بررسي اجمالي عوارض عصبي سرطان و درمان آن

عوارض متاستاتيک سرطان

بيش تر عوارض عصبي سرطان در مراحل آخر سرطان پيش مي آيد که براي آن ها يا درماني وجود ندارد و يا آنکه درمان دلخواه اطرافيان و يا پزشک نيست. اين عوارض با بهبود روشهاي شيمي درماني بيشتر ديده مي شوند و در بسياري موارد زندگي بيمار را در خطر مي اندازد.

تشخيص فوري در اغلب موارد اهميت فراواني دارد زيرا در دير تشخيص دادن ممکن است با درمان بتوان عارضه را کنترل کرد ولي زيان وارده به سيستم عصبي برگشت پذير نمي باشد.

متاستازهاي جمجمه و سخت شانه dura mater در سرطان پستان، پروستات و نوروبلاستوم شايع است ولي با هر توموري که به استخوان متاستاز مي دهد ديده مي شود.

متاستازهاي جمجمه مي تواند بدون متاستاز مغزي باشد و از راه شبکه وريدي باتسون vertebral plexus و batsonís بدون وارد شدن در پارانشيم متاستاز به مغز برسد. شبکه وريدي باتسون از قسمت انتهائي ستون فقرات شروع مي شود و با وريدهاي لگني ارتباط دارد و تمام ستون فقرات را طي مي کند و به وريدهاي جمجمه و مغز مي رسد  و از راه وريدي سلول هاي سرطاني به جمجمه و ستون فقرات و سخت شامه متاستاز مي دهند.

تومورهاي قاعده جمجمه بر روي اعصاب مغزي فشار مي آورند و علائم فشار داخل جمجمه ايجاد مي کنند. گاهي اوقات نيز سينوس هاي وريدي ساژيتال sagittal sinus  مسدود مي گردد. سردرد و ادم پاپي papilledema ايجاد مي شود. راديوگرافي جمجمه بطريقه تون (Town view) ميتواند اين نوع عارضه را تشخيص دهد.

تومور مي تواند بدون آن که استخوان جمجمه را گرفتار کند مستقيما به سخت شامه متاستاز بدهد.

در سرطان پستان و پروستات متاستاز سخت شامه شايع تر از ساير سرطان هاست. راديوتراپي درمان انتخابي اين گونه متاستازهاست.

متاستازهاي داخل مغزي: اين گونه متاستازها زود خود را نشان ميدهند و اغلب از راه گردش خون به مغز ميرسند وبدين دليل سرطان ريه شايعترين علت متاستاز مغزي سرطان ميباشد و سرطان هاي ديگر که به مغز متاستاز ميدهند، معمولا قبلا متاستاز ريوي دارند و متاستاز مغزي بدون متاستاز ريوي نادر است. ملانوم و سرطان ريه بويژه سرطانهاي قله ريه و سرطانهائي که در محيط ريه قرار دارند متاستاز مغزي شايع دارند و سرطان رحم و تخمدان به طور نادري متاستاز مغزي ميدهند و در 22 درصد از بيمارن محل اوليه تومور متاستاتيک در زمان حيات بيمار تشخيص داده نمي شود.

اغلب متاستازهاي مغزي  توپر solid است ولي متاستاز کيستيک نيز ديده ميشود. متاستازهاي مغزي کوريوکارسينوم، ملانوم بدخيم، سرطان بيضه و هيپرنفرما شديدا خونريزي دهنده هستند.

علائم متاستاز مغزي در بيماران متعدد است. سردرد فقط در نيمي از موارد ديده ميشود و معمولا خفيف است و بيشتر صبحگاهي است و در طول روز در اوائل بيماري بهبود مي يابد و روز بعد ظاهر ميشود، سردرد در متاستازهاي پيشرفته بتدريج شدت مي يابد. با وجود آنکه فقط 40 درصد بيماران از ضعف عضلاني در يک طرف بدن شکايت دارند در دو سوم آنان همي پارزي در معاينه پيدا مي شود. اختلالات حافظه و تفکر در هفتاد و هفت درصد موارد وجود دارد و با امتحان دقيق بيمار ميتوان آنرا يافت. در حدود 25 درصد دچار حملات صرعي  و در حدود 25 درصد دچار علائم مخچه اي و در حدود 20 درصد دچار اختلال گفتاري ميگردند و بالاخره 27  درصد بيماران به علت اختلال رواني و رفتاري مراجعه ميکنند. گاهي اوقات علائم ضايعه عصبي يکباره آغاز ميشود که موجب گمراهي طبيب نسبت به تشخيص مي شود و اين بعلت خونريزي در متاستاز مغزي است.

تشخيص وجود متاستاز بهتر از همه با CT اسکن Computed Tomographic Scan  داده ميشود. آزمايش بايد با و بدون تزريق ماده حاجب ( صد سي سي محلول 60 درصد کنري conray يا رنوگرافين renographin ) انجام گيرد. زيرا بعضي متاستازها پس از تزريق ماده حاجب و بعضي بدون آن بهتر نمودار ميشوند.

در موارد نادر وقتي CT اسکن منفي است،  راديونوکليد Radionuclid به تشخيص کمک ميکند. ساير تستها مانند EEG ، آرتريوگرام، پنوموآنسفالوگرام PEG اگر CT اسکن نتواند ضايعه را نشان دهد کمکي به تشخيص نمي کنند و راديوگرافي جمجمه اغلب منفي است. اما در مواردي که اسکن کامپيوتري در دسترس نيست، انجام اين آزمايش ها ضروري است و هريک به نوبه خود در حد چشمگيري اختلال را نشان خواهد داد. در حدود 90 درصد از بيماران EEG غير طبيعي خواهند داشت و در حدود 90 درصد موارد PEG و در 85 درصد موارد آرتريوگرافي مثبت خواهد بود. اما در بين اين دو تست اخير PEG که در ضايعات گودال خلفي از آرتريوگرافي مفيدتر است، خطرناک تر نيز ميباشد. بذل مايع نخاع معمولا در کساني که حدس متاستاز مغزي ميرود انجام نمي گيرد ولي اگر CT اسکن منفي باشد در آنها که دچار متاستازهاي پرده هاي مننژ هستند ممکن است آزمايش مايع نخاع کمک کند. بدون ابتلاي لپتومننژ و فضاي سابدورال، مثبت بودن سيتولوژي مايع نخاع گاهي اوقات به تشخيص نوع تومور کمک ميکند، مثلا گونادوتروپين در مايع نخاع در متاستازهاي کوريوکارسينوم و تومور بيضه بالا ميرود. درمان متاستازهاي مغزي که براي بيمار سندرم فشار داخل مغز پديد آورده است و شعور بيمار را کاهش داده است و يا بيمار در حال اغماء است بقرار زير است:

-         تزريق مانيتول 25 گرم فورا و 25 گرم هر 4 ساعت( نبايد بيشتر از 100 گرم در 24 ساعت داده شود)

-         دکادرون=  Dexamethasonيکصد ميلي گرم داخل رگ بار اول و 25 ميلي گرم هر 6 ساعت براي سه روز.

-         پائين آوردن گازکربنيک خون به 25 تا 30 ميلي متر جيوه اگر بيمار در حال اغماء است. اين نوع درمان معمولا وضع عمومي بيمار را طوري ثابت نگه ميدارد که درمانهاي مناسب بعدي انجام گيرد. اگر بيمار در موقع مراجعه حال عمومي نسبتا رضايت بخشي داشته باشد و يا آنکه وضع وي با درمانهاي فوق بهتر شده باشد، درمان زير انجام ميگيرد.

-         دگزامتازون 4 ميلي گرم خوراکي هر 6 ساعت ( يا بيشتر تا علائم را کنترل کند)

-         راديوتراپي مغز بمقدار 500 راد (Rads ) روزانه براي سه روز و سپس 4 روز استراحت و دوباره روزانه 300 راد بمدت 8 روز که جمعا 3900 راد ميشود.

-         مقدار کورتون بصورت دگزامتازون پس از راديوتراپي بتدريج کاسته ميشود.

-         مصرف داروهاي ضدصرعي (ديلانتين يا فنوباربيتال) حتي اگر بيمار تشنج نکرده باشد، توصيه ميشود. در مورد متاستازهاي منفرد مغزي که علائمي براي متاستاز ديگري وجود ندارد و بيماري عمومي نيز موجود نيست راديوتراپي يا عمل جراحي انجام ميشود. عمل جراحي در صورتي که بتوان توده متاستاز را بطور کامل خارج کرد، انديکاسيون دارد و پس از آن راديوتراپي به تمام مغز داده ميشود. مدارک موجود نتوانسته است ارزش ايمونوتراپي يا شيمي درماني را در متاستازهاي مغزي  نشان دهد.

-         متاستازهاي مغزي تومورها سد بين خون و مغز Blood brain barrier ندارند. علت کم اثر بودن شيمي درماني در اين نوع متاستازها بايد کم اثر بودن شيمي درماني بر تومور اوليه باشد. استثناء در اين مورد کوريوکارسينوم است که به راديوتراپي و شيمي درماني جواب مناسب ميدهد. پيش آگهي فوري درمان بسيار خوب است. دو سوم بيماران به درمان جواب ميدهند و عمر متوسط پس از درمان 6 ماه است. در حدود 10 تا 15  درصد نيز يک سال عمر ميکنند. علائم عصبي معمولا برگشت پذير نيست و بيماران از عوارض ديگر سرطان که عمومي است فوت ميکنند. صرفنظر از افزايش طول عمر، کيفيت زندگي بيماران درمان شده بمراتب بهتر ميشود. تعداد بسيار اندکي نيز بهبود کامل مي يابند. اگر متاستاز منفرد باشد، برداشت کامل آن با عمر متوسط يکساله در 30 درصد و 2 ساله در 10 درصد موارد همراه است و بعضي نيز سالها زندگي ميکنند. عمل جراحي بدين منظور 5 درصد مرگ و مير دارد.

لازم به يادآوري است که عمر متوسط بيماران دچار ضايعات متاستاتيک مغزي بدون درمان يکماه است.

 

متاستازهاي نخاع : اين متاستازها يا پارانشيم نخاع را گرفتار مي کنند و يا با گرفتار کردن سخت شامه نخاع را تحت فشار ميگذارند.

هر توموري ميتواند سخت شامه را گرفتار کند ولي تومورهاي شايع با متاستاز سخت شامه Epidural، عبارتند از: سرطان پستان، ريه، پروستات، کليه، ميلوم مولتيپل، لنفوم ها و نوروپلاستوم.

بطور اتفاقي متاستاز سخت شامه باعث مراجعه بيمار به پزشک ميشود و علائم سرطان اصلي در بيمار ديده نميشود.

درد علامت اصلي متاستاز سخت شامه بر نخاع  است و در 90 درصد موارد وجود دارد و ممکن است روزها يا هفته ها قبل از علائم عصبي ظاهر شود.

درد موضعي فشار بر نخاع معمولا در محل يا نزديک محل تومور در خط وسط يا کمي در کنار مهره گرفتار احساس ميشود و بتدريج با گذشت زمان شدت مي يابد. با خوابيدن شدت مي يابد و در حال ايستاده يا نشسته کاهش مي يابد. دردهاي ريشه اي معمولا ديرتز بروز مي کند و وقتي ظاهر ميشود که ناحيه گردن و يا کمر مبتلا باشد. دردهاي ريشه اي در نخاع گردني و کمري يکطرفه و دردهاي ناحيه نخاع پشتي معمولا دوطرفه ميباشد و بيمار احساس ميکند که قفسه صدري و يا شکم وي را تحت فشار گذاشته اند. ضعف و ساير علائم عصبي ديرتر بروز ميکند و اختلال دفع ادرار و مدفوع نيز ديررس است.

وقتي علائم عصبي بروز کرد، بسرعت پيشرفت ميکند و در عرض چند روز يا حتي چند ساعت بيمار فلج ميشود. آنها که در شروع درمان ميتوانند حرکت کنند باحتمال قوي با درمان ميتوانند بحرکت خود ادامه دهند و آنها که در شروع درمان فلج هستند باحتمال قوي فلج باقي مي مانند، بنابراين تشخيص در مرحله درد اهميت زيادي دارد.

در شروع علائم عصبي، درمان حالت فوريت دارد. بندرت ممکن است علائم عصبي بدون بروز درد ايجاد شود. علائم عصبي در زير منطقه مبتلا ايجاد ميگردد و در بالاي ضايعه اعمال عصبي طبيعي است. اين نکته ميتواند به تشخيص سندرم فشار بر نخاع کمک کند. وقتي علائم عصبي بصورت آتاکسي و يا اختلال در وضع حرکت Gait بروز ميکند و درد و ضعف عضلاني وجود ندارد تشخيص مشکل است. بيمار نمي تواند به راحتي بر روي پاهاي خود بايستد و حرکت دادن اندام تحتاني از يک نقطه به نقطه ديگر point to point test  مختل بوده و اندام فوقاني سالم است و نيستاگموس و اختلالات تکلم وجود ندارد. اگرچه در برخورد اول با بيمار اختلالات مخچه مطرح ميشود ولي در معاينه بيمار بايد همواره بفکر وجود فشار بر نخاع بود. راديوگرافي ستون فقرات در 85 درصد موارد در سندرم متاستاز سخت شامه ضايعه را نشان ميدهد و گاهي با وجود آنکه فشار بر نخاع در يک منطقه است ضايعات ستون فقرات متعدد ميباشد.

ميلوگرام چه در آنها که ضايعات ديده ميشود و چه در آنها که حدس وجود فشار بر نخاع زده  ميشود ضروري است. تزريق سه سي سي از ماده حاجب در مايع نخاع اگر انسداد کامل باشد حد پائين ضايعه را مشخص ميکند.

در صورت انسداد کامل حد بالاي ضايعه با تزريق ماده حاجب در سيسترن Cistern مشخص ميشود.

اگر انسداد کامل نباشد يک ميلوگرام کامل انجام ميگيرد. گاهي اوقات پس از انجام ميلوگرام علائم عصبي بيماران بدتر ميشود. روشن نيست که اين بعلت ميلوگرافي و يا پيشرفت سريع بيماري است. اگر بلوک کامل است ماده حاجب در مايع نخاع باقي گذاشته ميشود تا پس از درمان وضع نخاع بررسي گردد.

انجام پونکسيون لومبر ( مگر بمنظور تزريق ماده حاجب) در بيماراني که مشکوک به وجود ضايعه فشارنده بر نخاع ميباشند، بهيچوجه توصيه نميشود. اسکن در تشخيص ارزش کمي دارد ولي گاهي متاستازهاي استخواني را که در عکس راديوگرافي ديده نشده است مشخص ميکند.

متاستازهاي داخل نخاعي، ميليت تحت حاد عرضي Subacute Transverse Myelopathy ، فتق ديسک Herniated disks ، ميلوپاتي ناشي از راديوتراپي و هماتوم اپي دورال و آبسه ممکن است علائم شبيه فشار بر نخاع پديد آورند که ميلوگرافي ميتواند به تشخيص کمک کند. در آبسه و هماتوم معمولا در بيش از يک مهره فشار وجود دارد در صورتيکه متاستاز معمولا يک مهره را گرفتار ميکند. از طرف ديگر آبسه تب ميدهد و هماتوم معمولا يکباره بروز ميکند. درمان فشار بر نخاع نيز در صورتيکه علائم عصبي شروع شده باشد بقرار زير است:

-         دگزامتازون يکصد ميليگرم (باپردنيزون که از نظر اثر همين مقدار باشد) داخل رگ و بعد 25 ميلي گرم هر 6 ساعت براي سه روز.

سپس دگزامتازون خوراکي بمقدار 16 ميلي گرم چهار بار در روز براي 2 روز بعد و 8 ميلي گرم چهار بار در روز براي 2 روز ديگر که بتدريج کاهش مي يابد در صورتيکه با کم کردن دارو علائم شدت يابد مقدار دگزامتازون افزايش مي يابد.

-         راديوتراپي جسم مهره مبتلا و 2 مهره بالا و پائين ضايعه روزانه 500 راد اشعه براي سه روز، بعد 4 روز استراحت و 300 راد روزانه براي 5 روز داده ميشود. اگر تشخيص مسلم است درمان ميتواند بطور اورژانس انجام شود و ميلوگرام نيز روز بعد انجام گيرد.

درمان فشار متاستاز بر نخاع استاندارد نيست. بعضي جراحي و سپس راديوتراپي را پيشنهاد ميکنند و بعضي راديوتراپي بدون جراحي را بهتر ميدانند پوسنر posner از بيمارستان کانسر مموريال نيويورک عقيده دارد که راديوتراپي درمان انتخابي براي اکثر بيماران است و جراحي براي آنها که فشار بر نخاع دارند و معلوم نيست متاستاز باشد درمان انتخابي است. در آنها که بيماري پس از راديوتراپي عود کرده است و در آنها که مشخص است تومور به راديوتراپي حساس نيست و يا آنها که در حين راديوتراپي علائم بيشتر ميشود جراحي بايد انجام گيرد. در اين دو گروه آخر متاسفانه جراحي نيز در اغلب موارد موثر نبوده است. در هر صورت درمان هرچه باشد پس از پايان آن فقط در 35 تا 50 درصد بيماران قادر به راه رفتن هستند. هرچه تشخيص زودتر داده شود، اميد به راه رفتن بيشتر است. اگر درمان موثر باشد و بيمار پس از درمان قادر به راه رفتن بشود ميتوان انتظار داشت که 6 ماه راه برود و نيمي از آنان که قادر به راه رفتن ميشوند حداقل يکسال خوب مي مانند.

متاستازهاي پرده مغز: leptomeningeal ,etstasis

متاستازهاي لپتومنژ به متاستازهاي متعدد در سرطانهاي منتشر که نقاط مختلف پرده هاي مغز را پوشانده اند اطلاق ميگردد. اين نوع متاستازها از راههاي گوناگون به مغز ميرسند:

-         انتشار مستقيم از متاستاز سخت شامه و يا انتشار مستقيم از متاستاز پارانشيم مغز که اين نوع اخير نادر است زيرا که متاستازهاي مغزي معمولا زير سطح مغز در حدفاصل بين ماده سفيد و خاکستري مغز قرار دارند و اگر هم سطح  مغز را اشغال کنند نرم شامه سدي در مقابل انتشار آن به فضاي زير آراکنوئيد است.

-         انتشار از راه خون و انتشار به آراکنوئيد اين مکانيسم در لوسمي و لنفوم منتشر اتفاق مي افتد و احتمالا در تومورهاي توپر نيز ديده ميشود.

-         انتشار به پلکسوس کوروئيد و سپس جايگزيني در بطنها.

-         رشد تومور از ناودال پاراورتبرال paravertebral gutter در مسير ريشه هاي عصبي تا فضاي زير عنکبوتيه. در اين نوع انتشار، مننژ روي نخاع مبتلاست ولي مننژ روي مغز سالم است. پس از آنکه تومور به لپتومننژ Leptomeninge سرايت کرد بسرعت از راه مايع نخاع به همه آن انتشار مي يابد. معمولا در قاعده مغز بيشترين مقدار تومور ديده ميشود، شيار سلويوس Sylvius ، شيار هيپوکامپ Hippocampus و دم اسب Caudaequinia  نيز بيشتر از ساير نقاط مبتلا ميشوند سطح بطنها کمتر مبتلا ميگردد.

علائم ابتلا به لپتومننژ عبارتند از:

-         افزايش فشار داخل مغز و هيدروسفالي که به علت بسته شدن راههاي حرکت مايع نخاع توسط تومور ايجاد ميشود.

-         علائم موضعي اختلال مغز يا نخاع مانند صرع، فلج نيمه بدن.

-         علائم ابتلا اعصاب محيطي مانند از بين رفتن رفلکس ها، پارزي، بي اختياري ادرار و مدفوع، در يک سوم بيماران کوري پيشرونده دو چشم رخ ميدهد که گاه اولين و يا مهمترين شکايت بيمار است.

-         علائم عصبي بعلت انسداد عروق مغزي توسط تومور.

-         علائم عصبي بعلت اختلال در متابوليسم مغز توسط تومور که با سلولهاي مغز در گرفتن مواد غذائي از خون رقابت مي کنند.

هر توموري ميتواند علائم ابتلا به مننژ را پديد آورد ولي سرطان پستان، ريه، لنفوم و ملانوم شايعترين است.

لوسمي مننژ که سابقا زياد ديده ميشد بعلت درمان پيشگيري با متوترکسات داخل مايع نخاع کمتر ديده ميشود. لوسميهاي ديگر نيز ميتوانند لوسمي مننژ ايجاد کنند. علائم عصبي شايع است و بسيار گوناگون ميباشد و نمي تواند بر اساس يک متاستاز موضعي توجيه شود.

مثلا بيماري که از دوبيني ناشي از گرفتاري عصب سوم و ششم ايجاد شده است در فرد مبتلا همراه با ضعف عضلاني در يک طرف در اندام فوقاني يا تحتاني همراه است و اگر هم بيمار از يک علامت شاکي است معاينه دقيق بيمار علائم عصبي را که تنها با يک متاستاز نمي تواند توجيه شود دارد مثلا بيماري که از سردرد شاکي است در معاينه ادم پاپي و از بين رفتن رفلکس مچ پا و ضعف عضلات خم کننده، پا را دارد.

سه گروه علائم در اين بيماران ديده ميشود: مغزي، علائم مربوط به اعصاب مرکزي و علائم مربوط به ريشه اعصاب نخاعي.

سردرد، صرع، خواب آلودگي و گيجي بعلت هيدروسفالي پديد مي آيد. ديابت بي مزه و چاقي بعلت ابتلاي هيپوتالاموس نسبتا فراوان است. افزايش اشتها ممکن است بسيار حاد و يا کاملا تدريجي باشد. گهگاه علت اين سندرمها ارتشاح سلولي نبوده، بلکه خود هيدروسفالي است. اعصاب حرکتي چشم، بينائي و ساير اعصاب مرکزي فلج ميشوند و اغلب فلج اعصاب مرکزي دوطرفه است. ندرتا تجمع گرانولوسيتهاي نابالغ به صورت يک توده متراکم در پشت چشم (Chloroma) ، پروپتوزيس ( Proptosis) ايجاد مي کند. گرفتاري اعصاب ريشه اي نخاع موجب ضعف حرکتي، بي حسي پارستزي و اختلالات اعصاب خودکار ميشود. گاهي سفتي گردن وجود دارد. تشخيص، هرچه زودتر داده شود، عمر طولاني تري انتظار مي رود و اگرچه بررسي کلينيکي بيمار وجود ابتلا لپتومننژ را نشان ميدهد ولي امتحان مايع نخاع آنرا قطعي مي کند. فشار افزايش يافته و اغلب تعداد سلول زياد شده است و مقدار پروتئين در همه بيماران افزايش ميابد و قند مايع نخاع در يک چهارم مبتلايان پائين است. سلولهاي سرطاني در نيمي از بيماران در داخل مايع نخاع قابل تشخيص است و ديدن آنها کارسينوماتوزمننژ را مشخص ميسازد. اگر در اولين آزمايش مايع نخاع وجود تومور ديده نشد، بذل مجدد و سوم معمولا سلولهاي سرطاني را نشان مي دهد. اگر بذل مايع نخاع تومور را نشان نداد، CT اسکن، هيدروسفالي بدون وجود تومور و يا وجود انفيلتراسيون مننژ را در قاعده مغز نشان ميدهد.

ميلوگرام نيز گاهي ندولهاي متعدد در کنار ريشه هاي  عصبي را نشان ميدهد. در تشخيص افتراقي همواره بايد وجود متاستازهاي متعدد مغزي و عفونت هاي غيرشايع را در نظر داشت و مايع نخاع را بايد براي آنتي ژن کريپتوکوکوس آزمايش کرد.

معمولا عفونتهاي مغز علائم گرفتاري اعصاب را ايجاد نمي کند بنابراين افزايش سلول در مايع نخاع و گرفتاري اعصاب بطور قابل ملاحظه بايد پزشک را بسوي تشخيص کارسينوماتوزمننژ راهنمائي کند.

درمان متاستازهاي لپتومننژ بايد همه سيستم عصبي را دربرگيرد راديوتراپي سيستم عصبي مغز و نخاع شديدا موجب لکوپني و دپرسيون مغز استخوان ميشود، مگر آنکه تومور بسيار به اشعه حساس باشد (لوسمي حاد) که در اين نوع تومور مقدار کم اشعه نيز مفيد است. اگرچه سد بين خون و مغز در متاستاز لپتومننژ شکسته ميشود ولي شيمي درماني عمومي معمولا ناکافي است.

اصول درمان به قرار زير است:

-         راديوتراپي مناطقي که ضايعه در آن بيشتر است تا حدود 2400 راد.

-         تزريق متوترکسات به مقدار 7 ميلي گرم براي هر متر مربع سطح بدن دو بار در هفته تا سه بار در هفته (به شرط آنکه تعداد گلبولهاي سفيد بيشتر از 2500 و پلاکت بالاتر از يکصد هزار اوره (BUN) کمتر از 20 ميلي گرم درصد سي سي باشد ) و سپس درمان را ماهيانه تا عود تا يکسال بايد ادامه داد.

-         گاهي اوقات براي جلوگيري از عوارض متوترکسات Citrovorum factor = Leukovorin به مقدار 9 ميلي گرم هر 12 ساعت در طول درمان سه هفته اول داده ميشود.

-         ميتوان براي تزريق متوترکسات يک کانول در داخل بطن طرفي مغز گذاشت و آنرا به محفظه اي زير پوست سر آنطور که شاپيرو Shapiro شرح داده است وصل کرد بدين ترتيب از بذل مکرر مايع نخاع جلوگيري ميشود. درمان آسان نيست و بهتر است براي بيماراني انجام گيرد که سرطان در خارج از مغزشان کنترل شده است وآنها يا تحت درمان موفقيت آميز شيمي درماني قرار دارند.

-         در لوسمي لنفوبلاستيک پيش آگهي درمان نسبتا خوب است و مانند سرطانهاي متاستاتيک ديگر مغز با زمان تشخيص مرتبط است که هرچه زودتر تشخيص داده شود پيش آگهي بهتر است.

عمر متوسط پس از درمان 4 تا 5 ماه است و 10 تا 15 درصد بيماران يک سال عمر مي کنند و  بيماران بندرت 2 تا 3 سال زندگي مي کنند.