بررسي  كم خوني فقر آهن ،  وتجويز آهن براي پيشگيري 

 

 تهيه و تنظيم :

 

دکتر علي خدا بنده   : عضو هيئت علمي دانشگاه تهران

دکتر منوچهرکيها ني: استا د خون شنا سي دا نشگاه تهران

 

 بررسي فقرآهن بااستفاده از هماتوكريت وهموگلوبين درزنان حامله ونوزادان با احتمال فقرآهن توصيه مي شود .  درساير موارد واشخاص بدون علامت توصيه اي براي اين نوع بررسي وجود ندارد وبعضي نيز برعليه آن  نظرداده اند.  

مادران بايد تشويق به  شيردادن  به نوزادان خود شوند واز غذاهاي با آهن بيشتر براي نوزادان خود استفاده كنند و خود نيز غذاهاي باآهن بيشتر مصرف نمایند. درحال حاضر درايران يا كشورهاي ديگر مداركي علمي براي استفاده عادي از آهن درنوزادان سالم يا مادران حامله موجود نيست .  

 

ميزان شيوع و اپيدميولوژي : ٣٠ در صد  مردم جهان يا 5/4 بيليون نفر كم خون هستند كه حداقل نيمي از اينان دچار فقر آهن مي باشند كه حداقل يك بيليون نفر آنها به علت ابتلا به كرم قلاب دار، كم خون هستند .

 

ميزان شيوع فقرآهن درايران شناخته شده نيست. بررسي هاي انجام شده فاقد مدارك علمي كافي مي باشند ولي آمارهاي جهاني از شيوع بيشتر فقرآهن دركشورهاي درحال توسعه خبر مي دهد .

مدرك كمبود آهن كاهش هماتوكريت وهموگلوبين كمترازطبيعي است . ولي دلائل زيادي وجود دارد كه هموگلوبين  بيشتراز ده گرم در دسي ليتر  ، 100 گرم درليتر مشكلي ايجاد نمي كند. ولي هموگلوبين پائين تر از ده گرم مي تواند همراه با نارسائي خفيف قلبي ريوي ، كاهش قوه كار ، كاهش تحمل فعاليت وتمرينات ورزشي باشد . (3 )

كم خوني فقر آهن درنوزادان  وكودكان همراه با اختلالات رفتاري وكاهش وزن مي باشد ولي مشخص نيست كه چقدر از اين اشكال مربوط به فقر آهن وچقدر مربوط به ساير مشكلات همراه با فقر آهن ( تغذيه نامطلوب ، اشكال درسلامت اجتماعي و اقتصادي ) مي باشد . (4 )

كمبود هموگلوبين موجب كاهش وزن نوزاد ، زايمان زودرس ومرگ ومير قبل از تولد است .

 

تشخيص  :

 

سازمان بهداشت جهاني اقلام زير را براي تشخيص كم خوني انتشار داده است .

 

مردان : هموگلوبين كمتراز 13 گرم دردسي ليتر

بانويی كه قاعده مي شود: كمتراز 12 گرم دردسي ليتر

بانوی حامله: كمتراز 11 گرم دردسي ليتر درسه ماهه اول وسوم كمتراز 5/10 گرم درسه ماهه دوم

كودك 6 ماهه تا 9/4 ساله: كمتراز 11 گرم

كودك 5 ساله تا 9/11 ساله: كمتراز 5/11 گرم

 خون رگ قابل اعتماد تراز خون مويرگ های نوك انگشت مي باشد .

اگر چه كمبود هموگلوبين اغلب  نشان دهنده كم خوني فقر آهن است ولي تعدادي از كم خوني ها به علت فقرآهن نيست .

 است كه بهترين حساسيت FERRITIN بهترين آزمايش براي تشخيص فقرآهن اندازه گيري مقدارفريتين 

  را براي تشخيص فقرآهن دارد .( 7 ) SENSITIVITY  SPECIFICITY

 

تشخيص فقرآهن برپايه اندازه گيري فريتين است كه اگربه مقدار كمتراز 12 ميكروگرم درليتر برسد نشانهْ از بين رفتن كامل آهن ذخيره بدن است . اندازه گيري آهن سرم براي تشخيص توصيه نمي شود . فريتين كمتراز 12ميكروگرم دربيماري كه كمبود اسكوربيك اسيد يا هيپوتيروئيدي ندارد نشان دهنده  كمبود آهن است. اگرچه فريتين بالاتر از 12 ميكروگرم دربيماراني كه دچار بيماري هاي ديگري نظير عفونت والتهاب وكانسر مي باشند نمي تواند كمبود آهن را رد كند دراين موارد استثنائي درمان باآهن به مدت يك ماه براي تشخيص وجواب به درمان با سه قرص آهن روزانه توصيه مي شود .

 

ارزش تشخيص فوري فقر آهن :

 

دراشخاص فاقدعلامت  ارزش تشخيص فوري فقرآهن معلوم نيست. يك بررسي درانگلستان نشان داده است كه درمان كم خوني با هموگلوبين كمتراز 5/10 گرم وضع مبتلا يان  را ازنظر روان ، قوه كار ، سلامتي مزاج با وجود بيشتركردن هموگلوبين بهتر نكرده است .

ولي تشخيص فقرآهن ممكن است ازنظر تشخيص زودرس سرطانهاي گوارشي دراشخاص مسن مفيد باشد .ولي تشخيص كم خوني بهتراز تشخيص خون درمدفوع براي اين نوع بيماريها نيست .

تاكنون هيچ بررسي قابل ملاحظه اي نتوانسته است نشان دهد كه بهبود كم خوني فقرآهن وضع كلي نوباوگان وكودكان را تغيير مي دهد اگرچه درهند كه كم خوني فقرآهن نوباوگان شايع است بهتركردن هموگلوبين رشد را بهتر مي كند ولي درميزان عفونت ، بهتر شدن هوش و غيره تاْثيري نداشته است . (5)

درزنان حامله كمبود آهن موجب كاهش وزن نوزاد ، افزايش مرگ ومير دررحم و زايمان زودرس مي شود. ولي فقرغذا ئي مادر، سيگار وساير مسموميت هاي همراه بررسي نشده است . (6)

مقدار ضروري آهن براي آقايان 10 تا 12 ميلي گرم وبراي بانوان 10 تا 15 ميلي گرم روزانه درغذا است .

مقدار ضروري فوليك اسيد 150 تا200 ميكروگرم روزانه براي آقايان وبانوان درغذا مي باشد .

مصرف زياد آهن يكباره مخصوصاً دركودكان موجب مسموميت حاد ودرعموم درزمان طولاني موجب هموكروماتوز ثانويه مخصوصاً درآنها كه هموليز هم دارند مي شود .

 

عوارض درمان :

 

عوارض درمان با آهن که موجب ناراحتي بانوان مي باشد . بيشتر تهوع ، يبوست درآغاز درمان است وباميزان داروي تجويز شده ارتباط دارد . درنوباوگان مصرف زياد آهن موجب مسموميت است ونبايد درمنزل آهن دردسترس كودكان قرار گيرد .

 

مسموميت با آهن :

 

آهن موجب ضايعه ميتوكندري مي شود ودرنتيجه به كليه  ، كبد، ريه وميوكارد صدمه ميزند . نشانه های تهوع ، اسهال ، تب ، هيپرگليسمي ، لكوسيتوز ، خواب آلودگي ، كاهش فشارخون ،اسيدوز متابوليك ،تشنج  ، طولاني شدن زمان PT ، افزايش آنزيمهاي کبدي ،يرقان  ،اغما و افزايش آمونياك مي باشد. بررسي با پرتونگاري مي تواند قرصهاي   آهن را درمعده نشان دهد . افزايش آهن سرم به بيش تراز TIBC نشانه مسموميت شديد است.حتي ده قرص آهن مي تواند موجب مسموميت شديد كودك شود .

 

پيشگيري اوليه با آهن :

 

اضافه كردن آهن به غذاهاي كودكان مخصوصاً شير وغذاهاي نشاسته اي موجب بهتر شدن ميزان آهن مي شود.

شير مادر درمقايسه با شيرگاو به اندازه كافي آهن دارد . اضافه كردن آهن به غذاي اطفال موجب جلوگيري از عفونت نمی شود.

    نوزادان با كمبود آهن اشاره شده است.(٨و٩و١٠)PSYCOMOTORدربعضي نوشته ها به كاهش رشد روان حركتي

اضافه كردن آهن به غذاي مادران بدون كم خوني تغييري دروضع حاملگي نمي دهد ولي درآنها كه کمخوني فقرآهن دارند مفيد است . 

 

پيشنهادات وتوصيه ها :

 

دولت كانادا توصيه مي كند كه دراولين مراجعه با نوي حامله ميزان هموگلوبين اندازه گيري شده  ودوباره قبل از زايمان در سومين سه ماهه مقدار آن بررسي شود . (12 )

انجمن كودكان امريكا توصيه مي كند كه همه نوزادان قبل از٩ ماهگي باید  يكباربراي كم خوني  بررسي شوند.(13 )

بررسي عادي ديگر اطفال، بالغين و دوشيزگان توصيه نمي شود مگر آنكه خون قاعدگي زياد باشد يا كاهش وزن،

فقرغذائي ويا آنكه فعاليت ورزشي شديد وجود داشته باشد .

انجمن پزشكان امريكا توصيه مي كند كه همه بانوان درسنين قاعدگي در ١٥سالگي بررسي هموگلوبين شوند .

تجويز غذاهاي داراي آهن بيشتر به مادران ونوزادان و اطفال كمتراز ٦ سال توصيه مي شود .

تجويز آهن به همه زنهاي حامله توصيه نشده است ولي به آنها كه غذاي كافي بدست نمي آورند يا كم خون هستند توصيه مي شود .

 

بحث :

 

كمبودآهن دركودكان، نوجوانان ومردم اثرات ناچيزي درسلامت دارد . ولي درآنجا كه فقرزياد است ممكن است تجويز آن به بهبود تغذيه  كمك كند .زن حامله بايد براي كم خوني بررسي شود واگر هموگلوبين كمتراز ١٠گرم است بررسي ودرمان شود .

بررسي ويافت كم خوني درنوزاد مفيد است يكبار بررسي قبل از٩ماهگي ويكبار بررسي دردوشيزگان ١٥ ساله مفيد است .

 

 توصيه هاي بهداشتي درماني درايران :

 

درجه بندي توصيه هاي درماني :

 

A : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه يك علمي

B : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه دو علمي

C :توصيه درماني داراي بررسي هاي علمي بدون گروه کنترل 

 : توصيه درماني بدون بررسي هاي علمي D

 

B      ـ توصيه مي شود كه بانوي حامله در اولين معاينه براي حاملگي از نظر كم خوني بررسي شود .

D اندازه گيري فريتين تشخيص را دقيق مي كند . 

B- نوزاد درمعرض كم خوني در٦ تا ١٢ ماهگي بايد بررسي براي كم خوني بشود .

نوزاد درمعرض كم خوني نوزادي است كه درفقر بسر مي برد .وزن درموقع تولد ازمقدار طبيعي كمتراست و يا تحت تغذيه با شير مادر نيست .

B اندازه گيري فريتين به تشخيص صحيح كمك مي كند .

  C دليلي براي بررسي مكرر كم خوني وجود ندارد .

پيشگيري  با قرص آهن دربانوان حامله با تجويز يك قرص 100 ميلي گرمي سولفات آهن روزانه  و يک قرص  فوليك اسيد توصيه مي شود . D 

مي توان در آنها كه عدم تحمل دارند قرص را به چهار قسمت تقسيم كرد و براي جلوگيري از عوارض چهار بار درطي روز مصرف كرد . ( 11‌ )  D

- غذاهاي داراي آهن مانند حبوبات وغلات فقط درمجاورت پروتئين حيواني آهن قابل استفاده دارند وجذب مقدار آهن در آن ها قابل پيش بيني نيست . تشويق به مصرف اين نوع غذاها به همراه  پروتئين حيواني ( تخم مرغ ، ماهي، گوشت و شير) مي تواند به جلوگيري از بروز فقر آهن كمك  كند.  D

براي بانوان دردوران قاعدگي مصرف روزانه سه قرص آهن درطي دوره هاي قاعدگي از فقر آهن جلوگيري می کند.  D

 

تجويز آهن براي بانواني كه قاعده نمي شوند و آقايان ضرورت ندارد وفقط باید  براساس تشخيص قطعي و درمان علت بروز به مدت كوتاه مصرف شود .C

بررسي براي كم خوني ساير افراد نيز توصيه نمي شود . به علت ضرر درمان بي رويه با آهن دركساني كه در  سه گروه فوق قرار ندارند بررسي فقرآهن توصيه نمي شودC

 وغذاهاي آهن دار نظير غلات وحبوبات يا غذاهاي B مادران بايد به شير دادن نوزادان خود تشويق شوند 

C مخصوص نوباوگان با آهن زيادتر به كودك خود دهند

كم خوني دربانوان باردار به علت كمبود آهن و اسيد فوليك مي باشد . 1000 ميلي گرم آهن براي يك دوره حاملگي مورد نياز است .

300 ميلي گرم سولفات آهن روزانه به زنان حامله دچار کمخوني براي جايگزين كردن  آهن مورد نياز تجويز مي شود .

 

اسيد فوليك به مقدار يك ميلي گرم روزانه درطي حاملگي تجويز مي شود . ترسي از مخفي شدن كمبـود B12 وجود ندارد  زيرا آنها كه كمبود   B12  دارند  مسن تر هستند .

 بانواني كه داراي تالاسمي مينور هستند كم خوني شديدتري درطي حاملگي دارند اين به علت افزايش بيشترحجم پلاسماست واثري دربه پايان رساندن مطلوب حاملگي ندارد .

10 تا20 درصد بانوان تحمل به آهن خوراكي مناسب ندارند .دراين موارد آهن تزريقي مطلوب نيست وبه ندرت بايد استفاده شود ومي توان ميزان مقدار تجويز شده روزانه را به مقدار كمتر و دفعات بيشتر تجويز كرد . آهن هاي داروئي ديگر مزيتي بر سولفات آهن ندارند و موْثرتر وتحمل پذيرتر نيستند .

آهن بايد جدا از غذا مصرف شود .بصورت قرص 100 ميلي گرمي كه 60 ميلي گرم آهن دارد سه يا چهار باردر روز مصرف مي شود . دراطفال 3 ميلي گرم براي هر كيلو بصورت قطره يا شربت تجويز مي شود . درصورتي كه هموگلوبين 2 گرم در100 سي سي پس از سه هفته اضافه شد درمان مطلوب بوده است .

 

  

REFERENCE  :

 

      1.    COOK JD . Clinical evaluation of iron deficiency . Semin Hematol 1982;19:6-18 .

 

      2.    Vazquez- Seoane P, Windom R,Pearson HA . Disappearance of iron deficiency  anemia in a high risk infant population given supplemental . N Engl J Med 1985; 313:1239-1240 .

 

     3.    Viteri FE, Torun B . Anaemia and physical work capacity . Clin Haematol 1974; 3:609-626 .

 

     4.    Lozoff B , Brittenham GM , Wolf AW , et al . Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance .

      Pediatrics 1987 ; 79:981-995 .

 

     5. Lozoff B , Jimenez E , Wolf AW . Long term developmental outcome

     of infants with iron deficiency . N Engl J Med 1991; 325 : 687-694 .                                           

 

      6.    Kuizon MD , Cheong RL , Ancheta LP , et al . Effect of anaemia and other maternal characteristics on brithweight . Hum Nutr Clin Nutr 1985;419-426 .

 

            7.  Rybo E . Diagnosis of iron deficiency . Scand J Haematol 1985; 43 (suppI) : 5-39 .

 

 

8. Matter M , Stittfal T,Graves J,at al. The effect of iron and folate therapy on maximal          exercise performace in female marathon runners with iron and folate deficiency .Clin Sci 1987;72:415-422.

 

 

    9.Elwood PC , Hughes D . Clinical trial of iron therapy on psychomotor function in anaemic             women . BMJ 1970;3:254-255.

 

            10. Aukett MA , Parks YA ,Scott PH , et al . Treatment with iron

increases weight gain and psychomotor development . Arch Dis Child

1986; 61:849-857 .

 

          11.  U.S. Preventive Services  Task  Force . Routine iron supplemenation during pregnancy            . JAMA 1993; 270: 2846-2854.

 

12 . Canadian Task Force on the Periodic Health Examination .

Canadian guide to clinical preventive health care . Ottawa : Canada

Communication Group , 1994: 244-255.

 

13 . American Academy of Pediatrics , Committee on Practice and Ambulatory Medicine . Recommendations for preventive pediatric

health care . Pediatrics 1995;96:373-374 .