عوارض همراه با سرطان

 

سرطان يک بيماري عمومي است و مي تواند علائم بسياري از بيماريهاي ديگر را که سرطان نيستند تقليد کند و وقتي که تشخيص سرطان داده شد آنوقت هر چه در بيمار اتفاق مي افتد به سرطان نسبت داده مي شود. چه بسيار بيماري هايي که در سرطاني وجود داشته و قابل معالجه بوده است و در اتوپي تشخيص داده شده است و اصولا علت مرگ عوارض غير قابل درمان نبوده است. بايد به اين گونه بيماري هاي همراه توجه دقيق داشت درمان اين عوارض گاهي سبب شده که بيمار مدتها زندگي راحتي داشته باشد. تشخيص به موقع اين گونه عوارض کمک فوق العاده اي به بيمار مي کند.

  

هيپرکلسمي: هيپرکلسمي مي تواند به صورت يک فوريت پزشکي در بيماران سرطاني بروز کند و در بسياري از بيماريهاي غير سرطاني نيز ديده مي شود مهمترين علل غير سرطاني هيپرکلسمي عبارتند از :

       مدرهاي نوع تيازيد Thiazide ، هيپرپاراتيروئيديسم، سارکوئيدوز، هيپوتيروئيديسم، نارسايي حاد سورنال، اختلالات خوش خيم گلبولين Benign  Monoclonal  Gammopathy ،  سندرم شير و قليايي Milk alkali syndrome  اکرومگالي، هيپوتيروئيدي، نارسايي کليه و پيوند کليه، مرحله پر ادراري نارسايي حاد کليه، هيپروتيامينوز A  بيماري پاژت، بي حرکتي در تخت خواب، مخصوصا در جوانان و هيپرکلسمي بدون علت نوزادان. بيمار سرطاني ممکن است يکي از علل فوق را نيز براي وجود هيپرکلسمي داشته باشد ولي سرطانهايي که در آنها هيپرکلسمي به علت سرطان ديده مي شود عبارتند از:

-         متاستاز استخواني در انواع سرطان.

-         ترشح پاراتومون اکتوپيک در سرطان اپي در موئيد ريه، آدنوکارسينوم کليه، سرطانهاي حفره دهان، سرطان مثانه، سرطان آلت، سرطان پاروتيدوريتکولوم سل سارکم.

-         اختلال در متابوليسم استرولها : در سرطان پستان،

-         ترشح پروستاگلاندين Prostaglandin  در سرطان ريه،

-         بدون علت شناخته شده در لوسمي هاي حاد، لوسمي مزمن ميلوسيتي،

-         درمان با استروژن در سرطان پستان.

 سرطان ممکن است همراه با هيپرپاراتيروئيديسم باشد، فار Farr  و همکارانش در بررسي يکصد بيمار دچار هيپرپاراتيروئيديسم توانستند 34 مورد سرطان، قبل، مقارن و بعد از پديد آمدن آدنوم پاراتيروئيد بيابند. سرطان در اين گروه در پستان، معده، ريه، حلق، کليه و تيروئيد يافت شده است و اين نوع سرطانهاخود نيز مي توانند موجب هيپرکلسمي بدون هيپرپلازي پاراتيروئيد بشوند.

تومورها، موجب هيپرکلسمي با مکانيسم هورموني( اکتوپيک هورمون، پروستاگلاندين و استرولهاي غير طبيعي) و يا با دست اندازي به استخوان مي شوند. درمان با استروژن در سرطان پستان مي تواند موجب هيپرکلسمي شود ولي اين نوع هيپرکلسمي گذرا است و مي توان آن را با اضافه کردن داروهاي سيتوتوکسيک يا ميترامايسين Mithramycein  کنترل کرد. در هر صورت شايع ترين علت هيپرکلسمي سرطان است با، يا بدون متاستاز استخواني.

اگر ميزان کلسيم سرم بالاتر از 15 ميلي گرم درصد يا بالاترباشد  بايد اورژانس طبي تلقي شود. علائم باليني هيپرکلسمي متعدد است :

-         دستگاه گوارش: بي اشتهايي، يبوست، تهوع، استفراغ، دردهاي اولسر مانند پانکرآتيت حاد.

-         دستگاه ادراري: پلي اوري ، نارسايي کليه، سنگ کليه، نفروکالسينوز Nephrocalcinosis  و تشنگي.

-         عصبي: خستگي، ضعف عضلاني، اختلال جهت يابي، منگي، گيجي، اغما و مرگ

-         رواني: بي تفاوتي، افسردگي، جنون

-         کالسيفيکاسيون متاستاتيک : تغييرات قرنيه Band  Keratopathy  نفروکاسينوز، کالسيفيکاسيون عروقي، کالسيفيکاسيون اطراف رگ و کاسيفيکاسيون غضروفها.

 

در هيپرکلسمي شديد يک سندرم کشنده با درد شکم، استفراغهاي مداوم، ضعف عمومي شديد، خشکي بدن (Dehydration)  با ضايعات کليوي پيشرونده ايجاد مي شود که اگر بدون درمان بماند به اغما و مرگ منتهي مي گردد.

 مرگ ناگهاني به علت اختلال الکتريکي قلب نيز ديده شده است، ولي بايد دانست که بعضي بيماران با هيپرکلسمي، 14 ميلي گرم درصد يا بالاتر با علائم خفيف يا بدون علامت مي باشند.( مقدار طبيعي 9/8 تا 1/10 ميلي گرم درصد مي باشد) دانستن مقدار پروتئين سرم مهم است. براي اضافه شدن هر گرم پروتئين کلسيم سرم 8 دهم ميلي گرم اضافه مي شود.

اگر چه بسياري از تومورهاي سرطاني مي توانند سندرم اکتوپيک هيپرپاراتيروئيديسم Ectopica  hyperparathyroidism  ايجاد کنند ولي در سري لافرتي 60   Lafferty درصد بيماران مبتلا به هيپرنفروم و کارسينوم برونکوژنيک بوده اند. مقدار هورمون پاراتيروئيد اندازه گيري شده به روش ايمونولوژي (PTH)  در اين بيماران و مبتلايان به هيپرپاراتيروئيديسم اوليه هر دو زياد شده است بنابراين با اندازه گيري هورمون نمي توان اين دو بيماري را از هم تشخيص داد. ميلوم مولتيپل در بين بيماريهاي سرطاني با هيپرکلسمي بسيار مهم است. هيپرکلسمي در اين بيماران مي تواند موجب نارسايي کليه شود.

درمان هيپرکلسمي به علت سرطان، دادن پردنيزون به مقدار 60 تا 80 ميلي گرم روزانه و بعد مقادير کمتر و رژيم کم کلسيم، اضافه کردن مقدار مايعات بيمار و در صورت لزوم دادن فسفات خوراکي مانند فسفورسودا Phosphosodu  مي باشد. در موارد شديد ( مقدار بالاتر از 15 ميلي گرم درصد) مايعات داخل وريدي ديورتيک، پردنيزون و ميترامايسين Mithramycin  ضروري است.

تزريق داخل رگي مواد فسفاته يا سولفاته صحيح نيست زيرا مي توانند موجب کالسيفيکا سيون متاستاتيک بشوند.

 

هيپوکلسمي: هيپوکلسمي دربيماران مبتلا به سرطان، نادر است ولي در بيماران مبتلا به ضايعات استئوبلاستيک استخوان در سرطان پستان و به طور نادر در کندرسارکم ديده مي شود. در بيماراني که سندرم سو جذب، فقر غذايي شديد ، فيستول روده تغذيه از راه رگ، الکليسم و کمبود منيزيم دارند نيز هيپوکلسمي ممکن است بروز کند.

درمان کمبود منيزيم ممکن است هيپوکلسمي مقاوم به درمان را اصلاح کند. درمان هيپوکلسمي تجويز کلسيم و درمان بيماري اصلي است.

  

هيپوناترمي : هيپوناترمي عارضه بسياري از بيماريها نظير افزايش کل سديم بدن، ( بيماريهاي کبدي، نارسايي قلب، سندرم نفروتيک)، کاهش کل سديم بدن ( نارسايي سورنال، سندرمهاي دفع نمک از کليه، کماي هيپراسمولار  بدون کتوزيس، ديورتيکها) مي باشد. در بيمار سرطاني ممکن است علل فوق سبب هيپوناتر شود و يا آنکه سندرم ترشح نامتناسب هورمون آنتي ديورتيک Inapropriate  Antidiuretic  Hormone (ADH)  موجب هيپوناترگردد.

در سرطانهاي متاستاتيک مخصوصا اگر ميدياستين گرفتار شود سندرم ADH  نامتناسب بروز مي کند. پس از شيمي درماني با آندوکسان وانکووين نيز مي توان اين سندرم را ديد. سل، عفونتهاي ريوي، پرفيري حاد Acute  intermittent  porphyria  ضايعات سيستم عصبي، ميکزدم، استفاده از دستگاههاي تنفس مصنوعي، مرفين، و داروهاي بيهوشي دهنده از علل ديگر سندرم ADH  نامنتاسب مي باشند.

اندازه گيري غلظت سديم در ادرار و اندازه گيري هم زمان اسمولاريته ادرار و پلاسما مي تواند به تشخيص کمک کند، در سندرم ADH نامنتاسب، اسمولاريته سرم پايين است در حاليکه اسمولاريته  ادرار باآن متناسب نيست.

  

کمبود پتاسيم: هيپوکالمي به علت ترشح اکتوپيک ACTH  در سرطان ريه Small cell carcinoma  لنفوم، سرطان جزاير پانکراس انواع غير از سلول بتا. Non  Beta  islet  cell  Tumor  تيموم، سرطانهاي با منشا نورواکتودرم Neuroectoderme  و بعضي سرطانهاي ديگر ديده مي شود. هيپوکالمي مي تواند بعلل ديورتيکها، الکالوز، اسيد دوز شديد و طولاني اسهال و استفراغ، نيز بروز کند. در سندرم ترشح اکتوپيک ACTH  معمولا کاشکسي همراه با هيپوکالمي وجود دارد و قيافه کوشينگوئيد ديده نمي شود. با وجود آنکه مقدار کورتيزول پلاسما بالا است.

بيماري کوشينگ با کم شدن مقدار ACTH در اثر دادن دگزامتازون Dexamethasone   و سندرم کوشينگ با کم بودن ACTH  سرم از بيماري ترشح اکتوپيک ACTH  تشخيص داده مي شود.روش درمان آن ، تجويز قرص پتاسيم و متاپيرون Metopirone = Metyrapone  مي باشد.

زياد بودن پتاسيم: هيپوکالمي ممکن است به علت انسداد مجاري ادرار ديده شود يا با نارسايي کليه پس از شيمي درماني بروز کند. در درمان با آندوکسان در لنفوم بورکيت نيز هيپوکالمي شايع است. انسداد مجاري ادرار به علل غير از سرطان مانند نارسايي دارويي کليه ، بيماري آديسون و انسداد حالب به علت راديوتراپي بايد تشخيص افتراقي داده شود. ممکن است در افزايش پتاسيم دياليز صفاقي يا همودياليز لازم باشد.

بالا بودن اسيد اوريک:هيپريورسمي ممکن است نارسايي حاد کليه و نفروپاتي اسيد اوريک را سبب شود. اين عارضه کاملا قابل پيشگيري است. بيماران مبتلا به لنفوم و لوسمي اغلب قادر هستند که اسيد اوريک خون خود را در حد متناسب قبل از درمان نگاه دارند. ولي درمان يکباره مقدار زيادي اسيد اوريک در خون ايجاد مي کند زيرا به طور ناگهاني مقدار زيادي سلول از بين مي رود.

براي بيماراني که بار اول عمل مي شوند دادن آلوپورينول  Zyloric به ميزان  300 تا 600 ميلي گرم روزانه يک يا دو روز قبل از درمان مناسب است . وضع کليه نيز بايد به خوبي تحت نظر باشد و مقدار زيادي مايع به بيمار داده شود. قليايي کردن ادرار نيز به دفع اسيد اوريک کمک مي کند.

در درمان نارسايي حاد کليه به علت اسيد اوريک مي توان از دياليز استفاده برد معمولا عمل کليه به طور کامل باز مي گردد. معمولا بيماراني پس از درمان اول احتياج به داروهاي ضد اسيد اوريک پيدا نمي کنند. ولي اگر بيماري برگردد و درمان جديد مناسب باشد بهتر است آلوپورينول مجددا تجويز گردد.

  

هيپر تيروئيديسم: علائم تيروتوکسيکوز ممکن است در بيماران مبتلا به تومورهاي با منشا جنيني يا کوريوکارسينوم ويا مول هيداتيفرم پيدا شود. معمولاحجم  تومور اين بيماري به قدري زياد است که سرطان به راحتي مشخص مي شود. تاکيکاري، لرزش و تب ممکن است به اين علت بروز کند. مقدار تيروکسين سرم بالاست.

درمان با پروپرانول Propranol  و يا متي مازول Methimazole  مفيد است. مي توان Thyroid  stimulating  hormone = TSH  و يا Thyrotrophin  Releasing  hormone = TRH  را در تومور يافت.

تشخيص تومور متاستاتيک تيروئيد که تيروکسين ترشح مي کند با ساير سرطانها با يافتن متاستاز در اسکن تمامي بدن با يد 131 و مقدار پايين (TSH)  در سرم داده مي شود.

  

هيپرلپيدمي: تيپ يک و چهار هيپرلپيدمي در بعضي از لنفومها و لوسمي ها يافت شده است. تيپ يک، سه، پنج با ماکروگلوبولينها، ميليوم و لنفوم و تيپ 2 در سندرم نفر و تيک همراه با بعضي از سرطانها مانند هوچکين يافت شده است. اگر پس از درمان هيپرلپيدمي از بين رفت و با عود بيماري بازگشت مي توان تصور کرد  که با بيماري سرطاني همراه بوده است.

  

هيپوگليسمي: انسولينما Insulinoma  تومورهاي رتروپريتونئال و سرطانهاي متاستاتيک يا اوليه کبد هيپوگليسيمي پديد مي آورند. علت پديد آوردن هيپوگليسيمي در تومورهاي رتروپريتونئال بزرگي توده است و گاهي هيپوگليسيمي آن قدر شدت دارد که تزريق مداوم گلوکز و يا دادن گلوکاگون آن را برطرف نميکند. فيبرسارکمها و همانژيوسارکمها، هر دو مي توانند به علت بزرگ شدن فوق العاده هيپوگليسمي ايجاد کنند. اعمال جراحي که حجم تومور را کم مي کند مي تواند هيپوگليسيمي را برطرف مي سازد.

  

بزرگ شدن پستان ها: ترشح اکتوپيک Luteinizing  hormone (LH)

در انواع سرطان ريه و ترشح Human  Chorionic  Gonadotrophin(HCG)  از سرطانهاي تروفوبلاستيک و غير تروفوبلاستيک ( کبد، پانکراس، پستان ، آدرنال، کليه، مليوم، ملانوم) موجب بزرگي پستان مي شوند. در اشخاص مسن ممکن است داروهايي مانند ديژيتال، رزريين، لارگاکتيل، آلداکتون، ديلانتين، سيروز کبدي و همودياليز موجب بزرگي پستان شود.

  

بالا رفتن آميلاز سرم: در سرطان ريه متاستاتيک افزايش آميلاز سرم و ادرار ديده شده است. افزايش به علت ترشح اين آنزيم از بافتهاي سرطاني است و از نظر خواص شيميايي شبيه آميلاز غدد بزاقي مي باشد.

  

اختلالات تغذيه و آب و الکتروليت: در اصل بيماري سرطاني همواره فقر تغذيه دارد.

کاشکسي، کمبود پروتئين و هيپوآلبوميني همواره وجود دارد. علل کاشکسي مي تواند ابتلاء قسمتي از دستگاه گوارش به سرطان باشد. سرطان به طريق مکانيکي موجب اختلال در بلع، حرکت غذا در لوله گوارش و يا جذب مي شود. کمبود پروتئين و هيپوآبومينمي در اغلب کساني که سرطان پيشرفته دارند و در مراحل پاياني هستند، ديده مي شود. آثار کمبود آلبومين وقتي آشکار مي شود که مقدار آلبومين خون به 5/2 گرم درصد و يا کمتر برسد. ورم که در سرطانهاي پيشرفته شايع است به علت کم شدن فشار اسمزي خون در نتيجه از دست دادن پروتئين هاست. وقتي که مقدار کل پروتئين خون به 5/5 گرم درصد يا کمتر و مقدار آلبومين به 5/2 گرم درصد يا کمتر برسد، ادم در پاها پديدار مي شود. درمان با آلبومين بي نمک Salt  poor  albumine  پرخرج است و نتيجه موقتي دارد.