فرآورده های خونی

تهيه و تنظيم  : دکتر حسن جلائي خو

بيمارستان ٥٠١ آرتش 

 

تنها مورد استعمال خون کامل جایگزینی حجم خون و افزایش قابلیت انتقال اکسیژن است. اگر از زمان تهیه آن بیشتر از یک روز گذشته باشد  فاقد پلاکت یا گرانولوسیت زنده است و تعداد کمی عوامل انعقادی دارد. خون کامل بايد هم از نظر پلاسما  و هم از نظر گلبول قرمز با گیرنده متجانس باشد.

بسیاری از متخصصین مصرف خون کامل را قطع کرده اند.

 هر واحد آن حدود یک گرم در صد سی سی مقدار هموگلوبین را بالا می برد. چون در کم خونی بیشتر حجم پلاسما افزایش می یابد در صورت تزریق خون باید این موضوع  مد نظر باشد.

یک واحد پلاکت از یک واحد خون به دست می آید  و تا حجم ٥٠ سی سی تغلیظ می شود . پلاکت  تا ٥ روز قابل نگهداری ولی باید دائما در ٢٢ درجه حرکت داده شود تا پلاکت ها فعال نشوند  و زنده بمانند ( جدول ١)

سایر فرآورده های خونی نیز به طور خلاصه در جدول یک شرح داده شده اند. (١)

 

دستور العمل تزریق فرآورده های خونی

 

١- مشخص ساختن گیرنده خون و خون مشخص شده برای  وی از همه مهم تر است.

٢- مواظبت از ترکیباتی که می توان همراه خون تزریق کرد.

الف -  محلول سدیم کلراید  ٩ در هزار .

 ب خودداری از تزریق دکستروز  5 درصد همراه خون که موجب همولیز آن می شود .

ج خودداری از تزریق همراه رینگر که دارای کلسیم است و موجب لخته شدن خون در کیسه خون و لوله های تزریق می شود.

د - هیچ داروئی را نباید به کیسه خون اضافه کرد.

3- اضافه کردن پلاسمای هم گروه یا البومین  5 درصد در بعضی موراد قابل  قبول است و مشکل زا نیست.

گرم کردن خون :

حتما فقط باید از خون گرم کنی که درجه حرارت مشخص دارد  و بالاتر از ٤٠ درجه نمی رود استفاده کرد زیرا موجب همولیز می شود موارد استعمال خون گرم شده عبارتند از :

١  شخص بالغی که بیشتر از ٥٠ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٢- کودکی که بیشتر از ١٥ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٣- بیماری که دارای آگلوتیتین سرد فعال باشد.

٤- تزریق خون به سرعت در وریدهای مرکزی ( خون سرد ممکن است موجب اریتمی قلبی شود).

فیلترهای خونی :

همه خون ها فرآورده های خونی باید با فیلتر سر راه تزریق شوند.

الف فیلتر خونی استاندارد دارای  ١٧٠ تا ٢٦٠ میکرون توری می باشد.

ب فیلترهای کاهش گلبول سفید موجب کاهش عکس العمل های تب دار  تزریق خون کاهش خطر آلوایمونیزا سي يون  لکوسیت و آنتی ژن های HLA  و کاهش انتقال ویروس سیتومگاویروس می شوند .

 

زمان تزریق خون :

خونی که از یخچال بانک خون خارج شده است  باید در مدت ٤ ساعت تزریق شود. می توان در صورت لزوم  از بانک خون خواست که یک واحد خون را  سه قسمت کند و به تدریج تحویل دهد.

پرتو ایکس  به مقدار  25 GY میتواند خطر بیماری گرافت و رسویس هوست   TA-GVHD را در اشخاص حساس کاهش دهد.  این اشخاص عبارتند از بیماران که ایمنی آن ها ضعیف شده یا تحت فشار است مانند آن ها که تحت پیوند سلولهای خونی قرار گرفته اند یا دچار اختلال ایمنی مادر زادی هستند. جنینی که در شکم مادر تزریق خون دریافت می کند. کسی که خون از اقوام درجه اول خود دریافت می کند و کسانی که پلاکت متجانس با  HLA خود دریافت می کنند .

خون سالم :

خون  سالم به انسان سالم  دهنده مربوط است . نوع زندگی ایرانی ها و خونی که به طور داوطلبانه از آنان گرفته می شود یکی از بهترین عوامل خون سالم در ایران است ولی از همه باید در مورد وجود بیماری های قابل انتقال از خون مانند ایدز هپاتیت سفلیس و غیره سئوال شود. اغلب خون دهندگان ایرانی به خاطر انسانیت خون می دهند و جواب سئوال را درست بیان می کنند.

با وجود این خون برای ایدز .هپاتیت  ب آنتی ژن   هپاتیت C آنتی بادی آن و ازمایش های کبدی بر آن انجام می گیرد و تعداد آزمایش های سلامت نیز بر روی خون ایرانیان که خون می دهند صورت می گیرد  و  جواب آن برای آن ها فرستاده می شود و از آن ها که خون مبتلا دارند  تقاضا می شود که دیگر خون ندهند و خود را معالجه کنند.

در مراحل تجزیه پلاسما و فرآورده های خونی نیز آزمایش های جدیدی  از پلاسما به عمل می آید  که خود  به سلامت مواد پلاسمائی را کمک می کند.

 

حد تزریق خون

بسیاری از مردم به جز آنها که بیماری صعب العلاج دارند و وابسته به خون هستند از تزریق خون بیزار هستند. به طور کلی تزریق خون باید با اجازه بخصوص صورت گیرد.  بر طبق نظر سازمان انتقال خون هر کس که خون دریافت می کند قبل از تزریق باید نامه یی امضاء کند که از معایب تزریق خون آگاه است.

امضاء این نامه خود هشدار خوبی برای جلوگیری از تزریق خون نابجاست . تزریق خون و فرآورده های خونی تنها وقتی جایز است که بدون تزریق خون جان بیمار در خطر باشد.

عوارض تزریق خون

عوارض تزریق خون بسیار متفاوت و خوشختانه علائم آن نیز متفاوت است که همگی در  جدول ٣ درج شده است.

بیشتر تزریق خون مرگ زا به علت اختلال در شناسائی بیماری است که خون برای وی تهیه شده است. اگر چه تزریق خون نامتجانس نا شایع است یک در ٢٥ هزار ولی مرگ و میر آن بسیار بالا  ١٧ تا ٦٠ درصد میباشد.

عوارض همولیز دیررسی که یک در٧هزار می باشد  بروز کم خونی مجدد ، افزایش بیلروبین و LDH و بروز آلو آنتی بادی می باشد  که در صورت لزوم باید خون متجانس که آنتی ژن آن منفی باشد  تهیه و تزریق کرد. 

( جدول٣)

Transfusion Related acute lung Injury  

ضایعه حاد ریوی تزریق خون که ناشایع و به علت آنتی بادی ضد لکوسیتی بر علیه گلبول های سفید گیرنده ایجاد می شود  و موجب اگريگاسي يو ن;آن ها و گیر کردشان در کاپبلیر ریوی می شود و موجب نارسائی تنفسی حاد می گردد. می تواند موجب هیپوکسی،  ادم ریوی و سیانوز شدید  حتی کشنده هم باشد .این بیماری دردو سه روز بهبودی مي  یابد و تکرار آن بعید و فقط در صورت تزریق خون از همان دهنده قبلی امکان پذیر است تجویز دیورتیک جایز نیست و ممکن است وضع را بدتر کند.

 

تزریق خون زیاد (٥-٦)

 اگر در٢٤ ساعت به اندازه یک حجم خون ، گلبول قرمز تزریق شود یعنی حدود٥ لیتر  عوارض تزریق خون پدید می آید.

عوامل انعقادی خون رقیق میشوند . نسوج  خون کافی نمی گیرند . کاهش پلاکت پدید می اید  ولی اگر پلاکت به کمتر از ٥٠ هزار در میکرو لیتر برسد عامل دیگری مانند انعقاد منتشر داخل عروقی ( DIC) وجود دارد.

برای جلوگیری از این عوارض پیشنهاد  شده است که به ازاء هر ١٢ واحد خون پاکت سل  Packed Cell   ٤ واحد پلاسمای تازه منجمد (FFP) تزریق شود.

تزریق پلاکت نیز همراه با FFP  برای اینکه در این مواقع اختلال پلاکتی نیز ایجاد می شود  پیشنهاد می شود.

 

افزایش ناگهانی حجم خون

آن ها که  نارسائی قلب دارند و اطفال و اشخاص پیر در معرض هستند.  صورت پر خون  با تنگی نفس ، ارتوینه  سیانوز تاکیکاردی  - افزایش فشار خون  - ورم پا ها سر درد تشنج سرفه خشک  از علائم ان است  معمولا گزارش نمی شود. معمولا با نشاندن بیمار ، توقف تزریق خون ، اکسیژن و  دیورتیک  بهبود می بابد . تزریق بعدی خون باید آهسته تر  صورت گیرد . آن ها که نارسائی قلب دارند پس از هر واحد  تزریق خون محتاج به ديورتيک می باشند.

 

آنافیلاکسی

آنافیلاکسی واقعی می تواند همراه یا بدون راکسیون آلرژیک پدید آید  بروز سقوط فشار خون تنگی نفس تهوع درد شکم و اسهال که می تواند به شوک منتهی شود وتا توفق تنفس  پیش رود.

در آن ها که کمبود IgA یا کمبودها بتاگلوبین  يا IgE   آنتی بادی دارند  دیده می شود.

زود بروز کردن آنافیلاکسی  وخامت اوضاع را می رساند . گاهی حتی شستشوی خون برای جلوگیری از آنافیلاکسی ناشي  کمبود  IgA  کافی نسیت  و باید خون اشخاص فاقد IgA برای اینگونه بیماران تزریق شود.

 

سپتی سمی

دهنده دچار باکتري امی بدون علامت و یا زدن سوزن در محلی که جوش کوچک چرکی وجود دارد  بروز می کند. در فرآورده هایی که در یخچال حفظ نمی شود مانند پلاکت  سپتی سمی  بیشتر بروز می کند. علت آن بیشتر سالمونلا  یا میکروبهای عادی پوست است .

یرسینیا  Yersinia  بندرت نیز مسبب بوده است که در یخچال رشد می کند . در تزریق پلاکت  هر ٢٠٠٠ مورد یکی دیده می شود و  ٢٥ درصد کشنده است . تشخیص آن از سایر راکسیون های تزریق خون محتاج به تعمق  است.

 

درمان عوارض انتقال خون

مراحل درمان عوارض انتقال خون در همه عارضه ها:

١-     تزریق خون باید متوقف شود.

٢-     رگ را با تزریق سرم فیزیولوژیک  ( 9 در هزار سالین ) باید باز نگه داشت .

٣-     بررسی گیرنده و دهنده که اسامی درست   و خون متجانس باشد.

٤-     پزشک درمان کننده بیمار و بانک خون هر دو باید در جریان بروز عارضه قرار گیرد.

٥-  اگر عارضه خفیف بود و مشخص شد که خون گیرنده و دهنده متجانس است و عارضه آلرژی ضعیف است که درمان ضد آلرژی خواهد شد در غیر اینصورت  

٦-  خون جدیدی از بیمار گرفته می شود  و همراه با نمونه ادرار و کیسه خون و ست تزریق خون به بانک خون فرستاده می شود.

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (-٢-١)

 

فرآورده 

ترکیب

حجم تقریبی

موارد استعمال

خون کامل

Whole Blood

گلبول قرمز ، پلاسما  پلاکت و گلبول سفید

هماتوکریت ٤٠ درصد

٥٠٠ سی سی

موجب افزایش حجم پلاسما و گلبول قرمز می شود پلاکت و اگر گلبول سفید فعالیت حیاتی ندارند عوامل پلاسمائی فاکتور هشت و پنج ناپایدار هستند و باقی نمی مانند .

V VIII

 

گلبول قرمز

Packed Red Blood Cell

گلبول قرمز هماتوکریت ٧٥ درصد       پلاسما

گلبول سفید و پلاکت کاهش دارد

٢٥٠ سی سی

موجب افزایش گلبول قرمز  در کم خونی علامت دار میشود (  گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند)

 

گلبول قرمز

Packed Red Cell

 + آد نين و سالين

هماتوکریت ٦٠ درصد محتوی گلبول قرمز     پلاسما کاهش دارد گلبول قرمز و پلاکت کاهش دارد و بدون فعالیت است

١٠٠ میلی لیتر مواد اضافه شده است.

350 سی سی

موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی علامت دار می شود ( گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند).

گلبول قرمر  کاهش لکوسیت با فیلتر (-٨٤)

Reduced  Leukocyte RBC

تعداد بسیار کم پلاکت و کمتر از 5 x 106 گلبول سفید و جزئی پلاسما دارد

225 سی سی

موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی می شود احتمال عکس العمل تب دار در موقع تزريق  کمتر است احتمال ایمونیزاسیون به آنتی ژن های لکوسیت نظیر HLA کاهش دارد . احتمال انتقال سیتو مگالو ویروس کمتر است

 

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٢)

 

فرآورده 

ترکیب

حجم تقریبی

موارد استعمال

گلبول قرمز شسته شده  Wahsed Red Cell

هماتوکریت حدود٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 108 فاقد پلاسماست

١٨٠ سی سی

مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد

احتمال حساسیت به پژوتئن های پلاسما و عکس العمل  به پروتئین های پلاسما را کاهش می دهند

گلبول قرمز منجمد که  گليسرين آن شسته شده است

Frozen  RBC

 

هماتوکریت حدود ٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 108پلاکت و پلاسما ندارد

١٨٠ سی سی

مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد عکس العمل تب زا و حساسیت دار خون را به حداقل میرساند برای نگاه داشتن طولانی مدت گلبول قرمز بکار می رود

گرانولوسیت

Granulosite

تهیه شده فورز Phoresis

مقدار گلبول سفید بیشتر از 5x 1010 پلی نوکلئو در واحد تعداد لنفوسیت و پلاکت بیشتر از2 x 1011

می باشند . تعداد کمی گلبول قرمز دارد.

٢٢٠ سی سی

برای بیماران محتاج به گرانولوسیت که دچار عفونت  و نوتروپنی شدید هستند ( کمتر از 500 نوتروفیل در میکرو لیتر ) بکار می رود

پلاکت Platelets  یک واحدی

پلاکت بیشتر از 5/5 x 1010 در هر واحد مقدار کمی گلبول قرمز  با گلبول سفید و پلاسما

٥٠ میلی لیتر

 خونریزی در بیماری ترمبوسیتوپنیک  یا دچار ترمبوآستنی

پلاکت تهیه شده با

    (٩) PHE Res

پلاکت بیشتر از 3x 1011  در هر واحد

تعداد ناچیزی گلبول قرمز  گلبول سفید و پلاسما

٣٠٠ میلی لیتر

مانند پلاکت تک واحدی ولی گاهی با HLA یکسان

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٣)

 

فرآورده 

ترکیب

حجم تقریبی

موارد استعمال (٧)

FFP

Fresh Frozen plasma

پلاسمای تازه منجمد

فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان

٢٢٠ سی سی

درمان بسیاری از اختلالات انعقادی

SDP

Soluent / Detergent Treated plasma

پلاسمای پاکسا زی شده

فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان

٢٢٠ سی سی

درمان بسیاری از اختلالات انعقادی

DR- P

پلاسمایی که دهنده آن 2 ماه بعد دوباره آزمایش شده است

Donor Retested Plasma

فاقد پلاکت و گلبولها دارای فاکتورهای انعقادی و کمپلمان

٢٢٠ سی سی

درمان بسیاری از اختلالات انعقادی

کرایوپرسپتیت

Cryoprecipited AHFضد      هموفیلی        عامل

 

فاکتور هشت و سیزده  و ون ویلی براند فاکتور

١٥ سی سی

کاهش فیبرینوژن ، قاکتور سیزده 

درمان ثانوی در هموفیلی آ  و بیماری ون ویلی براند

عصاره فاکتور هشت

Factor VIII

Concentrates

فاکتور هشت jوترکیب

recombinant

فاکتور هشت.  تعداد جزئی از سایر فاکتورهای پلاسمائی فرآورده ها با هم فرق می کنند

 25 سی سی

هموفیلی فاکتور VIII و ون ویلی براند ( برای بعضی از ساخته ها )

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٤)

 

فرآورده 

ترکیب

حجم تقریبی

موار استعمال

فاکتور IX 

فاکتور نه

فاکتور نه نوترکیب انسان

فاکتور نه مقدار کمی فاکتورهای انعقادی دیگر  خلوص فرآوردها متقاوت است

٢٥ میلی لیتر

هموفیلی ب

کمبود فاکتور  ( IX)

آلبومین 

PPF

Plasma protein fraction

آلبومین و تعدادی آلفا و بتا گلوبولین

٥٠ %

٢٥%

٥٠-١٠٠ سی سی

افزایش حجم خون یا پلاسما

ایمون گلبولین

IgG

فرآورده  آماده  برای عضلانی یا وریدی

متقاوت

برای درمان کاهش یا فقدان کامل گاما گلبولین و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی ( نوع وریدی )

RH

Immune Globulin

IgG Anti- D

Antibodies

فراورده عضلانی یا وریدی

یک سی سی

پیش گیری از بیماری همولیتیک نوزاد و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی

 

 

 

استفاده بجا و نابجای  پلاسمای تازه 

جدول ٥

 

استفاده های بجا

استفاده های نا بجا

- اختلال انعقادی تزریق خون زیاد

افزایش حجم خون

بیماری کبدی توام با خونریزی

خونریزی ناشی از مصرف هپارین

کمبود فاکتورهای انعقادی

خونریزی بدون اختلال انعقادی

برگرداندن اثر وارفارین

طولانی شدن زمان پروتربین  PT  با PTT بدون خونریزی و یا بدون احتیاج به اعمال جراحی یا نمونه برداری مهاجم

 

انعقاد منتشر داخل عروقی

 

جایگزینی پلاسما در پلاسما فورز های درمانی

 

 

راکسیون های تزریق خون (٣)

 

علائم راکسیون

علائم  و یافته های بالینی

علت

 درمان پيشنهادي   (١)

آلرژیک  ضعیف

خارش کهیر

آنتی بادی به پروتئین پلاسما

توقف تزریق خون ، بررسی ، تجویز  آنتی هیستامین . تزریق مجدد خون  اگر بیمار بهتر  شد  اگر در مدت سی دقیقه بهتر نشد درمان های اضافی بعدی انجام خواهد شد

آلرژِیک

کهیر تنگ نفس

درد شکم

سقوط فشار خون

تهوع ، آنافیلاکسی

آنتی بادی  به پروتئین  پلاسما  و IgA

اضافه کردن اپی نفرین ، مواد بالا برنده فشار خون و کورتیکو استروئید  در صورت لزوم ، چلوگیری از راکسیون های بعدی با دادن دارو قبل از تزریق خون و تجویز خون شسته

راکسیون تب زا ضعیف یا متوسط

تب

لرز شدید 

اضطراب

تنگی نفس خفیف

آنتی بادی به آنتی ژن  لکوسیتي ( منتشر  HLA ) سیتوکين ها

اضافه کردن داروهای ضد تب  و خودداری از راکسون های بعدی یا دادن دارو قبل از تزریق خون و استفاده از فیلتر چلوگیری کننده از گلبول های سفید

ضایعه ریوی  حاد

تب ، لرز 

تنگ نفس

نارسائی تنفسی

آنتی بادی پلاسمائی 

دهنده به گلبول سفید گیرنده

درمان نارسائی تنفسی اکسیژن ، تهویه مکانیکی در صورت لزوم ، تحویز  فیلتر برای کاهش گلبولهای سفید خونی تا علت مشخص شود و تعیین نوع آنتی بادی

همولیز

حاد

اضطراب ، درد جلو قلبی  درد کمر  تنگ نفس  لرز   تب  و شوک  خونریزی ، هماچوری و هموگلبولینوري

ایست قلبی

راکسیون  همولیتکی  معمولا به علت  عد م متجانس  ABO

 

اضافه کردن درمان های زیر به درمان های قبلی ، درمان شوک . داروهای بالا برنده فشار خون ، تزریق مایع ، کورتیکو استروئید ،  تنظیم و درمان تنفس حتی با تهویه مکانیکی تجویز مایع  و فوروسماید برای افزایش جریان خون  کلیه برای جلوگیری از نارسائی کلیه بررسی برای انعقاد منتشر داخل عروقی  ( DIC) و تجویز فر آوده های پلاسمائی تا علت شناخته شو.د

درمان سوک و سپتي سمي

تب

و سقوط فشار خون

باکتری از خون آلوده

اضافه کردن درمان شوک و مایعات کشت خون بیمار و کیسه  خون

 

 

 

 

1- Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113:24

Counts, RB, Haisch, C, Simon, TL, et al. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91.

 

2-     Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American    Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy [see comments]. Anesthesiology 1996; 84:732.

 

      3- Seifried, E, Roth, WK. Optimal blood donation screening annotation. Br J Haematol 2000; 109:694.

       4- American Association of Blood Banks. Leukocyte reduction for the prevention of transfusion transmitted CMV. AABB Association Bulletin #97-2, May 1997.

 

      5- Collins, JA. Problems associated with the massive transfusion of stored blood. Surgery 1974; 75:274.

       6- Como, JJ, Dutton, RP, Scalea, TM, et al. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion 2004; 44:809.

 

     7-O'Shaughnessy, DF, Atterbury, C, Bolton Maggs, P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126:11.

 

    8-Williamson, LM. Leucocyte depletion Of the blood supply - how will patients benefit? [In Process Citation]. Br J Haematol 2000; 110:256.

     9-Schiffer, CA, Anderson, KC, Bennett, CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1519