پلاکت در بیماریهای داخلی و جراحی

 

مقدمه : پلاکت عمل مهمی در هموستاز طبیعی دارد و بدون آن بیمار خونریزی می کند برای بیماران دچار کاهش پلاکت و یا اختلال عمل پلاکت ، تزریق پلاکت می تواند در جلوگیری از خونریزی موثر  باشد.

اگر چه پلاکت در طی سالها از  قبل مصرف می شده است. ولی چگونگي  مصرف آن موجب اختلاف نظر فراوان شده است .

 

نگهداری و زنجیره انتقال پلاکت :

 تا سال 1960 میلادی(  1339 هجری شمسی ) پلاکت در دسترس پزشکان بجز در خون تازه نبود.

بیماران تحت شیمی درمانی اغلب در نتیجه خونریزی شدید ناشی از کمبود پلاکت فوت می کردند. علت اشکال در تهیه پلاکت عبارت است از:

-    تجمع پلاکتی در موقع تهیه پلاکت

-    آلودگی پلاکت در موقع جداسازی پلاکت و پلاسما از خون کامل

-    اشکال در نگهداری پلاکت بدون میکروب در حرارت اطاق بوده است

اختراع کیسه پلاستیکی با کیسه های پلاستیکی متصل به آن ،جداسازی پلاکت را بدون آلودگی امکان پذیر ساخت و بالاخره ساخت تکان دهنده های دائمی پلاکت نگهداری آنرا تا 5 روز در حرارت اطاق میسر ساخت.

کیسه های محتوی پلاکت اجازه عبور اکسیژن و خروج گاز کربنیک از جدار کیسه را میدهد و حدودا پلاکت باقیمانده یک واحد خون در ٥٠ سی سی پلاسما غوطه ور است و هر کیسه حدود ٥٥ صدم تا هشت دهم در 10 بتوان یازده عدد پلاکت دارد.

 

مقدار مصرف پلاکت :

 برای شخصی که پلاکت نیاز دارد هر کیسه پلاکت برای ده کیلو وزن بدن کافی است .

- در شخص که دچار خونریزی ناشی از کمبود پلاکت است ده   کیسه پلاکت

-   برای جلوگیری از خونریزی شخصی که پلاکت کمتر از ده هزار در میلمتر مکعب دارد  ٥ تا ٨ کیسه   و برای کودکان ٤ کیسه پلاکت کافی است.

- در جراحی و در مصدومين  بدون پلاکت ده کیسه پلاکت ضروری است.

البته انتظار بالا رفتن پلاکت با آن چه که در عمل اتفاق می افتد به علت های متفاوت یکسان نیست  ولی برای آسانی کار در یک شخص بالغ تزریق ٦ کیسه پلاکت تعداد پلاکت ها را سی هزار در میکرو لیتر بالا می برد و اگر همین تعداد کیسه پلاکت نتواند پلاکت را بیشتر از 5 هزار در میکرو لیتر بالا ببرد مقاومت به تزریق پلاکت وجود دارد. علل مهم مقاومت به تزریق پلاکت عفونت ، آلوایمونیزاسیون و بزرگی طحال می باشند.

 

پلاکت با یک دهنده :

 تهیه پلاکت با پلاتو فور PLATELETPHERESIS   رایج و در حال حاضر در تهران انجام می شود و سازمان انتقال خون برای بیمارستان هایی که دستگاه تهیه پلاکت ندارند آن را انجام می دهد.

تهیه پلاکت از دهنده مناسب برای شخص   به صورت دستی انجام می  شده است  ولی در حال حاضر روش تهیه با دستگاه است و از یک شخص معادل ٦ تا ده کیسه پلاکت می توان تهیه کرد و چون خون دهنده هدر نمی رود تا ٢ بار در هفته یک شخص می تواند پلاکت اهداء کند.  بدون آن که کم خون شود یا پلاکت وی کاهش یابد.

تهیه پلاکت از اهداء کننده  واحد  ده برابر میزان در معرض آنتی ژن های دهندگان قرار گرفتن گیرنده   پلاکت را کاهش می دهد.

 

موارد استعمال تزریق پلاکت  :

اگر چه در بالین بیمار بیشتر تزریق پلاکت در تأمین پلاکت بیماران خونی شیمی درمانی شده به کار می رود ولی پلاکت در طب بالینی موارد استعمال متعددی دارد.

 

١-   کاهش پلاکت ، شیمی درمانی ، آپلازی مغز استخوان ، میلو دیسپلازی ارثی و اکتسابی ، بیماری ایدز .

٢-  افزایش مصرف پلاکت مانند : پورپوراي ترمبوسیتوپنی ايديوپاتيک (ITP) ، انعقاد منتشر داخلی عروقی ( DIC) ترمبوتیک ترمبوستوپنیک پورپورا  ( TTP) ، بزرگی طحال ، ایدز ، عفونت منتشر ( SEPSIS )  وکاردیوپولموناری بای پاس ( در همه اين موارد بطور اورژانس و کم اثر)

٣-  اختلال عمل پلاکت : اختلالات مادرزادی ، عمل پلاکت اختلال عمل پلاکت در اعمال قلبی عروقی ، اختلال عمل پلاکت به علت داروها

به طور کلی شایع ترین و قدیمی ترین موارد مصرف پلاکت در بیمار تحت شیمی درمانی و بیمار دچار کم خونی آپلاستیک می باشد موارد استعمال جدیدتر عبارت است از عمل باز قلب و جراحی فوری در آن ها که دارو های ضد پلاکت مصرف کرده اند از طرف دیگر در TTP ممکن است تزریق پلاکت حال عمومی بیمار را بدتر کند و در آن ها که به علت تزریق هپارین دچار ترمبوسیتوپنی شده اند نیز تزریق پلاکت موجب بدتر شدن علائم می شود.

 

توصیه :  در آن ها که خونریزی ندارند و فقط تپش پورپورا در پوست دارند تزریق پلاکت ضروری نیست . در آن ها که خونریزی مخاطی دارند ( پورپورای مرطوب) تزریق پلاکت ضروری است در این موقع سطح پلاکت بیمار معمولا بین 5 هزار تا ده هزار است.

 

تب بالاتر از ٣٨ یا لزوم جراحی کوچک میزان پلاکت ، ضروری را به ٢٠ هزار در میکرو لیتر افزایش میدهد.

در آن ها که آسپرین مصرف کرده اند میزان پلاکت قبل از عمل جراحی عمومي باید حدود ٥٠ هزار در میکرو لیتر باشد.

با وجود مخارج  زیاد آزمایشگاهی و دقت زیاد در انتخاب دهندگان هنوز نمی توان تزریق خون یا پلاکت را بی خطر دانست  و خطرات مهمی دارد و بنا بر این بهترین راه جلوگیری از خطر تزریق فرآورده خونی کمتر تزریق کردن آن است

کاهش حساسیت به آنتی ژن های لکوسیتی   ALLOIMMONIZATION  آلوایمونیتی  عکس العمل ایمنی اشخاص ، با انتي  ژن منفی به آنتی ژن های خارجی می باشد.

وجود گلبول های سفید و گلبول قرمز نا خواسته در کیسه پلاکت موجب عکس العمل به تزریق پلاکت می شود. پلاکت ها از نظر آنتی ژن گلبول قرمز  در نظر گرفته می شوند اشخاص دارای  RH منفی باید گروه پلاکتی  RH منفی دریافت کنند تزریق پلاکت با صافی پلاکت ويا تحت اشعه اولترا  ویوله   Ultrviolet  قرار دادن پلاکت موجب کاهش آلوایمونیزاسیون و کاهش مقاومت به تزریق پلاکت میشود. تزریق پلاکت از یک دهنده بهتر از چند دهنده  پلاکت را بالا می برد .

 

کاهش آلودگی با باکتری:

 محیط مساعد کشت میکربی پلاسما و حرارت اطاق  خطر آلودگی پلاکت را بالا می برد ، آلودگی پلاکت قابل رویت در کیسه پلاکت نیست بنابراین عفونت پس از تزریق پلاکت  بايد مد نظرباشد و تهیه پلاکت از یک دهنده خطر آلودگی میکربی را کاهش می دهد.

 

موارد لزوم تزریق پلاکت :

  موارد لزوم تزریق پلاکت خونریزی بر اثر ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عمل پلاکتی ( ترمبو سیتوپنی ) می باشند.

تعداد تزریق پلاکت :  

در هر بیمار بر حسب شرایط وی و وزن و قد وی تعداد پلاکت تزریق شود. در اشخاص بالغ ٥ کیسه کافی به نظر میرسد  ودر یک شخص با سطح بدن ١.٧متر مربع پلاکت را ٢٢ هزار در میلی لیتر مکعب بالا می برد . در کودکان یک کیسه براي هر١٥ کیلو مناسب است

بیماری های انعقاد منتشر داخل عروقی ، عفونت خونی (سپسیس ) تب ، طحال بزرگ ، آلو ایمونیزاسیون و اتو آنتی بادی همگی در موثر بودن پلاکت تزریق شده تاثیر دارند و میزان پلاکت بیمار را پس از تزریق کاهش میدهند .

در تهیه پلاکت از یک دهنده برای یک درمان تعداد ٤.٥ضرب در ١٠ بتوان ١١ پلاکت کافی است که حدودا همان ٥ کیسه پلاکت می شود و موثرتر هم می باشد.

در تزریق خون بسیار زیاد ( یک حجم خون ) علاوه بر کاهش پلاکت بیمار پلاکت ها عمل مساعدی هم ندارند و اگر خونریزی دیده شود و پلاکت کمتر از ٦٠ هزرا در میکرولیتر باشد تزریق ٥ کیسه پلاکت توصیه میشود. تزریق ٤-٢واحد پلاسما ي تا زه نیز همراه یک حجم خون ( ٥ لیتر ) ضروری به نظر می رسد.

در تزریق خون زیاد به علت اثر رقیق شدن آنتی ژن ها به جز گروه ABO  آزمایش های دیگر ضروری برای کراس ماچ به نظر نمی رسد.

 

موارد منع مصرف پلاکت :  

مهمترین مورد منع مصرف پلاکت که موجب اختلاف نظر هم می شود آن است که به بیماری که خونریزی در اثر پلاکت ندارد و فقط پلاکت کاهش دارد تزریق پلاکت انجام شود.سه بیماری پورپورای ترمبوسیتوپنی ایدیوپاتیک و ترمبوسیتوپنی به علت هپارین و ترومبوتيک ترمبوسيتوپنيک پورپورا  با تزریق پلاکت بدتر می شوند اگر بیماری مقاوم به پلاکت تزریقی معمولی بانک خون است باید پلاکت مناسب با آنتی ژن های خودش و بدون آنتی ژن های غیر به او تزریق شود.

 

عوارض ناشی از تزریق پلاکت :  

همه عوارض تزریق خون را برای تزریق پلاکت باید در نظر گرفت وجود تعدادي  گلبول قرمز در کیسه پلاکت لزوم گروه بندی خونی را در پلاکت ایجاب می کند.  تزریق تعداد زیاد پلاکت لزوم گروه بندی پلاسمائی را نیز ايجاب  می کند و وجود گلبول سفید همراه آن ایجاد آلو ایمونیزاسیون می کند. نگه داری در حرارت اطاق احتمال عفونت ناشی از تزریق پلاکت را بیشتر از عفونت ناشی از تزریق فرآورده های دیگر فوق می کند.

وجود آلودگی های ویروسی شناخته  و ناشناخته بر عوارض تزریق پلاکت می افزايند.

افزایش حجم خون، عکس العمل های آلرژیک به تزریق پلاکت - احتمال پدید آمدن ضایعات ریوی مولد تزریق فرآورده های خونی نیز دیده میشود.

عکس العمل های همولیز و تب زا ی غیر عفونی  کمتر بروز مي کند.

در کشورهای امریکا،  کانادا و بیشتر اروپای غربی هم فرآورده های خونی را فاقد گلبول سفید تهیه می کنند که باعث عکس العمل آلوایمونیزایسون نشود.

پلاکت دارای گلبول سفید می تواند موجب بیماری ضایعه ریوی ناشی از تزریق خونی شود که علت آن وجود آنتی بادی های بر علیه گلبول سفید در خون دهنده است و در این حالت گلبول های سفید در بستر موئينه رگ های ریوی گیر می کنند و موجب سندرم حاد نارسائی تنفسی می شوند   TRANSFUSION RELATED ACUTE  LUNG INJURY ( RTALI)   این بیماری بلافاصله پس از تزریق خون بروز می کند و با ادم ریوی هیپوکسی شدید علامت مشخصه بیماری سیانوز بروز می کند و گاهی کشنده است ولی اغلب در دو یا سه روز بهبود می یابد .

در صورت بروز سندرم حاد نارسائی تنفسی  ACUTE  RESPIRATORY  DISTRESS  SYNDROME  درمانهای آن نوع بیماری هم  باید انجام شود.

بروز مجدد نادر است مگر آنکه خون همان دهنده برای همین گیرنده مصرف شود.

 

عوارض آلرژیک :  

پلاسما که پلاکت در آن غوظه ور است منشاء حساسیت هاست : آنتی ژن های پلاسمایی دهنده با  IgE گیرنده در سطح سلولهای ماست سل ( MAST SELL)  ترکیب می شود  و موجب خارش و قرمزی می گردد و اگر شدید باشد علائم خس خس ریوی و غیره ظاهر می شود . ادم مخاط و پوست موجب علائم است.  علائم حساسیتی بیشتر از عکس العمل های  تب زا بروز می کند.

پلاکت و پلاسما بیشتر از سایر فرآورده های خونی این نوع عکس العمل را ایجاد می کنند. درمان با آنتی هیستامین ، کورتکواستروئید و تغییر کسیه پلاکت جزئی ار تدابیر درمانی است. آماده کردن گیرنده با آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید و کاهش سرعت تزریق و شستشوي  پلاکت ها در موارد شدید مفید است .

آنافیلاکسی در تزریق پلاکت نادر است .

در موارد شک به تزریق پلاکت  عفونی  کشت کیسه پلاکت و کشت خون بیمار ضروری است.

افزایش حجم خون شایع ترین و ناشناخته ترین  عارضه است و با يد تزریق پلاکت متوقف و درمان نارسائی قلب شروع شود . اضافه کردن اکسیژن و مدرها مفید است . آن ها که نارسائی زمینه ا ی قلب دارند در هر دوره تزریق پلاکت (٥ واحد ) محتاج به تجویز داروهای مدر براي هر تزریق می باشند.

در آن ها که تحت درمان با داروهای وقفه دهنده ACE  ( ANGIOTENSIN CONVUERITING ENZYME)   مي باشند به علت متابولیسم ناقص  برا دی کینین سقوط ناگهانی فشار خون بروز می کند و باید از آنافیلاکسی واقعی تشخیص داده شوند. در آن ها که تزریق مکرر پلاکت دارند ممکن است تجویز داروهای دیگری به جز وقفه دهنده  ACE  ضروری باشد که این حادثه اتفاق نیفتد.

بروز عفونت سیتومگالوویروس در ان ها که دچار نقص ایمنی هستند از عوارض شناخته شده است.

 

پلاکت سالم :  

سالم سازی پلاکت وظیفه انتقال خون کشور است.

گرفتن پلاکت از اشخاص سالم با زندگی سالم  - معاینه دهنده و سئوال مستقیم راجع به بیماریهای مهم از دهندگان و دور انداختن خون های مشکوک پس از اهداء فرا خوان دهندگان مشکوک برای گرفتن خون آن ها و بررسی مجدد  برای وجود بیماری اهم موارد سالم سازی خون است .

گرفتن خون از دهندگان مناسب و تشویق به اهداء مکرر خون  که آزمایش شده و قبول شده هستند .

 آزمایش های ضروری عبارتند از   HIV ١-٢  آنتی بادی هاي  هپاتیت ،هپاتيت     B آنتی ژن ، هپاتیت C  آنتی بادی، آنزیم های کبدی ، تست سفلیس ؛  HTLV ١و٢ آنتی بادی و بررسی مجدد در دهندگان برای  HCV و  HIV و الزام  کمیته های بانک خون به گزارش همه موارد عفونت های ناشی از تزریق خون ا نجام  PCR   POLYMERASE CHAIN REACTION     برای HIV و HCV در مراکز انتقال خون  ،ا گر چه گرفتن تاریخچه به اندازه کافی در شناسایی اشخاص مشکوک به مالاریا مفید است ولی برای  بورلیا ، بابی سینا ، تریپانوزوم  آزمایش های مناسبی وجود ندارد.

مشکل انتقال پریون  ( prion)  با سئوال در مورد مصرف گوشت گاو مشکوک  قابل حل  ولی از نظر کلی  انتقال این بیماری با خون عملی نسیت .

خطر انتقال بیماری ها با تزریق پلاکت با خون بقرار زیر است

هپاتیت  B  یک در ٦٣٠٠٠ تا ٢٠٠٠٠٠

1-HTLV يک  در ٦٤١٠٠٠

هپاتیت  C يک  در   ١٦٦٧٠٠٠

HIV يک در دومیلیون

سفلیس و مالاریا  يک در یک میلیون

سایر بیماری ها اهميت آماری ندارند

 

کاهش خطر تزریق پلاکت :

 کم هزینه ترین راه جلوگیری از خطرات تزریق پلاکت  جلوگیری از تزریق خون و پلاکت تا آن جا که ممکن است  می باشد  در آن ها که پلاکت کمتر از ده هزار در میکرو لیتر دارند بر اساس دستور العمل انجمن آنکولوژی  امریکا  - تزریق پلاکت پیشنهاد شده است در آن ها که خونریزی مغزی یا خونریزی ریوی دارند میزان پلاکت حداقل باید ٤٠ هزار در میکرو لیتر باشد. آن ها که خونریزی ندارند پس از تزریق پلاکت باید پلاکتی حدود ٢٥ هزار داشته باشند در آن ها که خونریزی فعال است پلاکت ٤٠ هزار ضروریست.

جانشین تزریق پلاکت :

اگر چه تهیه گلبول قرمز مصنوعی به عمل نزدیک تر شده است ولی پلاکت مصنوعی دورتر از واقعیت است. موادی که در حال بررسی آنست عبارتند از:

- ترمبواسفر   Thrombo sphere   ( آلبومین آغشته به فیرینوژن )

- ترمبو اریتروسیت  Thrombo erythrocyte گلبول قرمز آغشته به گلیو پروتئین های جداری پلاکت که هر دو در تجربه انساني با درجاتی از موفقييت  مورد استفاده بوده است ولی در بازار موجود نیست .

 

 

1-Bishop, JF, McGrath, K, Wolf, MM, et al. Clinical factors influencing the efficacy of pooled platelet transfusions. Blood 1988; 71:383

٢-Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997; 337:1861

٣-Seftel, MD, Growe, GH, Petraszko, T, et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Blood 2004; 103:333.

٤-Rebulla, P, Finazzi, G, Marangoni, F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto. N Engl J Med 1997; 337:1870

٥-Murphy, S. What's so bad about old platelets?. Transfusion 2002; 42:809

٦-Petz, L. Platelet transfusions. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed, Petz, L, Swisher, S, Klineman, S, et Elting, LS, Martin, CG, Kurtin, DJ, et al.

٧-The Bleeding Risk Index: a clinical prediction rule to guide the prophylactic use of platelet transfusions in patients with lymphoma or solid tumors. Cancer 2002; 94:3252. al (Eds), Churchill Livingstone, New York, 1996, p. 359.  

٨-Beutler, E. Platelet transfusions: The 20,000/L trigger. Blood 1993; 81:1411