 10 تا 15 واحد هر 8 ساعت براي بهتر شدن مصرف قند ممکن است لازم باشد. استفاده از محلولهاي ليپيدي هيپرآليمانتاسيون را سهل و آسان کرده است.
عوارض هيپرآليمانتاسيون به غير از عفونت عبارتست از : ترومبوز وريد زيرچنبري، ورود کاتاتر به قلب، آمبولي هوا و آمبولي ريه که توسط ترمبوز ايجاد شده، پنوموتوراکس و نيز هيدروتوراکس که در نتيجه پنوموتوراکس ( دهيدراتاسيون) ايجاد مي شود.
براي جلوگيري از اغماء هيپراسمولار بهتر است قند خون به طور مرتب اندازه گيري شود و در بيماري که دچار بي قراري و ضعف عمومي مي شود اسمولاريته Osmolarity سرم و ادرار مشخص گردد. بي قراري و ضعف در بيمار تحت درمان مي تواند مقدمه اغماء باشد. روش درمان استفاده از محلول سرم ايزوتونيک يا 5/0 ايزوتونيک و انسولين است.
اسمولارتيه سرم مي تواند از فرمول زير به دست آيد:
( 2.8/(BUN) مقدار اوره) +( 18 / مقدار گلوکز) -1.86 = اسمولاريته (واحد ) در اين فرمول 1.86
ضريب اسمزي کلرور سديم است(مقدار سديم بر حسب اکي والان در ليتر به دست ميايد ) مقدار قند بر حسب ميلي گرم در 100 سي سي است.
<?xml:namespace
prefix = v />
عوارض کلينيکي که در تزريق محلولهاي هيپرآليمانتاسيون ديده مي شود به علت اشکال تکنيکي گذاشتن کاتاتر و تزريق محلول مي باشد. وقتي که وزن بيمار بهتر مي شود، حمله شيمي درماني به سرطان بيمار ممکن مي گردد و يکباره حال عمومي تغيير کلي مي کند.
در حدود 1000 کالري در 1000 سي سي محلول که داراي 208 گرم دکستروز، 43 گرم هيدروليز پروتئين، 6 گرم ازت، 8 ميلي گرم سديم، 14 ميلي گرم پتاسيم، ويتامين و الکتروليتهاي ديگر است مي توان به بيمار تجويز کرد.
سوزن تزريق بايد در رگ زير چنبري يا رگ بزرگ ديگري باشد و يک کاتاتر از داخل سوزن به وريداجوف فوقاني فرستاده مي شود و به جاي خود طوري ثابت مي گردد که حرکات بيمار آن را از جاي خود تکان ندهد.
يک پانسمان استريل بر روزي محل ورود کاتاتر گذاشته مي شود.
هيپرآليمانتاسيون خوراکي بايد با احتياط انجام شود. زيرا ورود مقادير زياد مواد مغذي قندي و پروتئيني در يک بيمار کاشکتيک سبب مي شود که مايع از رگها به داخل روده کشيده شود و مقدار زيادي کنين ترشح مي گردد که موجب اسهال، استفراغ، تاکيکاري و پايين افتادن فشار خون مي گردد و ممکن است موجب مرگ بيمار گردد.
بهترين راه آن است که به مقدار کم و مکرر بيمار را تغذيه کرد تابتواند بهتر تحمل کند و آنگاه به تدريج مقدار محلول را افزايش داد و اگر اسهال بروز کرد بايد تغذيه با محلول هيپرآليمانتاسيون متوقف شود تا اسهال قطع گردد.
در آنها که فيستول روده دارند هيپرآليمانتاسيون گاهي موجب بسته شدن فيستول مي گردد و در آنها که فيستول بسته نمي شود. هيپرآليمانتاسيون فرصت عمل جراحي بعدي را مي دهد. فيستولها يي که به علت راديوتراپي ايجاد شده اند جواب خوبي به هيپرآليمانتاسيون نمي دهند و در بعضي موارد که بسته شده اند مدتي پس از شروع تغذيه خوراکي دوباره باز مي شوند.
تومورهايي که آنتي ديورتيک هورمون از خود ترشح مي کنندبه علت اختلال در آب و الکتروليت اشکال بزرگي براي بيمار تحت درمان با هيپرآليمانتاسيون پديد مي آوردند . بهتر است اينگونه بيماران براي کنترل تومور مسئول هر چه زودتر جراحي شوند و يا اگر تومور حساس است شيمي درماني داده شود تا ترشح اکتوپيک آنتي ديورتيک هورمون قطع گردد. استفاده از هيپرآليمانتاسيون داخل رگي اجازه داده است که بسياري از بيماران دچار سرطان مرگبار بتوانند زندگي کنند. کاشکسي سرطان در حال حاضر نمي تواند در مراکز درماني مبناي محروم کردن بيمار از شيمي درماني قرار گيرد.
خون ريزي دستگاه گوارش: در سرطانهاي پيشرفته حتي سرطان معده ، خون ريزي دستگاه گوارش معمولا مربوط به تومور نيست و با وجود سرطان خون ريزي به علت هاي زخم پپتيک و گاستريت خون ريزي دهنده شايع است. در يک بررسي 81 بيمار که سرطان دستگاه گوارش داشته و خون ريزي کرده اند پس از آندوسکوپي ، خون ريزي در 50 درصد موارد به علت گاستريت هموراژيک، 30 درصد به علت زخم پپتيک و 20 درصد به علت خون ريزي از تومور بوده است.
انسداد روده: انسداد روده نيز ممکن است به عللي غير از سرطان در بيماري که سرطان دستگاه گوارش دارد پديد آيد. در يک بررسي روي 117 نفر از بيماراني که قبلا سرطان داشتند در 27 درصد موارد انسداد به علت عود تومور نبوده است . در 9 درصد يک تومور جديد قابل جراحي وجود داشته ، در 18 درصد دليلي بر وجود تومور در داخل شکم يافت نشده و انسداد علت ديگري داشته در بقيه موارد انسداد به علت وجود تومور غير قابل عمل بوده است و در اين گروه نيز در 75 درصد موارد جراح توانسته است با دستکاري روده انسداد به علت سرطان را بر طرف کند.
انسداد به علت ايلئوس غير سرطاني ممکن است به علت اختلالات عروقي، اختلالات آب و الکتروليت، چسبندگي، سوراخ شدن روده و پانکرآتيت پديد آيد. بيماراني که ايلئوستومي دارند ممکن است به علت اسهال يا استفراغ آنقدر هيپوکالميک شوند که ايلئوس پديد آيد. درمان ايلئوس غير انسدادي بايد انجام گيرد.
در موارد انسداد، لوله معده براي کم کردن فشار لوله گوارش و سپس در صورت لزوم جراحي و اگر تومور متاستازهاي وسيع داخل پريتوآن مثلا در سرطان تخمدان دارد، شيمي درماني همراه با کم کردن فشار لوله گوارش Decompression لازم است.
بيماري هاي کبدي : در بيمار سرطاني که يرقان بروز مي کند نيز نبايد تصور کرد که متاستاز موجب يرقان شده است و يا انفيلتراسيون کبدي چنين ناراحتيي را پديد آورده است عفونتهاي گوناگون ممکن است موجب يرقان شوند. پس از درمان راديوتراپي براي هوچکين ممکن است در اسکن کبد لب چپ ماده ايزوتوپ را کمتر به خود بگيرد(Low uptake) و بهترين راه براي تشخيص، بيوپسي کبد است.
کورتون، ايزونيازيد، تيازيدها، ايندومتاسين، 6- مرکاپتوپورين، آزاتيوپرين ، داروهاي ضد حاملگي، ال- آسپاراژيناز، ساليسيلات همه مي توانند يرقان ايجاد کنند.
پانکراس: پانکراتيت گاهي همراه سرطان و يا به علت شيمي درماني ديده ميشود. الکل، هيپرکلسمي و عفونتها نيز علل شايع پانکراتيت هستند. گاهي در سرطان برونش ، آميلاز سرم بالا مي رود و از نوع ماکروآميلاز Macroamylase مي باشد که در اين صورت آميلاز سرم بالاست ولي در ادرار آميلازوري ديده نمي شود. سرطان اوليه يا متاستاتيک پانکراس نيز مي تواند پانکراتيت ايجاد کند.
استخوان : اسکن استخوان ممکن است در استئوميليت، بيماري پاژت، هيپراستوزHyperostosis frontalis interna استئوپروز منطقه اي Regional osteoporosis آرتريت هاي گوناگون، نکروز آسپتيک استخوان، بهبودي شکستگي ها و جراحي هاي استخوان و اسپونديليت آنکيلوزان ضايعه نشان مي دهد. در تومورها ممکن است راديوگرافي سالم باشد ولي اسکن بتواند ضايعه را مشخص کند. در بررسي 111 بيمار Hopkins و همکارانش نشان داده اند که اسکن مي تواند حتي در حالي که آلکالن فسفاتاز طبيعي است متاستاز را مشخص سازد. به ندرت در حاليکه اسکن استخوان منفي است متاستاز در بيوپسي نشان داده مي شود .بنابراين در بيمار سرطاني که درد استخوان دارد در صورتي که اسکن منفي است بهتر است از منطقه دردناک بيوپسي به عمل آيد.
ريه: عفونتهاي گوناگون مي توانند تصوير سرطاني در ريه پديد آورند بدون آنکه سرطان موجود باشد پنوموکونيوزها، عفونت باکتريال معمولي، سلي، قارچي يا تک ياخته اي مي توانند تصويري شبيه سرطان پديد آورند.
قلب: نارسايي قلب گاهي عارضه سرطاني است و در سرطانهاي پستان، ملانوم، کارسينوم ريه، لنفوم هيستيويوستيتک ديده مي شود و فقط درمان سرطان نارسايي را بهبود مي بخشد تشخيص متاستاز قلبي کاري بس دشوار است.
سرطان اوت سل کارسينوما Oat cell carcinoma ريه و ملانوم بيشتراز ساير سرطانها متاستاز قلبي دارند و گاهي اوقات به راديوتراپي قلب جواب مي دهند. بروز آريتمي و بلوک قلبي در بيماري که اين نوع سرطان را دارد و دليلي براي بيماريهاي ديگر قلبي وجود ندارد بايد ذهن را متوجه چنين عارضه اي کند.
تامپوناد قلب در سرطانها نادر است.ولي در لنفومها، سرطان پستان، سرطان ريه يا سرطانهاي مدياستن، مزوتليوما Mesothelioma و سرطانهاي بيضه بيشتر ديده مي شود .
علائم تامپوناد، مانند کم شدن فشار نبض، بالا رفتن فشار وريدي، وسيع شدن سايه قلب نبض متناقض Pulsus paradoxus علامت کوسمل Kusmaul’s sing ( بزرگ شدن وريدهاي ژوگولر در دم که در پريکارديت فشار دهنده و تومورهاي مدياستن ديده مي شود) از بين رفتن ضربه نوک قلب و به طور اتفاقي فريکشن راب Friction rub ديده مي شود. اکوکارديوگرام به تشخيص کمک مي کند.
مواد مدر و خون گيري خطرناک است و درمان انتخابي کشيدن مايع Pericardiocentesis window است.
تزريق تيوتپا Thiotepa يا نيتروژن موستارد Nitrogen Mustard در فضاي پريکادر مي تواند از جمع شدن مايع مجدد جلوگيري کند.
درمان با راديوتراپي نيز مفيد است ولي خود ممکن است پريکارديت ايجاد کند .
اگر تامپوناد با اين درمانها بهبود نيابد مي توان با جراحي پريکادر را باز کرد Pericardial window در نارسايي قلب بايد اثر جمعي دز آدريامايسين و دوناروبيسين را در نظر گرفت. درمان با آندوکسان و يا راديوتراپي قلب حساسيت قلب را به آدريامايسين افزايش مي دهد. در اکثر کساني که درمان با آدريامايسين به 550 ميلي گرم براي هر متر مربع رسيده است. ولتاژ QRS حداقل 40 درصد نسبت به ولتاژ قبل از درمان کاهش مي يابد و در صورتيکه ولتاژ پايين نيامده است در بيمار تحت درمان بايد به دنبال علت ديگري براي نارسايي قلب بود.
کليه: علت اورمي در بيماران سرطاني به دلايل زير است:
- اورمي پيش کليوي Prerenal : بي آبي، بيماران آديسوني، نارسايي قلب ،از دست دادن پروتئينهاي خون، انسداد عروق کليه، نارسايي کبد، نفروکالسينوز، نفروپاتي اسيد اوريک، داروها( گارامايسين، کانامايسين، استرپتوزوسين، فناستين دز بالاي متوترکسات و داروهاي ديگر)، گلومرلونفريت حاد و مزمن، سندرم نفروتيک ديده مي شود.
- اورمي پس کليوي Postrenal : سنگهاي کلسيمي، سيستين، اسيد اوريک و مختلط، تنگي مجاري ادراري، راديوتراپي، تومور، انسداد در پروستات مثانه نوروژنيک، جسم خارجي.
سندرم نفروتيک همراه با هوچکين، سرطان ريه، سرطان قولون، انسداد وريداجوف تحتاني و ترمبوز وريدهاي کليوي، مشاهده مي شود.
آميلويدوز، پريکارديت فشار دهنده نفرديت پس از راديوتراپي و بيماريهاي ديگر کليه مي توانند دليل سندرم نفروتيک در بيماري سرطاني باشند.
راديوتراپي قفسه صدري به ندرت مي تواند موجب پريکارديت فشاردهنده و سندرم نفروتيک باشد.
انسداد مجاري هوايي: انسداد مجاري هوايي ممکن است به علت رشد تومور در مجاري تنفسي فوقاني باشد و بيشتر در سرطانهاي سرو گردن، تيروئيد، ريه و ساير سرطانهاي عمومي که اين منطقه را دچار کرده است ديده مي شود.
فشار توده مدياستن بر عصب راجعه و يا گرفتاري آن به توسط تومور مي تواند باعث فلج طنابهاي صوتي شود. در اين موقع براي جلوگيري از خفگي تراکئوستومي و يا گذاشتن لوله در تراشه از راه بيني يا دهان لازم است و سپس درمان راديوتراپي يا شيمي درماني انجام مي شود.
انسداد وريد اجوف فوقاني: انسداد وريداجوف فوقاني در حال حاضر هميشه به علت سرطان است. در گذشته سل و ساير بيماريهاي گرانولوماتوز علل شايع بوده اند.
سرطان برونش، لنفوم هاي غير هوچکين، هوچکين، تومورهاي اوليه مدياستن مهمترين علل هستند. علائم باليني، ادم پلکي، پرخوني صورت، سر درد، خون ريزي بيني و بزرگ شدن رگهاي گردن و بازوها مي باشد انسداد تدريجي است و يا ممکن است يکباره به علت خون ريزي در تومور ايجاد شود وگاهي موجب خونريزي مغزي مي گردد.
تشخيص کلينيکي ساده است ولي اسکن رادينوکلئيد Radionuclide Scan و ونوگرافي دو طرفه وريدهاي بازو تشخيص را مشخص مي کند و علاوه بر تاييد تشخيص محل انسداد را نيز نشان مي دهد و به طرح برنامه درماني کمک مي کند.
بعضي عقيده دارند که راديوتراپي ممکن است به علت ايجاد تورم اوليه در نسج تومور درمان انتخابي نباشد انسداد وريداجوف تحتاني به علت تومور بسيار نادر مشاهده شده است.