استراتژي درمان سرطان

در درمان سرطان براي پزشک چهار وسيله وجود دارد. جراحي- راديوتراپي- شيمي درماني- ايمونوتراپي.

جراحي: درمان با جراحي بهترين درمان سرطان است، زيرا بيمار را از بيماريش جدا ميسازد.مهمترين انديکاسيون درمان جراحي در بيماري هائي است که موضعي است ولي برداشتن ناکامل يک تومور غيرقابل عمل(Inoperable) مقدار کل تومور را کم ميکند و کمک بزرگي براي درمان بقيه تومور است.

نقش جراحي در درمان سرطان عبارتست از:

-         بيوپسي تا تشخيص سرطان بتوسط آسيب شناس داده شود.

-         جلوگيري از سرطان، با برداشتن ضايعاتي که بعدا سرطاني ميشوند.

-         برداشتن تومورهاي موضعي( درمان قطعي).

-         برداشتن مقداري از تومور تا آنجا که ممکن است تا حجم سلول سرطاني کاهش ميابد.

-         برداشتن متاستازها در تومورهاي توپرکه گاهي بدرمان قطعي کمک ميکند.

-         جلوگيري از خونريزي، انسداد، زخم شدن و درد.

-         برداشتن بعضي غدد ديگر براي اثرات هورموني آنها.

تکنيکهاي جراحي خاص نيز گاهي مفيد است مانند تزريق داخل حفره ها (Infusion) تزريق داخل مجاري (Perfusion  ) از بين بردن بافت با دارو( Chemosurgery)، از بين بردن بافت سرطاني با سرما (Cryotherapy) ، سوزاندن ( Cautery) و استفاده از اشعه ليزر(Laser). در بسياري از تومورها در اولين مراحل آن درمان جراحي قطعي است و بعضي از آنها را ميتوان به کمک راديوتراپي نيز درمان قطعي نمود و يا آنکه از راديوتراپي و شيمي درماني براي از بين بردن بقاياي تومور استفاده کرد. سرطانهاي زير بطور عمده بايد اول جراحي شوند، اگرچه روشهاي جديد کمتر جراحي را پيشنهاد ميکند:

_ پستان، ريه، قسمت تحتاني مري، معده، روده کوچک، قولون، رکتوم، پانکراس، تخمدان، آندومتر، دهانه زهدان( درجه صفر "In situ" و درجه يک). فرج vulva، مهبل، کليه، مثانه، پروستات، پوست، چشم، غدد بزاقي، لب ، زبان، حنجره، تيروئيد، ملانوم بدخيم، سارکم هاي نسج نرم بدن و استخوان و مغز.

راديوتراپي: راديوتراپي با اشعه يونيزه کننده خود سلول را ميکشد. همه نسوج به راديوتراپي حساس هستند ولي سلولهاي سرطاني حساسيت بيشتري دارند. راديوتراپي در درمان تومورهاي موضعي که حساس هستند، بکار ميرود. البته بعضي از تومورهاي موضعي با جراحي و يا راديوتراپي يکسان درمان ميشوند و انتخاب روش درمان بايد برحسب تجربه، قابل دسترس بودن، زمان،هزينه درمان، نتايج بدست آمده از نظر عمل عضو پس از درمان، سن و وضع عمومي بيماران ارزيابي شود. راديوتراپي در درمان سرطانهائي که حساس هستند، براي درمان قطعي بکار رفته است. راديوتراپي ميتواند به کمک جراحي بعضي تومورها را بهبود دائم بخشد و يا براي کم کردن حجم تومور در آن دسته از تومورها که حساس هستند بکار رود. تسکين درد، جلوگيري از انسداد يا شکستگي يا کم کردن فشار داخل مغز نيز از کمک هاي راديوتراپي است. گاهي اوقات نيز راديوتراپي براي توموري که قابل عمل نيست بکار ميرود تا تومور بعد از راديوتراپي قابل جراحي باشد. تومورهائي که بوسيله راديوتراپي درمان قطعي ميشوند، عبارتند از:

1-     تومورهائي که شديدا به راديوتراپي حساس هستند: سمينوم Seminoma، ديسژرمينوم Disgerminoma تخمدان، تومور ويلمز( اغلب شيمي درماني نيز بکار ميرود)، اين سه تومور از بافتهاي جنيني ايجاد ميشوند. تومورهاي بافت هاي رتيکولوآندوتليال هوچيکن، لنفوسارکم و سارکم يوئينگ ورتيکولوسارکم استخوان نيز بسيار حساسند و اغلب در درمان قطعي آنها شيمي درماني نيز اضافه ميشود. تومورهاي بافت عصبي مانند نوروبلاستوم و رتينوبلاستم نيز بسيار حساسند.

2-     تومورهائي که بطور متوسط حساس به راديوتراپي هستند و اغلب با راديوتراپي درمان قطعي نميشوند و جراحي نيز در بسياري از آنها به اندازه راديوتراپي مفيد است عبارتند از : مري دو سوم فوقاني، مقعد، دهانه زهدان، مهبل،مثانه، اورتر (Urthera) آلت، پروستات، حنجره،( بطور محدود) آدنوم هيپوفيز، مدولوبلاستمMedulloblastom  ساقه مغز Brain Stem و رتيکولوسارکم که در اين سرطان حساسيت به راديوتراپي کم است ولي استفاده از آن گاهي مفيد است.

درمان اساسي اين دسته از سرطان ها جراحي است ولي راديوتراپي ميتوان بعنوان درمان کمکي استفاده کرد .راديوتراپي در عود بيماري نيز  به کوچک شدن تومور کمک ميکند. اين تومورها عبارتند از: پستان، ريه، رکتوم، تخمدان، آندومتر، فرج(vulva)، مهبل (vagina)، کليه، بيضه، (تومورهاي ديگر بغير از سمينوم)، غدد بزاقي، سينوسها، سرطان پيشرفته حلق، حنجره، تيروئيد و مجراي اشکي، سارکم هاي نسج نرم، گليوم، تومور هيپوفيز و نخاع. در تومورهاي سارکم اوستئوژنيک کندرو سارکم ملانوم بدخيم، آدنوکارسينوم پانکراس اثر قابل ملاحظه راديوتراپي اتفاقي است.

شيمي درماني: برا ي سرطانهاي پيشرفته و يا متاستازهاي متعدد بکار ميرود زيرا تنها وسيله ايست که ميتواند در همه جاي بدن سلول سرطاني را نابود کند. شيمي درماني قادر است بعضي از سرطانها را بکلي بهبود بخشد و نهايت تاثير آن وقتي است که مقدار تومور کم باشد. درمان ايمني Immune therapy براساس وجود آنتي ژن تومور و آنتي کور برعليه آن استوار است. در تومورهاي تجربي و تومورهاي انساني هردو آنتي ژن و آنتي کور تومورآل نشان داده شده است.

ايومونوتراپي بر اساس کينتيک Kinetic مشخص زرواور در Zero-order عمل ميکند و اين بدان معني است که براي کشتن هر سلول تومورآل تعداد مشخصي سلول کشنده و مقدار مشخصي آنتي بادي لازم است. اهميت آن از اين جهت است که ميتواند همه سلولهاي تومورآل موجود را بکشد، بنابراين در بهبود نهائي موثر است.

داروهاي شيمي درماني از فرست اوردرکينتيک پيروي ميکنند يعني اين که قادرند فقط درصدي از کل سلولهاي تومورآل را از بين ببرند. تجربه نشان داده است که هرکدام از چهار روش جراحي، راديوتراپي، شيمي درماني و ايمني درماني ميتوانند فقط تعداد کمي از سرطانها را بهبود بخشند. جراحي و راديوتراپي توام با هم وقتي که درمان انتخابي است ميتوانند يک سوم بيماران سرطاني را بهبود بخشند، در حال حاضر اثرات اين دو درمان به حداکثر استفاده اي که ار آنها ممکن است رسيده است.

جراحي ممکن است در محل تومور اوليه نتواند مقدار ميکروسکوپيک سلولهاي سرطاني را از بدن جدا کند ويا در موقع جدا کردن تومور مقداري از سلولها در محل زخم پيوند شود.

راديوتراپي ممکن است قسمتي از سلولهاي مرکزي تومور را که در آن قسمت هيپوکسي وجود دارد باقي بگذارد ولي اغلب اوقات ضعف درماني جراحي و راديوتراپي بعلت متاستازهاي کوچک ميکروسکوپي است که در موقع درمان از نظر کلينيکي ناپيدا بوده است.

بدين دليل شيمي درماني و ايمونوتراپي براي اين متاستازهاي کوچک اهميت بسياري پيدا ميکنند.

تصور ميرود شيمي درماني و ايمني درماني بلافاصله پس از جراحي و راديوتراپي ممکنست بتواند بيماريي را که داراي متاستازهاي بسيار کوچک است ، درمان قطعي کند. شيمي درماني نميتواند تومورهاي بزرگ را که قسمت کمي از سلولهاي آن در حال رشد هستند از بين ببرد و از طرف ديگر در تومورهاي بزرگ قدرت نفوذ دارو به داخل تومور بسيار کم است.

ايمني درماني فقط قادر است مقادير ميکروسکوپيک تومور را نابود کند و در حال حاضر وقتي ايمني درماني موثر واقع ميشود که تمام سلولهاي سرطاني که بطور باليني ديده ميشوند از بين رفته باشند.

محدوديت درماني هرکدام از چهار روش  به اين قرار است:

جراحي: در تومورهاي موضعي موثر است و مهمترين علت برگشت، عود موضعي و متاستاز بسيار کوچک است.

راديوتراپي: بر تومورهاي موضعي حساس به اشعه موثر است و مهمترين علت عود مسموميت اشعه، مقاومت به اشعه( اوليه و ثانويه) و متاستازهاي بسيار کوچک است.

شيمي درماني: در تومورهاي متاستاتيک بکار ميرود و محدوديت درماني آن بعلت آنست که قادر نيست صددرصد تومور را از بين ببرد.

(فرست اوردرکينتيک First-order Kinetic) در شيمي درماني اختصاصي نيست و بافتهاي طبيعي را نيز تحت تاثير قرار ميدهد. سيستم ايمني را تضعيف ميکند و اثر آن به سرعت رشد تومور وابسته است و بر سلولهائي که تقسيم نمي شوند، موثر نيست .نفوذ دارو برسلولهاي سرطاي که در بعضي نقاط سنگر گرفته اند(مغز-بيضه و غيره) کافي نيست و از همه مهمتر سلولهاي تومورآل نسبت به آن مقاوم ميشوند.

ايمني تراپي: فقط قادر است تعداد سولهاي سرطاني را که بيش از صدهزار نباشد نابود کند و اکنون در مرحله تجربي است.

عود تومور در سرطانهاي مختلف گوناگون است. مثلا گليوبلاستم و سرطانهاي سر و گردن بيشتر موضعي عود ميکنند و سرطان ريه وپستان بعلت متاستازهاي دور دست عود ميکنند.

تجربه نشان داده است که استفاده از چند روش درماني امکان بهبود دائم را افزايش ميدهد که بهترين مثال تومور ويلمز ميباشد.

در بررسي روشهاي درماني براي سرطان متاستاتيک و سرطان موضعي بايد مسائل زير را در نظر داشت.

 

روش درمان براي سرطانهاي منتشر:

در اين سرطانها بايد به شيمي درماني متوسل شد ولي متاسفانه مقدار زياد تومور حساسيت کمتري دارد و بنابراين تعجب آور نيست که با وجود آن که تومور حساس به شيمي درماني است جواب به درمان رضايت بخش نباشد.  در اين مورد لنفوم بورکيت و کوريوکارسينوم استثنائا است.

کم کردن مقدار تومور در اين سرطانها توسط راديوتراپي يا جراحي مورد توجه قرار گرفته است. چون شيمي درماني همواره درصدي از کل تومور را ميکشد، همواره روش ديگر براي درمان قطعي لازم است. اين روش ممکن است دفاع طبيعي بدن باشد يا ايمونوتراپي. روش درمان توام اميد به زنده ماندن بيمار را در سارکوم يوئينگ، تومور ويلمز و سارکم اوستئورژنيک بيشتر کرده است. ايمونوتراپي در سرطان لوسمي لنفوبلاستيک بخوبي بررسي شده است. کودک با لوسمي حاد لنفوبلاستيکي که با آزمايش خون قابل تشخيص است، 12^10( يک کيلوگيرم) سلول دارد. وقتي بهبود موقت حاصل ميشود و مغز استخوان در رميسيون کامل است(9^10) يا يک گرم سلول سرطاني وجود دارد. درمان مداوم از زياد شدن سلولهائي که ميخواهند تقسيم شوند جلوگيري ميکند و بهبود را باقي نگه ميدارد ولي اين درمان نميتواند سلولهائي را که در مرحله G0 يا استراحت هستند نابود کند. درمان ممکن است تعداد سلولهاي سرطاني را از 9^10 به 5^10 برساند. اگر تعداد سلولهاي سرطاني به اين مقدار رسيد ايمني تراپي قاعدتا بايد اين تعداد سلول را بکشد.

درمان سرطانهاي موضعي که برداشتن آنها امکان ندارد و راديوتراپي نيز درمان قطعي نيست:

در اينگونه سرطانها راديوتراپي در صورتيکه حساسيت به اشعه وجود داشته باشد داده ميشود و يا آنکه باميد آنکه تومور کوچک شود و جراحي امکان داشته باشد شيمي درماني انجام ميگيرد .

در سرطانهاي سر و گردن، تخمدان، رکتوسيگموئيد اين کار نتيجه قابل توجهي داده است. از آنجاييکه شيمي درماني بتنهائي در توده بزرگ سرطاني معمولا نميتواند موثر باشد به طور منطقي روش زير مورد قبول قرار گرفته است.

_ برداشتن توده  اگرچه ناکامل باشد  تومور تا آنجا که امکان دارد انجام مي پذيرد تا مثلا مقدار تومور از 12^10 به 9^10 برسد. سپس با شيمي درماني توده تومور را به کمتر از آن و اگر امکان داشته باشد به 5^10 مي رسانيم، اين مقدار با ايمني درماني بهبود مي يابد.

در مورد تومورهائي که به راديوتراپي حساس هستند. راديوتراپي حساس هستند. راديوتراپي و شيمي درماني توانسته است سرطانهاي پيشرفته تومور ويلمز، نوروبلاستوم، رابدوميوسارکم و بعضي تومورهاي ديگر را کنترل کند.

 

روش درمان سرطانهائي که با جراحي يا راديوتراپي قابل درمان قطعي ميباشند:

بطور واضح جراحي درمان انتخابي براي اين نوع تومورهاست، ولي درمان اضافي در دو صورت ممکن است لازم باشد. جراح ممکن است از نظر زيبائي و يا جلوگيري از اختلال عمل عضو بخواهد از اعمال جراحي راديکال و وسيع خودداري کند و برايش اين سوال مطرح باشد که عمل  محافظه کارانه شانس درمان قطعي را کمتر ميکند يا خير.

هيوارد(Hayward) سعي کرد با مقايسه اثر برداشتن تومور پستان Tumorectomy Simple و راديوتراپي پستان مبتلا با راديکال ماستکتومي Mastectomy Radical  جوابي براي اين سوال بيابد. مرگ و مير در دو گروه بيمار يکسان بود، ولي عود موضعي در گروهي که ماستکتومي راديکال نشده بودند بيشتر بود، اين تجربه نشان ميدهد که يک گروه از بيماران مبتلا به سرطان پستان واقعا احتياج به ماستکتومي راديکال ندارند.

جراحي محافظه کارانه تر در رابدوميوسارکوم اطفال نيز پيشنهاد شده است که فعلا تحت بررسي است.

بسياري از جراحان مشاهده کرده اند که توموري که تصور مي کرده اند موضعي است و کاملا برداشته اند عود کرده است. اين عود در محل و يا بصورت متاستازهاي دوردست بوده است، مثلا فقط 25 درصد از کساني که تومور موضعي ريه داشته اند 5 سال عمر ميکنند. شيمي درماني ياري دهنده Adjuvant Chemotherapy به سبب اين ضعف جراحي پديد آمده است. اين نوع درمان تکميل عمل جراحي است که بالطبع بايد درمان قطعي باشد و در عمل از نظر آماري ثابت شده است که در سرطانهائي که درمان ياري دهنده انديکاسيون دارد، معمولا پس از جراحي با وجود برداشتن کامل تومور عود شايع است. اين سرطانها عبارتند از: سرطانهاي دستگاه گوارش، پروستات، مثانه، ريه، پستان( مخصوصا وقتي که غدد زير بغلي مبتلا باشند و يا سرطان در ربع مياني پستان باشد)، سرطانهاي نسج نرم و ملانوم بدخيم. مکانيسم ناکافي جراحي براي درمان قطعي در تومورهاي موضعي بعلت ريختن سلولهاي سرطاني در داخل نسج و ميدان عمل عود موضعي را پديد مي آورد و يا آنکه سلولهاي سرطاني بداخل خون و لنف در موقع دستکاري جراحي راه پيدا مي کنند و متاستازهاي دوردست ايجاد مي کنند.

تجربه نشان داده است که در موقع جراحي سلولهاي سرطاني بداخل وريدهائي که از تومور رد ميشوند ميريزد. البته ممکن است در موقع عمل متاستازهاي ميکروسکوپيک وجود داشته باشد. شيمي درماني کمکي بدو ترتيب کوتاه مدت و دراز مدت انجام ميگيرد. شيمي درماني کوتاه مدت براي کشتن سلولهاي تومورال که بعلت جراحي از تومور آزاد شده اند، انجام ميگيرد. شيمي درماني درازمدت براي از بين بردن متاستازهاي ميکروسکوپيک که در موقع عمل وجود داشته بکار ميرود. تصور ميشود که درمان بيمار در اين موقع بسيار مفيدتر از زماني باشد که اين متاستازها علائم کلينيکي پديد آورده اند. ارزش شيمي درماني کمکي در سرطانهاي حيوانات به اثبات رسيده است. نکته قابل توجه آنست که سلولهاي سرطاني آزاد شده در خون شديدا به شيمي درماني حساس هستند. با وجود تجربيات دلگرم کننده در حيوانات، در انسان تجربه هائي که با سرطان ريه، پستان، معده، روده بزرگ و سرو گردن انجام گرفته شيمي درماني کمکي نتايج خوبي نداشته است.

در سرطان پستان بعضي از محققين نتايج نسبتا خوبي داشته اند. اغلب داروهائي که براي اين نوع سرطانها وجود دارد  در بيش از 30 درصد موارد موثر نيستند و ممکن است اثر وقفه ايمني آنها بر اثر تومورکشي آنها در بيمار رل مهمتري بازي کند. در هر صورت اميد است که نتايج در آينده بهتر شود. اگر شيمي درماني کمکي براي تومورهاي توپر انجام ميشود اولا بدان سبب که درصد کمي سلولهاي سرطاني تومورهاي توپر (Solid Tumor) در حال تقسيم هستند  (Low Growth Fraction) بهتر است درمان طولاني انجام گيرد و ثانيا به علت آن که درمان متناوب ايمني بدن را کمتر مختل ميکند بهتر است درمان متناوب باشد. در هر صورت شيمي درماني کمکي مراحل ابتدائي را ميگذراند و به صورت استاندارد نيست ولي ميتوان گفت که اينگونه درمان در تومور ويلمز، سرطان پستان اثرات قابل توجهي دارد. انتخاب شيمي درماني کمکي براي بيماران پس از جراحي بايد حتما عوارض جانبي کمي داشته باشد، زيرا بعضي از آنها به احتمال قوي با همان درمان جراحي، درمان قطعي شده اند. هورمون ها نيز بعنوان درمان کمکي در سرطان پستان و سرطان پروستات مورد استفاده بوده اند. ارزش ايمونوتراپي بعنوان يک درمان کمکي نيز در حال حاضر تجربي است. در تومورهائي که راديوتراپي درمان قطعي تومور موضعي است بايد مسائل مربوط يه عوارض جانبي راديوتراپي کمکي مورد توجه باشد.

راديوتراپي در سرطانهاي سر و گردن و رحم با جراحي بعدي توام شده است. شيمي درماني با راديوتراپي برا ي سمينومSeminoma، تراتوماTeratoma، تومور ويلمز، سارکم يوئينگ، نوروبلاستوم، رتيکوسارکم و هوچکين انجام ميگيرد.

شيمي درماني ممکن است اثر تومورکشي راديوتراپي را نيز افزايش دهد. مثلا در سرطان برونکوژينک ريه ارزش 4000 راد در راديوتراپي با 2000 راد در راديوتراپي بهمراه درمان با 5 فلوئورويوراسيل يکسان است در صورتيکه ارزش هرکدام ار آنها از 2000 راد راديوتراپي تنها بيشتر بوده است.

نتايج تجربيات انجام شده در جراحي با شيمي درماني همراه تاکنون در حدود زير است:

-         در سرطان معده، شيمي درماني کمکي پس از جراحي بي تاثير بوده است.

-         در سرطان رکتوم و کولون پس از جراحي شيمي درماني کمکي با 5-فلوئورويوراسيل مفيد بوده است.

-         در سرطان ريه شيمي درماني پس از جراحي تاثيري نداشته است و در يکسري بيماراني که پس از برداشتن تومور بدون علائم کلينيکي سرطان درمان همراه گرفته اند طول عمر بيماران کوتاه تر بوده است در سرطان پستان درمان کمکي در آنها که بيش از 4 غده لنفاوي مبتلا داشته اند و يائسه نبوده اند مفيد بوده است.

درمان با آندروکسان نيز در يکسري مفيد تشخيص داده شده است درمان با 5-فلوئورويوراسيل اثر مفيدي نداشته است. درمان با ملفالان (ALKeran=Melphalan) نيز مفيد بوده است. در گزارش درمان مخلوط توسط بونادونا( Bonadona) درمان با آندروکسان متوترکسات-5-فلوئورويوراسيل عود بيماري در آنها که درمان شده اند کمتر بوده است.

-         در سرطان پروستات درمان با استروژن پس از عمل جراحي موجب کوتاهتر شدن عمر بيماران شده است. بايد توجه داشت که در اين سري مقدار استروژن بسيار زياد بوده و بيماران از عوارض قلبي و عروقي فوت کرده اند.

-         در سرطان مثانه درمان کمکي با 5- فلوئورويوراسيل پس از جراحي مفيد نبوده است.

-         در تومور ويلمز پس از جراحي و راديوتراپي آنها که با اکتينومايسين شيمي درماني شده اند، عمر طولاني تري داشته اند.

در همه درمانهاي فوق در موقع شروع درمان کمکي هيچگونه آثاري از تومور در بدن يافت نشده است و متاستاز کلينيکي در بيمار وجود نداشته است. ولي در سري شاهد و در سري تحت درمان بيماري عود کرده است. در صورتيکه عود در سري درمان شده بتاخير افتاده و يا عود نکرده، مفيد تشخيص داده شده است.