عوارض عصبي با علت نامشخص در سرطان:

اثرات عصبي سرطان: اثرات عصبي سرطان تحت اين عنوان در بيماران سرطاني ديده ميشود ولي نميتوان علت مشخصي براي آنها يافت. عوارض گاهي قبل از شناسائي وجود سرطان کشف ميشوند و يا پس از درمان آن بروز ميکنند. بنابراين تشخيص آنها مهم است زيرا ممکن است وقتي که عوارض عصبي مشاهده ميشوند سرطان کوچک و قابل معالجه قطعي باشد. علت اين عوارض شناخته شده نيست و مکانيسم هاي اتوايمن، عفونت ويروسي، سم مترشحه توسط تومور و کمبودهاي غذائي بعنوان علت عوارض پيشنهاد شده است.

1-     دژنرسانس تحت حاد مخچه: اين بيماري تمام خصوصيات يک عارضه در سرطان را دارد و گاهي حتي قبل از آنکه سرطان از نظر کلينيکي قابل تشخيص باشد پديدار ميشود.

بيماري بتدريج شروع ميشود . دوطرفه است. اختلالات تعادلي در دستها و پاها يکسان است. ديزآرتري وجود دارد ولي نيستاگموس معمولا خفيف است و يا اصلا ديده نميشود. بسياري از بيماران علائمي دارند که به نفع وجود بيماري در خارج از مخچه است. علامت بانبسکي شايع است و رفلکسهاي وتري افزايش و يا کاهش يافته اند.

تقليل قواي دماغي Dementia در نيمي از بيماران بوجود مي آيد. مايع نخاع معمولا طبيعي است ولي ممکن است تا 40 سلول لنفوسيت داشته باشد و مقدار پروتئين را افزايش دهد. بيماري همراه سرطان ريه و سرطانهاي لگن (تخمدان و گردن رحم در خانمها و پروستات و رکتوم در مردها) ديده ميشود و ممکن است چند هفته تا سه سال قبل از بروز کلينيکي سرطان ظاهر شود.

دژنرسانس تحت حاد مخچه بسرعت موجب عليل شدن بيمار ميشود. در آسيب شناسي از بين رفتن سلولهاي پورکنژ مخچه و جمع شدن سلولهاي لنفوسيت در اطراف رگها در بافت مخچه ديده ميشود. گهگاه ابتلاي راههاي هرمي و ساير راههاي نخاعي، مخچه اي ملاحظه ميشود علاوه بر اين نورونهاي هسته اي ساقه مغز و دستگاه هاي زير تالاموس Subthalamic Structure آتروفي شده اند.

اين بيماري از متاستاز مخچه با طبيعي بودن فشار مايع نخاع و قرينه بودن عارضه و ضايعات در آن تشخيص داده ميشود.

تشخيص افتراقي از دژنرسانس الکلي- تغذيه اي مخچه بتوسط شدت آتاکسي در دستها در دژنرسانس تحت حاد سرطاني و شدت آن در پاها در اثر دژنرسانس الکلي داده ميشود.

دژنرسانس ارثي مخچه Hereditary Cerebellar Degeneration معمولا سيربطي دارد و در تشخيص افتراقي مطرح نميشود. اصولا در مواردي که سابقه فاميلي وجود ندارد، آتروفي تحت حاد مخچه بايد ناشي از کانسر تلقي شود مگر خلاف آن اثبات گردد. در سالمندان عللي از قبيل عروقي، آندوکرين و غيره نيز بايد در گرفته شود.

براي دژنرسانس سرطاني مخچه درمان وجود ندارد. کشف و درمان تومور نيز بيماري را بهبود نمي بخشد.

2-     دمانس پيشرونده: بعلت ابتلاي ماده خاکستري قشر مغز ندرتا ابتلاي هسته هاي اعصاب مغز رخ     ميدهد. اختلال حافظه، توهمات و حملات صرعي علائم اصلي است. ندرتا عصب بينائي مبتلا  ميشود.

3-     ميلوپاتي: هم بصورت تابلوي فلج اسپاستيک چهار اندام و هم بصورت تابلوي شبيه بيماري نورون حرکتي Motor Heuron Disease همراه با آتروفي و فاسيکولاسيون ملاحظه ميشود.

در نيمي از موارد مقدار سلول و پروتئين در مايع نخاع بالاست. سرطان اوت سل ريه شايعترين علت مولد آنست.

4-     درماتوميوزيت و پلي ميوزيت:طليعه يک سرطان نهفته ميتواند  باشد يا در سرطان بروز کند . بطور کلي در حدود ده درصد بيماران مبتلا به درماتوميوزيت و پلي ميوزيت سرطان يا بعدها سرطاني ميشوند و مبتلايان به درماتوميوزيت بيشتر از بيماران مبتلا به پلي ميوزيت سرطان ميگيرند. 60 درصد مردان بالاتر از 40 سال که دچار درماتوميوزيت هستند سرطان دارند و يا در مدت چند ماه يا چندين سال مبتلا به سرطان ميشوند.

علائم باليني اين بيماران با بيماراراني که درماتوميوزيت و پلي ميوزيت بدون سرطان دارند يکسان است. در درماتوميوزيت علاوه بر علائم ابتلاي عضلات، راش هاي جلدي بصورت آريت ادماتو منتشر در صورت، سينه و سطوح اکستانسوز مفاصل ظاهر ميشوند.

از نظر آسيب شناسي دو نوع ضايعه ديده ميشود:

-         ضايعه التهابي شديد با نکروز کم

-           ضايعه التهابي خفيف با نکروز زياد که سير باليني سريع دارو به درمان با استروئيدها به خوبي جواب نمي دهد.

اصولا در درماتوميوزيت و پلي ميوزيت همراه با شرطان، جواب به درمان با استروئيد خوب نيست. ميوپاتي نيز که غالبا پروکسيمال و قرينه است وسير تحت حاد يا کند دارد، گهگاه ملاحظه ميشود. اينگونه ميوپاتي معمولا عضلات چشم را گرفتار نمي کند. آنزيم هاي عضله و سديمانتاسيون معمولا بالاست. موارد نادري از نور و ميوتوني نيز شرح داده شده است.

5-     سندرم مياستنيک يا سندرمEaton- Lambert : اين سندرم که در سال 1957 شرح داده شده است، تقريبا هميشه با سرطان اوت سل ريه ديده ميشود و بصورت ضعف و خستگي پذيري همراه با آتروفي و حساسيت عضلات ظاهر ميشود. در يک سوم موارد آن تومور اصلي کشف نميشود و در پاره اي موارد سرطان پروستات، سينه و جهاز هاضمه علت مولد آنست. ابتلاي عضلات چشم نادر است.در الکتروميوگرافي، به خلف مياستمي گراو کلاسيک، با تحريکات پي درپي الکتريکي پتانسيل فعاليت عضله تدريجا افزايش مي يابد و به حد طبيعي ميرسد. درمان بيماري نيز با هيدروکلرورگوآندين (25 تا 35 ميلي گرم براي هرکيلوگرم در 24 ساعت) است. استعمال پروستيگمين اثري ندارد و يا اثر آن ناچيز است.

6-     نوروپاتي: از عوارض شايع سرطان است. در پاره اي گزارشها، شيوع آن در درجه دوم بعد از پلي نوريت هاي التهابي چون بيماري گيلن باره قرار دارد. اگر بيماران مبتلا به کانسرها، بطور روتين معاينه عصبي شوند، احتمال وجود پلي نوريت مثلا در سرطان برونکوژيک 16درصد و در سرطان پستان 4/4 درصد خواهد بود. چه بسا که ابتلاي Sub clinical که با الکتروميوگرافي و بيوپسي قابل اثبات است، از اين حدود نيز تجاوز نمايد و بطور کلي ابتلا به انواع مختلف سرطانها به حدود 36 درصد برسد، از نظر باليني اشکال متفاوتي از نوروپاتي سرطاني ملاحظه ميشود:

1-     نوروپاتي حسي که علامت اصلي آن پارستزي اندام ها است که صورت نيز ندرتا دچار ميشود. شروع علائم عصبي غالبا 6 ماه تا 5/3 سال قبل از علائم مربوط به تومور اصلي است و ندرتا نيز پس از تشخيص سرطان اوليه ظهور مي يابد. شروع آن آهسته و بيخبر و ندرتا بسيار حاد و در عرض چند ساعت است. اين نوروپاتي غالبا قرينه، ندرتا غير قرينه و از نظر باليني جز پارستزي، آتاکسي حسي Sensory Ataxia و آتتوزکاذبPseudo Athetosis نيز، ممکن است ملاحظه شود. طول عمر بيمار پس از شروع علائم عصبي بطور متوسط 14 ماه است. مايع نخاع ممکن است طبيعي و يا داراي پروتئين بالا باشد کانسر ريه، مري و سکوم شايعترين بدخيمي هاي مولد آن هستند و در اين ميان سرطان Oat Cell ريه بمراتب شايع تر است. از نظر آسيب شناسي دژنرسانس ريشه هاي عصبي خلفي، ستون خلفي نخاع، گانگليون هاي حسي و حتي نورون هاي حرکتي شاخ قدامي چشمگير است. ندرتا ضايعه در مغز نيز ديده ميشود.

2-     نوروپاتي مخلوط حسي_ حرکتي Sensorimotor: از نوروپاتي خالص حسي شايع تر است و غالبا با سرطانهاي ريه و به نسبت کمتر معده رکتوم، پانکراس، رحم و گردن همراه است. شيوع سرطان نوع Oat Cell در اينگونه نوروپاتي بمراتب کمتر از نوروپاتي خالص حسي است ، از نظر آسيب شناسي مهمترين يافته دژنرسانس آکسون و گهگاه قطعه قطعه شدن ميلين است.

لازم به يادآوري است که شروع نوروپاتي ها ممکن است حاد و تحت حاد و يا تدريجي باشد. در موارد حاد تابلوهائي شبيه بيماري گيلن باره با ايجاد علائم بولبرو خفگي نيز ديده ميشود، در موارد خاص(از جمله همراه با سمينوم هاي بيضه) نوروپاتي ممکن است عود کننده Remitting or Relapsing باشد.

پاتوفيزيولوژي اين بيماري ها شناخته شده نيست عوامل تغذيه اي متابوليک، سمي انفيلتراسيون مستقيم سلولها، عروقي، اتوايمن و حتي عفونت هاي ويروسي مطرح است. احتمال ترشح موادي توسط تومور که باعامل رشد عصب Nerve Growth Factor نيز رقابت نمايد وجود دارد.

اينگونه نوروپاتي ها ممکن است هم از نظر خصوصيات باليني و هم از نظر سيرو پيشرفت همراه با لنفوم ها ملاحظه شود. اما انفيلتراسيون سلولي در جدار اعصاب محيطي بيش از آنچه تصور ميرود وجود دارد. شيوع انواع نوروپاتي ها در لنفوم ها از نظر باليني در حدود 5 درصد و با الکتروميوگرافي در حدود 22 درصد است.

نوروپاتي همراه با لوسمي نيز کلا در لوسمي هاي لنفوسيتيک خيلي فراوانتر از لوسمي هاي ميلوئيد است.

در پلي سيتمي حقيقي نيز نوروپاتي حتي تا نسبت 13 درصد گزارش شده است و بالاخره نوروپاتي ممکن است عارضه نادر ميلوفيبروزها نيز باشد.

در لنفوم هاي ندرتا حرکتي(يا با اختلال حسي ناچيز) نيز ديده ميشود که در زير فرم تحت حاد آن ياد شده است.

نوروپاتي تحت حاد همراه با لنفوم: در اين عارضه ضعف حرکتي بعلت ضايعه نورون حرکتي تحتاني ديده ميشود. اختلالات حسي وجود ندارد و همواره همراه لنفوم ها است اغلب ولي نه همه بيماران قبل از بروز عارضه راديوتراپي شده اند. بيماري بتدريج پيشرفت ميکند و ممکن است دست و پا هردو را بگيرد ولي با وجود ضعف شديد بيمار قادر به حرکت ميباشد. پس از چندين ماه سير بيماري متوقف ميشود و بتدريج بهبود مي يابد. دوره بهبودي چندين ماه تا يکسال طول ميکشد. در آسيب شناسي کم شدن تعداد سلولهاي شاخ قدامي نخاع مشاهده ميشود. التهاب خفيف است و يا اصلا ديده نميشود.

ميلين نخاع نيز کم ميشود ولي از نظر آسيب شناسي ضايعه شبيه اسکلروز آميوتروفيک طرفي Amyotrophic Lateral Sclerosis نيست. درماني براي بيماري وجود ندارد ولي سير بيماري خوش خيم است و در بررسي بيماريي که عارضه عصبي سرطان بدون علت مشخص را نشان ميدهد بايد بررسي کافي براي تائيد يا رد وجود سرطان نهفته انجام گيرد. در هر صورت آنها که اين عوارض را نشان ميدهند چه سرطان تشخيص داده شود يا نشود مشکوک به داشتن سرطان نهفته هستند. ساير عوارض عصبي با علت نامشخص در سرطان عبارتند از:

-         آنسفاليت بوليب

-         نوريت عصب باصره و دژنرسانس رتين.